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1
Ressource sur les soins actifs de lAVC aigu 
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins delAVC aigu
Presentation Name
Date
2007
2
Objectif

• Passer en revue les Recommandations canadiennes
  pour les pratiques optimales de soins de lAVC de
  2006 relatives aux soins actifs de lAVC aigu
• Soins en unité de lAVC
• Imagerie du cerveau
• Glycémie
• Traitement thrombolytique
• Imagerie carotidienne
• Évaluation de la dysphagie
• Traitement à laspirine en phase aiguë
• Gestion de lhémorragie sous-arachnoïdienneet
  intracérébrale

3
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC de 2006

• Prise de conscience et faculté de réponse du
  public
• Éducation des patients et des soignants
• Prévention de lAVC
• Gestion de lAVC en phase aiguë
• Réadaptation après un AVC et réintégration dans
  la communauté
• Suivi et réintégration dans la communauté
  post-AVC

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Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC ischémique aigu

• Soins en unité de lAVC
• Imagerie du cerveau
• Glycémie
• Traitement thrombolytique
• Imagerie carotidienne
• Évaluation de la dysphagie
• Traitement à laspirine en phase aiguë
• Gestion de lhémorragie sous-arachnoïdienne et
  intracérébrale

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Soins actifs des patients ayant subi un AVC
ischémique aigu
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Objectifs

• Passer en revue les buts des soins actifs de
  lAVC ischémique aigu
• Passer en revue les facteurs ayant contribué au
  dommage ischémique 
• Tension artérielle
• Glycémie
• Température du corps
• Saturation en oxygène (SaO2)
• Passer en revue les Recommandations pour les
  pratiques optimales relatives à lévaluation 
• Imagerie du cerveau
• Imagerie carotidienne
• Évaluation de la dysphagie

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Objectifs

• Passer en revue les Recommandations pour les
  pratiques optimales relatives aux interventions 
• Traitement à laspirine en phase aiguë
• Traitement thrombolytique
• Soins en unité de lAVC
• Passer en revue les recommandations pour les
  pratiques optimales relatives à la gestion de
  lhémorragie sous-arachnoïdienne et
  intracérébrale
• Passer en revue les complications aiguës de
  lAVC 
• Pression intracrânienne accrue
• dème cérébral
• Transformation hémorragique
• Convulsions
• Évaluation et traitement de la douleur à lépaule

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Buts des soins actifs de lAVC ischémique aigu

• Réduire ou minimiser le dommage ischémique
• Réduire ldème cérébral
• Prévenir les complications secondaires
• Déterminer létiologie de lAVC
• Prévenir la récidive dAVC
• Faciliter laccès à la réadaptation et la
  réintégration dans la communauté

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Facteurs ayant contribuéau dommage ischémique

• Tension artérielle
• Glycémie
• Température du corps
• Saturation en oxygène (SaO2)

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Facteurs ayant contribué au dommage ischémique
Noyau ischémique
Tissu cérébral normal
Tissu cérébral nécrosé
Nécrose
Tissu cérébral infarci
Pénombre ischémique
www.heartandstroke.ca/profed
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Facteurs contribuant au dommage ischémique 
Tension artérielle

• Fréquemment observée chez les patients ayant subi
  un AVC
• Labile et pouvant se stabiliser spontanément
• Peut agir à titre de mécanisme compensatoire pour
  maintenir la perfusion cérébrale

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Facteurs contribuant au dommage ischémique 
Tension artérielle

• Réduction de la tension artérielle
• Lignes directrices vagues, agir avec prudence
• Mesurer avec précision, surveiller
  continuellement
• Les lignes directrices de lAHA/ASA
  recommandent 
• Dinstaurer le traitement si la tension
  systolique est gt 220 mm Hg ou la tension
  diastolique gt 120 mm Hg
• Candidats au tPA  Instaurer le traitement si la
  tension systolique est gt 185 mm Hg ou la tension
  diastolique gt 110 mm Hg

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Facteurs contribuant au dommage ischémique 
Tension artérielle

• Les lignes directrices de lAHA/ASA
  recommandent 
• Abaisser la tension artérielle de 15-25  dans
  les 24 heures
• Le choix des médicaments se fait au cas par cas,
  en tenant compte de la possibilité dabaisser ou
  daugmenter la tension artérielle rapidement

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Facteurs contribuant au dommage ischémique 
Tension artérielle

• Le choix du moment pour recommencer
  ladministration de médicaments pour la tension
  artérielle et la sélection dépendent de létat
  neurologique, du mécanisme de lAVC, de la
  capacité de déglutition et de la présence
  dautres maladies

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Recommandations en matière de concentration
glycémique

• Tous les patients présumés atteints dun AVC aigu
  devraient immédiatement être évalués pour
  déterminer leur glycémie
• La mesure de la glycémie devrait être répétée si
  la première valeur obtenue est anormale ou si le
  patient a déjà reçu un diagnostic de diabète
• Lhypoglycémie doit être corrigée immédiatement
• Les taux sensiblement élevés de glycémie
  devraient être traités à laide de médicaments
  réduisant lhyperglycémie (CSQCS, Australie
• données probantes B-C)

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Facteurs contribuant au dommage ischémique 
Glycémie

• Hyperglycémie
• Associée aux pires résultats dAVC
• Réaction indésirable indépendante du pronostic
• Facteur de risque de transformation hémorragique
• Hypoglycémie
• Associée aux déficits neurologiques focaux
• Aphasie, hémiparésie, variations de létat mental

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Facteurs contribuant au dommage ischémique 
Température du corps

• Hyperthermie
• Réaction indésirable sur les résultats
• Peut savérer une cause secondaire dAVC
• La réduction de la fièvre peut améliorer le
  pronostic

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Facteurs contribuant au dommage ischémique 
Saturation en oxygène

• Lhypoxie peut exacerber et aggraver le dommage
  ischémique
• Examiner les causes possibles des difficultés
  respiratoires
• Pneumonie
• Obstruction partielle des voies respiratoires
• Hypoventilation
• Atélectasie
• Oxygène dappoint si loxymétrie
• de pouls lt 92 

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Imagerie du cerveau, imagerie de lartère
carotide et évaluation de la dysphagie
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Recommandation en matière dimagerie du cerveau

• Tous les patients présumés atteints dun AVC aigu
  doivent être immédiatement soumis à une imagerie
  du cerveau
• Dans la plupart des cas, la méthode de choix est
  la tomodensitométrie (TDM) sans contraste
• Si limagerie par résonance magnétique (IRM) est
  utilisée, elle devrait comprendre des séquences
  de diffusion pondérée permettant de déceler
  lischémie ainsi que des séquences en écho de
  gradient et des séquences FLAIR pour déceler
  lhémorragie (CSQCS, RCP, NZ
• données probantes B)

21
Tomodensitométrie sans contraste  AVC aigu

• www.strokecenter.org

22
IRM dune séquence de diffusion pondérée  AVC
aigu

• Gladstone, 2005

23
Recommandation en matière dimagerie de lartère
carotide

• Limagerie de lartère carotide doit être
  effectuée dans les 24 heures qui suivent une ICT
  dans le territoire carotidien ou un AVC non
  invalidant sauf si le patient nest clairement
  pas admissible à une endartériectomie
  carotidienne (CSQCS, BPS-WG, SIGN 14 données
  probantes B)

24
Échographie Doppler de lartère carotide
www.pacificvascular.com
www.texasheartinstitute.org
25
Recommandations relatives à lévaluation de la
dysphagie

• La déglutition de tous les patients avec AVC
  devrait être évaluée à laide dun protocole
  simple, valide et fiable administré au chevet du
  patient avant de permettre labsorption orale de
  liquides ou daliments (CSQCS, SCORE, SIGN 78,
  NZ données probantes B)
• Les patients avec AVC qui présentent des
  symptômes de dysphagie ou daspiration pulmonaire
  devraient subir une évaluation clinique complète
  de la déglutition par un orthophoniste ou autre
  spécialiste ayant reçu une formation appropriée,
  qui devrait conseiller la consistance appropriée
  du régime alimentaire et des liquides pour une
  déglutition sans danger (RCP, CSQCS, SCORE, NZ
  données probantes A)

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• Traitement à laspirine en phase aiguë,
  traitement thrombolytique en phase aiguë et soins
  en unité de lAVC

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Traitement à laspirine en phase aiguë

• Après que limagerie du cerveau ait permis
  déliminer la possibilité dune hémorragie
  intracrânienne, tous les patients avec AVC en
  phase aiguë devraient recevoir immédiatement une
  dose de charge non renouvelable dau moins 160 mg
  dacide acétylsalicylique (AAS) (RCP, NZ, SIGN
  13 données probantes A)

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Traitement à laspirine en phase aiguë

• Chez les patients qui reçoivent un tPA,
  ladministration dAAS doit être reportée jusquà
  ce que la tomodensitométrie effectuée 24 heures
  après la thrombolyse ait exclu lhémorragie
  intracrânienne (RCP, NZ données probantes A)
• Ladministration dAAS (50-325 mg/jour) doit se
  poursuivre indéfiniment ou jusquà ce quun
  traitement antithrombotique de rechange soit
  amorcé (RCP données probantes A)
• Les patients dysphagiques peuvent recevoir lAAS
  par sonde dalimentation entérale ou
  suppositoire rectal (RCP données probantes A)

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Traitement thrombolytique en phase aiguë

• Tous les patients atteints dAVC ischémique aigu
  doivent être évalués pour déterminer sils sont
  admissibles au traitement par tPA par voie i.v. à
  laide des critères de létude portant sur
  lutilisation du tPA pour lAVC effectuée par le
  NINDS
• Ladministration dun tPA doit être conforme aux
  lignes directrices de lAmerican?Stroke
  Association (ASA, CSQCS, RCP données probantes
  A-B)
• Le tPA doit être administré à tous les patients
  admissibles dans lheure suivant leur arrivée à
  lhôpital (CSQCS, RCP données probantes B-C)

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Traitement thrombolytique en phase aiguë

• Réacheminement et rapatriement médicaux
• Triage
• Critères dadmissibilité et dexclusion
• Équipe de soins pour AVC
• Ordonnances dun tPA
• Temps cibles

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Traitement thrombolytique en phase aiguë 
Redirection et rapatriement médicaux

• Ententes officielles de redirection et
  transfert 
• Assurent laccès au tPA pour les patients
  admissibles et identifiés atteints dAVC
• SMU/personnel paramédical formé pour évaluer et
  identifier les candidats admissibles possibles et
  activer le code AVC
• Ambulance dirigée vers le centre régional pour
  AVC
• Renseignements requis  heure approximative
  darrivée, symptômes du patient, heure établie du
  début de lAVC
• Les patients ne répondant pas aux critères
  dadmissibilité sont transportés vers
  létablissement durgence le plus proche
• Ententes de rapatriement
• Facilitent ladministration de soins plus près de
  la résidence du patient lorsque les soins du
• centre pour AVC sont terminés

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Traitement thrombolytique en phase aiguë  Triage
préhospitalier et critères dadmissibilité

• Triage préhospitalier
• Évaluation rapide à laide dun protocole dAVC
  aigu comprenant des critères dadmissibilité
• Évaluations primaire et secondaire
• Critères dadmissibilité
• Apparition aiguë de nouveaux déficits
  neurologiques avec heure de début précise et
  concordant avec la maladie cérébrovasculaire dans
  les hémisphères du cerveau
• Le déficit doit être dune gravité entraînant une
  diminution de la qualité de vie
• Capacité à terminer toutes les investigations
  dans un délai de trois heures
• Consentement éclairé

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Traitement thrombolytique en phase aiguë  Triage

• Triage au service durgence
• Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG)
  Niveau II très urgent
• Triage des patients dAVC présumés
• Voies aériennes, respiration, circulation
• Neurologique  Niveau de conscience, faiblesse
  des membres, trouble de la parole, perturbation
  visuelle
• Antécédents (survol)  Niveau dindépendance
  fonctionnelle précédent
• Heure de lapparition de lAVC  confirmée
  lt 3 heures

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Traitement thrombolytique en phase aiguë 
Critères de triage et dexclusion

• Critères dexclusion (lignes directrices 2007 de
  lASA)
• Signes neurologiques se résorbant spontanément
• Symptômes dun AVC suggérant une hémorragie
  sous-arachnoïdienne
• Apparition des symptômes gt 3 heures
• Traumatisme crânien ou AVC antérieur dans les
  trois mois précédents
• Infarctus du myocarde dans les trois mois
  précédents
• Hémorragie gastrointestinale ou des voies
  urinaires dans les 21 jours précédents
• Intervention majeure dans les 14 jours précédents
• Ponction artérielle dans un site non compressible
  dans les 7 jours précédents
• Antécédents dhémorragie intracrânienne

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Traitement thrombolytique en phase aiguë 
Critères de triage et dexclusion

• Critères dexclusion dun tPA par voie i.v. (AHA
  2007)
• Tension artérielle élevée gt 185/110 mm Hg ne
  répondant pas au traitement
• Signe de saignement actif ou de traumatisme aigu
  (fracture) à lexamen
• Prise dun anticoagulant oral et RIN
  gt/ 1,5 (1,7)
• Prise dhéparine dans les 48 heures précédentes
  avec résultats anormaux à lépreuve aPTT
• Numération plaquettaire lt 100 000 mm3
• Glycémie lt 2,7 mmol/L ou gt 22 mmol/L
• Convulsions avec déficits neurologiques résiduels
  postcritiques
• Signe dinfarctus multilobé établi par TDM
  impliquant gt 1/3 de lhémisphère cérébral ou
  hémorragie cérébrale
• Le patient et la famille ne consentent pas au
  traitement

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Gestion optimale des soins de lAVC avec un tPA 
Équipe de soins pour AVC

• Avantages
• Réduction du délai avant le traitement définitif
• Notification et mobilisation précoces réduisent
  davantage le délai
• Essentielle à un diagnostic et traitement rapides
• Composition
• Stade de soins
• Expert en AVC, médecin durgence ou médecin de
  famille
• Personnel médical, personnel infirmier,
  professionnels paramédicaux
• Survivant dun AVC, famille, réseau de soutien au
  centre
• de léquipe

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Gestion optimale des soins de lAVC avec un tPA 
Ordonnances relatives à un AVC

• Noter lapparition de lAVC (heure à laquelle
  létat du patient était encore normal)
• Signes vitaux incluant température, saturation en
  O2, évaluation neurologique
• Glycémie capillaire
• Analyses du sang immédiates  électrolytes, azote
  uréique, créatinine, glycémie, formule sanguine,
  temps de céphaline, RIN, test de grossesse
• ECG à 12 dérivations
• O2 à 2 L/min par canule nasale pour saturation en
  oxygène lt 92 
• Solution saline par voie i.v. pour garder la
  veine ouverte, dispositif saline-lock
• Estimation du poids du patient (kg)
• TDM sans contraste de la tête immédiate
• Activer le code AVC si lt 3 heures
• Minimiser les interventions invasives telles
  quun cathétérisme

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Gestion optimale des soins de lAVC avec un tPA 
Temps cibles de tPA

• Une réponse rapide durgence coordonnée contribue
  à un diagnostic et un traitement précoces
• Arrivée-triage 1 minute
• Arrivée-notification de
• léquipe de soins pour AVC 15 minutes
• Arrivée-TDM 25 minutes
• Arrivée-aiguille 60 minutes

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Effets indésirables dun tPA  Hémorragie

• Saignement superficiel
• Observer les sites de saignement potentiels 
  ponction veineuse, artérielle, lacérations, etc.
• Éviter les interventions invasives pendant le tPA
  et dans les 24 heures suivantes
• Traiter par compression
• Surveiller toutes les sécrétions en cas de
  saignement
• Hémorragie intracrânienne
• Observer sil y a détérioration de létat
  neurologique
• Si une hémorragie est soupçonnée, arrêter le tPA
• Effectuer la TDM et obtenir le bilan de
  coagulation

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Effets indésirables du tPA  dème de Quincke

• Évaluation du risque
• Sinformer si le patient a déjà présenté un dème
  de Quincke dans le passé
• Obtenir lhistorique dutilisation dinhibiteurs
  de lECA
• Même si les antagonistes des récepteurs de
  langiotensine II (ATII) nont pas été mis en
  cause dans ldème de Quincke, la prudence est de
  mise chez les patients qui ont déjà été traités
  par des antagonistes de lATII

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Effets indésirables dun tPA  dème de Quincke

• Surveillance
• Observer sil y a dème de Quincke au niveau de
  la face, de la langue et/ou du pharynx
  30 minutes, 45 minutes, 60 minutes et 75 minutes
  suivant le début de la perfusion de tPA et
  ensuite périodiquement pendant 24 heures

www.heartandstroke.ca/profed
42
Recommandations relatives aux soins en unité de
lAVC

• Les patients admis à lhôpital à cause dun AVC
  aigu doivent être traités dans une unité
  interdisciplinaire de lAVC (CSQCS, SCORE, SIGN
  64 données probantes A)

www.healthsystem.virginia.edu/internet/neurology-t
raining/images/fellowship_stroke/6C_conversation.j
pg
43
Recommandations relatives aux soins en unité de
lAVC

• Éléments clés
• Une unité de lAVC est une unité distincte et
  spécialisée dans un hôpital réservée aux patients
  avec AVC (Australie, RCP données probantes A/I)

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Recommandations relatives aux soins en unité de
lAVC

• Léquipe interdisciplinaire de base devrait être
  composée du niveau approprié de personnel
  médical, infirmier, de nutrition, dergothérapie,
  de physiothérapie, de travail social et
  dorthophonie
• Parmi les disciplines additionnelles, mentionnons
  la pharmacie, la (neuro)psychologie et la
  thérapie par les loisirs

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Recommandations relatives aux soins en unité de
lAVC

• Léquipe interdisciplinaire devrait évaluer les
  patients dans les 48 heures qui suivent leur
  admission et préparer un plan de gestion
• Les cliniciens devraient utiliser des évaluations
  standard valides pour mesurer les incapacités
  reliées à lAVC et évaluer létat fonctionnel du
  patient (RCP, Groupe de travail données
  probantes III)

46
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales  Gestion de lhémorragie
sous-arachnoïdienne et intracérébrale
47
Gestion de lhémorragie sous-arachnoïdienne et
intracérébrale

• Une consultation neurochirurgicale urgente
  devrait avoir lieu pour établir le diagnostic et
  déterminer les soins de tous les patients
  souffrant dhémorragie sous-arachnoïdienne
  présumée (Groupe de travail données probantes B)
• Une consultation neurochirurgicale urgente
  devrait avoir lieu pour évaluer la nécessité
  dune craniotomie pour lévacuation de
  lhémorragie de tous les patients souffrant
  dhémorragie cérébelleuse (Groupe de travail
  données probantes C)
• Les patients souffrant dhémorragie
  intracérébrale sus-tentorielle devraient être
  soignés dans une unité de soins de lAVC,(Groupe
  de travail données probantes B-C)

48
Soins actifs des patients ayant subi un AVC
ischémique aigu Complications de lAVC aigu
49
Pression intracrânienne accrue et dème cérébral

• Se produisent généralement entre le troisième et
  le cinquième jour
• Courants chez les patients avec occlusion du
  tronc de lartère cérébrale moyenne
• Lenflure précoce a été attribuée à ldème de
  reperfusion et aux effets possibles du tPA (ASA,
  2007)
• dème cérébral malin  les patients ayant un
  important infarctus territorial qui enfle dans
  les 24 heures et causant une herniation cérébrale
• Infarctus cérébelleux  apnée soudaine avec
  compression du tronc cérébral et arythmies
  cardiaques
• AVC de la circulation antérieure  faible risque
  (10-20 ) (Alexandrov et Grotta, 2002 del Zoppo
  et al., 1998)
• Lincidence ddème dans le cas dAVC de la
• circulation postérieure est inconnue

50
Pression intracrânienne accrue et dème cérébral

• Certains signes prédisent la détérioration
  clinique
• Analyse multidimensionnelle  antécédents
  dhypertension, dinsuffisance cardiaque, de
  numération élevée de globules blancs, de présence
  dhypodensité de lartère cérébrale moyenne de
  gt 50  et dun territoire vasculaire additionnel
  (Kasner et al., 2001)
• But de la prise en charge  Prévention
• dune détérioration accrue

51
Pression intracrânienne accrue

• Signes et symptômes précoces
• ? du niveau de conscience dû au changement
  doxygène et à la compression du SRA
• Dysfonctionnement de la pupille causé par la
  compression du 3e nerf crânien
• Faiblesse motrice due à la pression du système
  pyramidal
• Déficit sensoriel causé par la compression des
  voies ascendantes
• Nerf crânien compression des nerfs moteurs
  extraoculaires (III, IV, VI)
• Maux de tête

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Pression intracrânienne accrue

• Signes et symptômes tardifs
• ? du niveau de conscience coma
• Vomissements causés par la compression du
  quatrième ventricule et du tronc cérébral
• Pupille  plus dilatée ? fixe
• Hémiplégie
• Gesticulation-flexion (décortication), extension
  (décérébration)
• Signes vitaux écart de la pression
  différentielle, ? de la fréquence du pouls,
  irrégularités respiratoires
• Perte des réflexes cornéen et nauséeux

53
dème cérébral
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1  P2
P1 gt P2
P1 gtgt P2
Déplacement du tissu cérébral
Détérioration clinique
P pression
www.heartandstroke.ca/profed
54
Pression intracrânienne accrue et dème cérébral

• Stratégies de prise en charge
• Évaluation (échelle de coma Glasgow)
• Restriction liquidienne
• Traitement de lhypoxie, de lhypercapnie et de
  lhyperthermie
• Élévation de la tête de lit de 30
• Médicaments antihypertenseurs qui causent la
  vasodilatation  à éviter
• Stade tardif  hyperventilation, diurétiques
  osmotiques, drainage de lexcès de liquide
  céphalorachidien, chirurgie de décompression,
  hypothermie

55
Transformation hémorragique

• Plusieurs infarctus présentent certains éléments
  de présence dhémorragie pétéchiale
• Plus courante dans la deuxième semaine suivant
  lAVC et les AVC majeurs
• Emplacement, taille et cause de lAVC
• Lutilisation de tous les antithrombotiques,
  spécialement les anticoagulants et les agents
  thrombolytiques, augmente le risque
• Le traitement dépend de lampleur du saignement
  et de la présentation
• clinique

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Convulsions

• Fréquence au cours des premiers jours  2-23 
• Le même traitement que pour une maladie
  neurologique
• Anticonvulsivants prophylactiques non recommandés

57
Évaluation et traitement de la douleur à lépaule

• Lévaluation de la douleur à lépaule doit être
  effectuée dans le continuum des soins
• Les facteurs qui contribuent à la douleur à
  lépaule ou lexacerbent doivent être déterminés
  et gérés de façon appropriée
• Le personnel et les soignants doivent recevoir
  une éducation sur la manipulation appropriée
  (RCP, SCORE données probantes B)
• Il faut envisager lutilisation dune écharpe
• pour le bras (RCP données probantes A)

58
Évaluation et traitement de la douleur à lépaule

• Des stratégies de protection des articulations
  devraient être adoptées pour minimiser les
  traumatismes 
• Lépaule ne devrait pas être passivement
  manipulée au-delà de 90 degrés de flexion et
  dabduction à moins que lomoplate ne soit
  tournée vers le haut et lhumérus, pivoté
  latéralement (SCORE données probantes A)
• Les poulies en hauteur ne devraient pas être
  utilisées (Ottawa Panel données probantes A)
• Le membre supérieur doit être manipulé avec soin
  lors des activités fonctionnelles (SCORE données
  probantes B)
• Le personnel devrait positionner les patients,
  quils soient couchés ou assis, de manière à
  minimiser le risque de complications telles que
  la douleur à lépaule (RCP données
• probantes B)

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Évaluation et traitement de la douleur à lépaule

• La douleur à lépaule et les limitations dans
  lamplitude des mouvements devraient être
  soignées par des techniques douces détirement et
  de mobilisation axées en particulier sur la
  rotation et labduction externe (SCORE données
  probantes B)

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Ressources

• American Association of Neuroscience Nurses
• www.aann.org
• American Stroke Association
• www.strokeassociation.org
• Brain Attack Coalition
• www.stroke-site.org
• Programme éducatif canadien sur lhypertension
• www.hypertension.ca/chep/fr/default.asp
• Stratégie canadienne de lAVC
• www.canadianstrokestrategy.ca
• European Stroke Initiative
• www.eusi-stroke.com

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Ressources

• Fondation des maladies du cur
• www.heartandstroke.ca/profed
• Fondation des maladies du cur du Canada
• www.fmcoeur.ca
• Internet Stroke Centre
• www.strokecenter.org
• National Institute of Neurological Disorders and
  Stroke
• www.ninds.nih.gov
• National Stroke Association
• www.stroke.org/site/PageServer?pagenameHOME
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network
• www.sign.ac.uk
• Info AVC
• www.med.mcgill.ca/strokengine/index-fr.html

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(No Transcript)