Pr

1
Prévention des maladies liées à lalcool en
Médecine Générale

• Dr G. GARDON
• Melle C. DUPRE
• 2009/2010

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Définitions

• Alcool éthylique
• Alcool de composition CH3-CH2-OH
• Cest léthanol

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Définitions

• Sujets abstinents ils ne consomment pas du tout
  dalcool.
• Sujets tempérants leur consommation est
  modérée, intermittente ou régulière, nentraînant
  pas de problème dans la relation avec lalcool et
  avec les autres.
• Consommateur à risque buveur excessif, exposé à
  un risque soit en raison de sa propre
  vulnérabilité, soit de limportance de la
  quantité déthanol consommée.

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Alcoolique

• Consommateur habituel de produit contenant de
  léthanol qui subit une altération notable de sa
  capacité à maîtriser sa consommation et/ou qui a
  une ou plusieurs complications physiques de
  lalcoolisme.

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Définitions

• Sevrage arrêt de la prise de toxique chez un
  sujet dépendant.
• Tolérance nécessité daugmenter les doses dun
  produit pour obtenir les effets désirés, cest un
  état adaptatif.
• Seuil toxique il ny en a pas.

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Alcoolo-Dépendance

• Cest la sujétion à la prise de boissons
  alcooliques ou alcoolisées, dont la suppression
  entraîne un malaise psychique et/ou des troubles
  physiques.

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Dépendance physique

• Cest un état adaptatif, caractérisé par
  lapparition dun syndrome de sevrage à la
  suppression de ladministration dalcool.

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Dépendance psychologique

• Cest le désir intense de renouveler la prise
  déthanol sans quapparaisse le syndrome de
  sevrage en cas de cessation de la prise.

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Séméiologie clinique

• Symptômes sensibilité inconnue, spécificité
  faible
• - troubles du sommeil cauchemars
• - troubles de lhumeur irritabilité
• - troubles des fonctions psychiques supérieures
  difficulté de concentration, anomalie de la
  mémoire immédiate
• - troubles digestifs soif (ADH), anorexie,
  pituite matinale
• - céphalées

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Signes cliniques faible spécificité, faible
sensibilité

• Cutanéo muqueux
• Visage bouffi, blafard, congestionné.
• Télangiectasies sur les pommettes, les ailes du
  nez, les oreilles.
• Acné rosacée est fréquente.
• Présence de brûlures, écorchures et cicatrices
  anciennes.
• Les conjonctives sont hyperhémiées.

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Clinique bucco-dentaire

• Langue saburrale ou rouge vif et dépapillée
• Gencives sanguinolentes et oedématiées
• Mauvais état dentaire.

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Autres signes cliniques

• - Signes aponévrotiques maladie de Dupuytren,
  souvent bilatérale
• - Signes neurologiques tremblements des
  extrémités, du visage, démarche maladroite avec
  élargissement du polygone de sustentation
• - Signes endocriniens gynécomastie sensible et
  bilatérale, hypertrophie parotidienne.

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Séméiologie biologique

• GGT
• ASAT/ALAT
• TRIGLYCERIDES
• URICEMIE
• La recherche

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La C.D.T.

• Carbohydrate Deficient Transferrin (ou
  transferrine déficiente en acide sialique) est un
  nouvel indicateur de limprégnation alcoolique.
• Sujet normal, taux de CDT 2 (la majeure partie
  de la transferrine étant tétrasialylée.
• Sujet alcoolique chronique forte augmentation
  du taux de la CDT. Devient détectable dès que la
  consommation dalcool atteint 50 à 80 g / jour
  pendant au moins 8 jours.

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Les Complications Somatiques

• Les Manifestations Digestives
• - Foie stéatose isolée
• hépatite alcoolique (aiguë ou
  latente)
• cirrhose éthylique
• - Pancréas pancréatite chronique calcifiante
• pancréatite aiguë ?
• - Tube digestif œsophage (oesophagite, HO)
• estomac gastrite
  aiguë, ulcère
• intestin rôle des
  carences et de la malabsorption

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Les Complications neuropsychiatriques

• Action directe de lalcool
• Ivresse et coma alcoolique
• Syndrome de sevrage
• Association médicamenteuse
• Syndrome carentiel (Vitamines B A)
• Polynévrite des membres inférieurs
• Névrite optique rétro bulbaire
• Syndrome de Korsakoff
• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke

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Autres complications neuropsychiatriques

• Syndrome Mixte
• Atrophie cérébelleuse, Marchiafava-Bignami,
  myélinose centrale du pont
• Complications métaboliques
• Encéphalopathie porto cave
• Coma hépatique terminal
• A part
• Épilepsie, Hématome sous dural chronique.

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Autres complications

• - Cancer des V.A.D.S.
• - Alcool et sexualité
• - Alcool et cœur HTA
• Myocardiopathies
• - Alcool et nutrition apport calorique global
• déficits en
  nutriments
• - Embryofoetopathies alcooliques prématurité et
  hypotrophie
• 
  dysmorphie crânio-faciale, microcéphalie
  et rétrognathisme

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Les axes de la prévention

• Prévention Primaire
• - Informer langage conforme aux données
  scientifiques mais adapté à ses interlocuteurs.
  Information constante face aux incitations
  publicitaires
• - Enseigner alcoologie au programme des
  facultés depuis 1976. FMC axe essentiel.

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Prévention primaire

• - Étudier
• lINSERM, les sociétés savantes, les services
  dalcoologie, mènent des études sur 2 points
  principaux le métabolisme de lalcool et ses
  effets sur lorganisme la psychologie de
  lalcoolisme.

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Prévention primaire

• - Légiférer politique nationale
• contrôle de la publicité
• alcoolisme est une maladie à traitement
  obligatoire (loi de 1954)
• limitation dans lentreprise livresse est une
  inaptitude au travail
• loi sur la protection des mineurs
• alcool au volant seuil légal (0.50)

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Prévention Secondaire

• Dépistage biologique systématique hôpitaux,
  bilan de santé des CPAM.
• Médecine du travail
• C.M.P. (intérêt de la grille de Le Gô)
• Médecine Générale

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Prévention tertiaire

• Mouvements néphalistes
• Médecins traitants et du travail
• Services de post cure
• Secteurs psychiatriques
• CHAA

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Dépistage dun problème dalcool

• 4 Questions Clés
• 1/ Avez-vous déjà ressenti le besoin de DIMINUER
  votre consommation de boissons alcoolisées?
• 2/ Votre ENTOURAGE vous a-t-il déjà fait des
  remarques au sujet de votre consommation?
• 3/ Avez-vous déjà eu limpression que vous
  buviez TROP?
• 4/ Avez-vous déjà eu besoin dALCOOL dès le
  matin pour vous sentir en forme?

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Dossier n1

• Mr B., 57 ans, alcoolique chronique invétéré bien
  connu du S.A.U. de St Roch est admis ce soir pour
  syndrome confusionnel. Il a été retrouvé dans la
  rue, débraillé, une bouteille pleine de rosé dans
  une main, une vide dans lautre, hurlant des
  propos incohérents, il avait une démarche
  zigzagante et instable au point de tomber tous
  les 2 ou 3 pas.

26
Question n1

• Quelles sont les principales causes à évoquer
  devant une confusion chez un alcoolique chronique?

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Grille de correction Question n1 / 26 points

• Ivresse aiguë (oubli 0/2)
• Hypoglycémie (oubli 0/2)
• Delirium tremens (oubli 0/2)
• Iatrogène (2)
• Hématome sous dural (oubli 0/2)
• Hémorragie méningée (2)
• Épilepsie crise temporale partielle complexe
  (2)
• Épilepsie confusion post-critique (2)

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• Déséquilibre hydro électrolytique (hypo natrémie
  avec hyper hydratation intracellulaire) (2)
• Méningite (2)
• Encéphalopathie hépatique (2)
• Encéphalopathie de Gayet Wernicke (2)
• Encéphalopathie de Marchiafava Bignani (1)
• Porphyrie aiguë intermittente (0.5)
• Pancréatite aiguë (0.5)

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Dossier n1 suite -

• Lexamen confirme létat confusionnel, retrouve
  une paralysie bilatérale du nerf moteur oculaire
  externe avec un nystagmus dorigine centrale, un
  syndrome cérébelleux statique et cinétique, et
  une hypertonie des 4 membres augmentant lorsquon
  essaie de la vaincre et cédant au repos. Il
  existe une disparition bilatérale des réflexes
  achilléens, et une maigreur frappante. Pas de
  signe dinsuffisance hépato cellulaire. Biologie
  demandée en urgence est normale. Alcoolémie
  1.10g/l. Scanner cérébral sans injection est
  normal.

30
Question n2

• Quelle est votre principale hypothèse
  diagnostique?

31
Grille de correction Question n2 / 10 points

• Encéphalopathie de Gayet Wernicke

32
Question n 3

• Il existe des examens biologiques pouvant
  apporter des arguments en faveur de ce
  diagnostic.
• Lesquels?
• Que peut-on en attendre? (Valeur élevée, basse,
  normale)

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Grille de correction Question n3 / 15 points

• - Pyruvicémie (3) Élevée (2)
• - Activité transcétolasique des hématies (3)-
  Abaissée (2)
• - Dosage plasmatique de la vitamine B1 (3)-
  Abaissé (2)

34
Question n4

• Quel traitement durgence mettez-vous en route?

35
Grille de correction Question n4 / 14 points

• Vitamine B1 (2) (oubli 0)
• Injection intra musculaire de 0.5 à 1 g/ jour (2)
• Poly vitaminothérapie B, surtout B6 et PP (2)
• Réhydratation (2) (oubli 0), parentérale (2)
• 4 à 6 litres/24 heures (2)
• G5 avec 3 g/l de Na Cl et 1 g/l de K Cl (2)
• Si glucosé sans B1 0 au dossier
• Surveillance, oubli 0

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Dossier n1 suite -

• Votre patient évolue favorablement sous ce
  traitement. Avec, à 48 heures, une disparition du
  syndrome confuso-onirique, une régression du
  syndrome cérébelleux et des signes oculomoteurs.
  Persiste une D.T.S. Au bout dune semaine, seule
  persiste labolition des achilléens. Mais lorsque
  vous entrez dans la chambre, Mr B. Vous prend
  pour un ancien collègue de travail et vous
  explique le programme de la journée. Vous sortez
  et quelques minutes plus tard vous y retournez,
  la même scène se produit.

37
Question n5

• Quel est votre diagnostic?

38
Grille de correction Question n5 / 15 points

• Syndrome de Korsakoff

39
Question n6

• A quelle lésion anatomique correspond cette
  pathologie?

40
Grille de correction Question n6 / 10 points

• Lésion bilatérale (5) du circuit de Papez (5).
• Également accepté hippocampomamillothalamique.

41
Question n7

• Quelle mesure médico-légale allez-vous demander
  pour Mr B?

42
Grille de correction Question n7 / 10 points

• Tutelle

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Dossier n2

• Madame R. âgée de 38 ans, consulte pour des
  tremblements matinaux. Lexamen clinique retrouve
  une hépatomégalie modérée, indolore, sa pression
  artérielle est à 160 mm Hg de systolique (fait
  nouveau). Mme R. déclare une asthénie, des
  troubles de la concentration et du sommeil.
  Interrogée sur la question de lalcool, elle
  déclare ne boire  quun petit verre de vin le
  soir . Elle affirme avoir  toujours bu et que
  le vin est moins toxique que le café .

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Question n1

• Vous soupçonnez une consommation abusive
  dalcool. Pouvez-vous vous aider de
  questionnaires pré-établis?
• Citez en un.
• Quelle sera leur validité?

45
Grille de correction Question n1 / 5 points

• - DETA, Grille de Le Go.
• - Rapide et exploitable, leur sensibilité est
  équivalente à celle dun bilan biologique
  standard systématique.

46
Question n2

• Vous décidez, pour objectiver la consommation
  dalcool de prescrire un bilan biologique quels
  examens demander?
• Quen attendez-vous en terme de spécificité,
  sensibilité, variation?

47
Grille de correction Question N2 / 10 points

• - GGT sensible, assez spécifique, hausse
  rapide, mesure surtout la quantité consommée (3)
• - VGM assez sensible, spécifique en dehors des
  anémies, tardif. Cest le marqueur de
  lénolisation chronique (3)
• - CDT sensible, très spécifique sauf
  grossesse, anomalie génétique, pathologie
  hépatique sévère (4)

48
Suite Q.2

• Alcoolémie ce nest pas un marqueur de la
  consommation chronique
• Transaminases peu sensible, peu spécifique
• Triglycérides peu sensible, peu spécifique,
  augmentent en cas dalcoolisation aiguë
• Uricémie peu sensible, peu spécifique

49
Dossier n2 suite -

• Mme R. revient vous voir, sa pression artérielle
  est à 165/85 de mm HG, son bilan biologique
  révèle lexistence dun taux de GGT à 130 (Nlt
  25), un VGM à 103 µ3.
• Mme R. est interrogée plus précisément quant à sa
  consommation dalcool et répète dun ton ferme
   navoir jamais bu plus dun demi verre de vin
  le soir avec son fromage .

50
Question n3

• Comment sappelle le refus dadmettre une
  consommation excessive dalcool?

51
Grille de correction Question n3 / 10 points

• Le déni.

52
Question n4

• Quel bilan proposer pour son hypertension?

53
Grille de correction Question n4 / 5 points

• Aucun. Il faut au préalable, réaliser un sevrage
  en alcool.

54
Dossier n2 - suite

• Mme R. et vous, décidez de clarifier sa
  consommation dalcool et son éventuelle
  dépendance par la méthode du  contrat .

55
Question n5

• Décrire cette méthode et établir un schéma de
  prise en charge au long court de la dépendance à
  lalcool.

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Grille de correction Question n5 / 20 points

• Demander à Mme R. une abstinence totale en alcool
  et en substances psycho actives pendant une brève
  période (3 à 7 jours), puis reconsulter.
• 1/ première consultation alcoolisation
  hypothèse ? Contrat expérience
• 2/ deuxième consultation vérifier le contrat

57
Deux possibilités

• 2a/ échec de labstinence, dépendance probable ?
  proposition de sevrage (ambulatoire, hospitalier)
• 3a/ consultations suivantes suivi rapproché
  vers un objectif labstinence
• 2b/ abstinence possible, buveur excessif, à
  risque, non dépendant.
• 3b/ consommation contrôlée, si maîtrise du
  contrôle ? suivi sur le long terme. Si maîtrise
  impossible ? retour vers 2a/

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Dossier n2 - suite

• Mme R. na pas pu tenir sa part du contrat, vous
  décidez ensemble dun sevrage ambulatoire.

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Question n6

• Quels sont les signes du manque en alcool?

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Grille de correction Question n6 / 10 points

• Anxiété, agitation, irritabilité, insomnies,
  cauchemars.
• Sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension
  ou hypotension artérielle, crampes.
• Anorexie, nausées, vomissements.

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Question n7

• Quelle est la principale complication du sevrage
  en alcool?
• Donnez-en les signes cliniques et le traitement.

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Grille de correction Question n7 / 25 points

• A/ Delirium tremens (5) (oubli 0)
• B/ Confusion mentale avec vécu de persécution,
  onirisme, zoopsie et fausses reconnaissances.
• Sudation, tachycardie, polypnée, tension
  fluctuante.
• Hyperthermie, signes de déshydratation (oubli
  0), langue sèche, pli cutané, soif.
• Tremblement fin et distal, hypertonie
  oppositionnelle franche, ROT exacerbés (10).

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Correction Question n7 - suite

• C/ Hospitalisation en soins intensifs, isolement,
  surveillance.
• Diazépam IV (10 mg/heure), Flunitrazépam (150
  mg/j), Midazolam IV (Hypnovel)utilisé mais non
  validé.
• Haldol si syndrome hallucinatoire persistant.
• Rééquilibrage hydro électrolytique,
  vitaminothérapie B1 B6 B12. 500 mg/jour de
  Thiamine si apport glucosé (oubli 0). K et
  Mg si besoin, Clonidine si HTA sévère. (10)

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Question n8

• Quel traitement allez-vous proposer à Mme R.?

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Grille de correction Question n8 / 15 points

• BZD à demi vie longue ou Oxazépam si insuffisance
  hépatocellulaire.
• Diazépam 10 4 / jour pendant 3 jours, puis
  diminution et stop en 7 jours.
• Somnifère.
• Thiamine.
• Acamprozate 6/jour pendant un an ou Naltrexone
  1/jour pendant 3 mois après le sevrage.
• Soutien psychologique, groupe néphaliste à
  proposer demblée.