2e partie Recommandations sur le traitement de lhypertension

1
2e partie Recommandations sur le traitement de
lhypertension
Programme éducatif canadien sur lhypertension
Recommandations 2008
2
PECH  Recommandations 2008(Programme éducatif
canadien sur lhypertension)

• Un drapeau rouge a été placé aux endroits où
  les recommandations ont été modifiées en 2008.
• Un diaporama destiné à la formation médicale peut
  être téléchargé (versions française et anglaise)
  à partir du
• lthttp//www.hypertension.cagt.

3
PECH  Recommandations 2008

• Interventions thérapeutiques
• Mode de vie
• Pharmacothérapie

4
PECH  Recommandations 2008

• Quoi de neuf en 2008?
• LIMPORTANCE DE LA MESURE DE LA PRESSION
  ARTÉRIELLE À DOMICILE
• Il faudrait inciter les patients hypertendus à
  utiliser un tensiomètre approuvé et à appliquer
  la bonne technique pour la mesure de la pression
  artérielle à domicile.
• La mesure de la pression artérielle à domicile
  est un indicateur prévisionnel plus étroitement
  lié au pronostic de maladie cardiovasculaire que
  la mesure de la pression artérielle en cabinet.
• Les mesures à domicile peuvent aider à confirmer
  le diagnostic d'hypertension, à améliorer la
  normalisation de la pression artérielle, à
  diminuer la nécessité d'antihypertenseurs chez
  certains patients, à détecter les phénomènes de
  la blouse blanche ou de l'hypertension
  masquée et à améliorer l'observance thérapeutique
  chez les patients qui ne respectent pas le
  traitement.

5
PECH  Recommandations 2008

• LIMPORTANCE DE LA MESURE DE LA PRESSION
  ARTÉRIELLE À DOMICILE
• Une boîte à outils accessible par Internet et
  conçue pour faciliter la mesure de la pression
  artérielle à domicile ainsi que la notation et le
  suivi des valeurs se trouve à l'adresse suivante
  ltwww.heartandstroke.ca/BPgt.
• Les patients peuvent trouver de linformation sur
  le choix dun appareil approuvé, ainsi que sur la
  mesure de la pression artérielle à domicile et
  sur le suivi des valeurs, à l'adresse suivante
  ltwww.hypertension.cagt.
• Les diaporamas du PECH sur le diagnostic
  dhypertension artérielle et sur la mesure de la
  pression artérielle contiennent de linformation
  complémentaire sur la surveillance de la pression
  artérielle à domicile.

6
Messages clés du PECH Prise en charge de
lhypertension

• Vérifier la pression artérielle à toutes les
  consultations appropriées
• Inciter les patients hypertendus à utiliser un
  tensiomètre approuvé et à appliquer la bonne
  technique pour la mesure de la pression
  artérielle à domicile
• Évaluer et prendre en charge tous les facteurs de
  risque de maladie cardiovasculaire chez tous les
  patients hypertendus, notamment le tabagisme, une
  mauvaise alimentation, linactivité, lobésité
  abdominale, la dyslipidémie et le diabète
• Considérer les modifications durables des
  habitudes de vie comme la pierre angulaire de la
  prévention et de la prise en charge de
  lhypertension et des maladies cardiovasculaires
• Traiter jusquà latteinte des valeurs cibles de
  la pression artérielle (lt 140/90 mm Hg et
  lt 130/80 mm Hg chez les patients atteints de
  diabète ou dune maladie rénale chronique). Pour
  ce faire, il est souvent nécessaire de modifier
  les habitudes de vie et de prescrire au moins
  deux médicaments antihypertenseurs

7
PECH  Recommandations 2008

• Messages importants de 2007
• Environ 95 des Canadiens seront atteints
  dhypertension au cours de la vie normale.
• La plupart des patients ayant une surcharge
  pondérale et une pression artérielle à la limite
  supérieure de la normale (130-139/85-89 mm Hg)
  seront atteints dhypertension au cours des 4
  années suivantes et près de la moitié, au cours
  des 2 années suivantes.
• Il est donc recommandé que les patients ayant une
  pression artérielle normale élevée fassent
  lobjet dun suivi annuel.

8
PECH  Recommandations 2008

• Messages importants de 2007
• Lhypertension est attribuable à un apport
  important en sodium de source alimentaire dans
  une proportion pouvant atteindre 30 des cas au
  Canada.
• La principale source alimentaire de sodium au
  Canada se trouve dans les aliments transformés et
  dans les mets servis au restaurant.
• Les pizzas, le pain, les soupes et les sauces ont
  habituellement une teneur élevée en sodium.
• Les patients peuvent trouver de linformation à
  leur intention sur les différents moyens de
  réduire lapport en sodium de source alimentaire
  au ltwww.hypertension.cagt.
• Il faudrait réduire lapport en sodium à moins de
  2300 mg/jour pour prévenir et maîtriser
  lhypertension.

9
MOYENS DE RÉDUIRE LAPPORT EN SODIUM

• À faire
• Augmenter la consommation daliments frais,
  surtout de fruits et de légumes
• Rechercher des aliments transformés qui portent
  une étiquette de faible teneur en sodium ou
  encore des aliments transformés dont les marques
  affichent sur létiquette les pourcentages les
  plus faibles de sodium
• Passer les aliments en conserve ou autres
  aliments salés sous leau avant de les consommer
  ou de les faire cuire
• Utiliser des épices sans sel pour rehausser le
  goût des aliments
• Diminuer les quantités au restaurant et demander
  de saler peu les aliments commandés
• Mettre moins de sauce sur les mets
• À ne pas faire
• Consommer des aliments très salés (marinades,
  craquelins salés ou croustilles, aliments
  transformés, etc.)
• Saler les aliments à cuire ou un plat

10
Recommandations 2008Table des matières

• Indications de la pharmacothérapie
• But du traitement
• Observance thérapeutique
• Mode de vie
• Hypertension sans complications
• Maladie cardiovasculaire et cardiopathie
  ischémique
• Insuffisance cardiaque
• Maladie vasculaire cérébrale et accident
  vasculaire cérébral
• Hypertrophie ventriculaire gauche
• X. Maladie rénale chronique
• Maladie rénovasculaire
• Diabète
• Tabagisme
• Réduction du risque global

11
Valeurs seuils habituelles de la pression
artérielle pour linstauration du traitement
pharmacologique de lhypertension
I. Indications de la pharmacothérapie
12
I. Indications de la pharmacothérapie

• Les modifications du mode de vie peuvent suffire
  chez les patients à faible risque, atteints
  dhypertension de stade 1
  (140-159/90-99 mm Hg).
• Plus de 90  des personnes hypertendues au Canada
  ont dautres facteurs de risque et il serait
  souhaitable denvisager la pharmacothérapie
  associée à des modifications du mode de vie chez
  les patients dont la pression artérielle reste
  égale ou supérieure à 140/90 mm Hg.
• Il est recommandé de traiter les patients
  présentant des lésions des organes cibles (p. ex.
  une hypertrophie ventriculaire gauche) par la
  pharmacothérapie si la pression artérielle reste
  égale ou supérieure à 140/90 mm Hg.
• Il est recommandé de traiter les patients
  atteints dune maladie athéroscléreuse avérée (p.
  ex. antécédents dAVC) même si la pression
  artérielle est normale (se reporter aux
  indications formelles).
• Il serait souhaitable denvisager la
  pharmacothérapie chez les patients atteints de
  diabète ou dune maladie rénale chronique si la
  pression artérielle est égale ou supérieure
  130/80 mm Hg.

13
Valeurs cibles de la pression artérielle pour le
traitement de lhypertension
II. But du traitement
14
II. But du traitement

• La réduction optimale du risque de maladie
  cardiovasculaire demande labaissement de la
  pression artérielle aux valeurs cibles indiquées.
  
• Cela exige habituellement lassociation dau
  moins deux médicaments et des modifications du
  mode de vie.
• La valeur cible systolique est plus difficile à
  atteindre toutefois, la maîtrise de la pression
  artérielle systolique est aussi importante, sinon
  plus, que la maîtrise de la pression artérielle
  diastolique.

15
Suivi des pressions artérielles au-dessus des
valeurs cibles

• Il est recommandé de suivre au moins tous les
  deux mois les patients dont la pression
  artérielle se maintient au-dessus de la valeur
  cible.
• Les consultations de suivi visent à accroître
  lintensité des modifications du mode de vie et
  du traitement médicamenteux, à contrôler la
  réponse au traitement et à évaluer lobservance
  thérapeutique.

16
2e partie Recommandations sur le traitement de
lhypertension
Programme éducatif canadien sur lhypertension
Recommandations 2008
17
IV Mode de vie
Programme éducatif canadien sur lhypertension
Recommandations 2008
18
Recommandations relatives au mode de vie pour la
prévention et le traitement de lhypertension

• Réduction du risque dhypertension
• Diminution de lapport en sodium à moins de 2300
  mg/jour
• Régime alimentaire sain  riche en fruits et en
  légumes frais, en produits laitiers à faible
  teneur en matières grasses, en fibres
  alimentaires solubles, en céréales de grains
  entiers et en protéines de source végétale, et
  pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en
  sel, conformément aux recommandations du Guide
  canadien de la saine alimentation et de
  l'activité physique
• Activité physique régulière cumul de 30 à 60
  minutes dactivité cardiorespiratoire modérée (p.
  ex. une marche rapide), de 4 à 7 fois par
  semaine, en plus des activités quotidiennes
• Consommation modérée dalcool pas plus de 2
  verres par jour et moins de 14 verres par
  semaine pour les hommes et moins de 9 verres par
  semaine pour les femmes
• Maintien dun poids santé indice de masse
  corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m2
• Tour de taille
  Hommes Femmes
• - Type europoïde, africain subsaharien,
  moyen-oriental lt 94 cm lt 80 cm
• - Type asiatique méridional Chinois lt
  90 cm lt 80 cm
• - Japonais lt 85 cm lt 90 cm
• Environnement sans fumée

19
Recommandations relatives au mode de vie dans le
contexte de lhypertension  Régime alimentaire

• Riche en fruits frais
• Riche en légumes
• Riche en produits laitiers à faible teneur en
  matières grasses
• Riche en fibres alimentaires solubles
• Riche en protéines dorigine végétale
• Faible en graisses saturées et en cholestérol
• Faible en sodium

lthttp//www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/onpp-bppn/food_
guide_rainbow_e.htmlgt
20
Recommandations relatives à l'apport quotidien en
sel

• Moins de
• 2300 mg sodium (Na)
• 100 mmol sodium (Na)
• 5,8 g de sel (NaCl)
• 1 cuillérée à thé de sel fin

2300 mg de sodium 1 c. à thé de sel fin
21
Sel 2008 Résultats de méta-analyses

• Personnes hypertendues
• Réduction de la PA
• 5,1/2,7 mm Hg par une réduction moyenne de 1800
  mg sodium/jour
• 7,2/3,8 mm Hg par une réduction moyenne de 2300
  mg sodium/jour
• Personnes normotendues
• Réduction de la PA
• 2,0/1,0 mm Hg par une réduction moyenne de 1700
  mg sodium/jour
• 3,6/1,7 mm Hg par une réduction moyenne de 2300
  mg sodium/jour

The Cochrane Library 200631-41.
22
Sel 2008 Résultats de méta-analyses sur leffet
de différentes réductions de sodium sur la
pression artérielle
Hypertension 2003421093-1099.
23
Incidence épidémiologique, sur la mortalité, de
la réduction de la pression artérielle dans la
population
Après intervention
Avant intervention
Prévalence ()
Réduction de la PA
Daprès Whelton, P. K. et al. JAMA
20022881882-1888.
24
Bienfaits possibles dune réduction générale de
lapport quotidien en sodium de source
alimentaire au Canada

• Diminution de lapport quotidien moyen en sodium
  de source alimentaire de 3500 mg à 1700 mg
• 1 million de moins de personnes hypertendues
• 5 millions de moins de consultations médicales
  par année motivées par lhypertension
• Économies de coûts en soins de santé de
  540 000 000 par année en raison dune
  diminution du nombre de consultations, de
  médicaments et dexamens de laboratoire
• Amélioration du traitement de lhypertension et
  maîtrise accrue de la maladie
• Réduction du nombre de MCV non encore estimée

25
Recommandations relatives au mode de vie dans le
contexte de lhypertension  Activité physique 
Prescription souhaitable pour abaisser la
pression artérielle
Fréquence - 4 à 7 fois par semaine
Type Activité cardiorespiratoire - Marche,
jogging - Cyclisme - Natation de loisir
Lexercice devrait être prescrit en appoint du
traitement pharmacologique.
26
Recommandations relatives au mode de vie dans le
contexte de lhypertension  Alcool
Consommation modérée dalcool
0-2 consommations par jour
Hommes pas plus de 14 consommations par
semaine
Femmes pas plus de 9 consommations par semaine
Une consommation équivaut à environ 142 ml ou
5 oz de vin (12 dalcool), 341 ml ou 12 oz de
bière (5 dalcool), 43 ml ou 1,5 oz de
spiritueux (40 dalcool).
27
Recommandations relatives au mode de vie dans le
contexte de lhypertension  Gestion du stress
Gestion du stress
Patients hypertendus chez qui le stress semble
constituer un problème important
Modifications du comportement
Les interventions cognitivo-comportementales
individualisées ont plus de chances dêtre
efficaces lorsquelles sont associées à des
techniques de relaxation.
28
Recommandations relatives au mode de vie dans le
contexte de lhypertension  Perte de poids La
taille, le poids et le tour de taille devraient
être mesurés et lindice de masse corporelle
(IMC), calculé chez tous les adultes.
29
Mesure du tour de taille
Extrémité de la dernière côte
Tissu adipeux sous-cutané
Distance moyenne
Couche musculaire
Crête iliaque
Tissu adipeux intra- abdominal
Avec la permission de J.P. Després, 2006
30
Effet des modifications du mode du vie sur la
pression artérielle chez les adultes hypertendus
Padwal R. et al. Applying the 2005 Canadian
Hypertension Education Program recommendations
3. Lifestyle modifications to prevent and treat
hypertension, CMAJ Sept. 27, 2005173(7)749-751.
31
Modifications du mode du vie chez les adultes
hypertendus Résumé
32
Pharmacothérapie
Programme éducatif canadien sur lhypertension
Recommandations 2008
33
PECH  Recommandations 2008(Programme éducatif
canadien sur lhypertension)

• Indications de la pharmacothérapie
• But du traitement
• Observance thérapeutique
• Mode de vie
• Hypertension sans complications
• Maladie cardiovasculaire et cardiopathie
  ischémique
• Insuffisance cardiaque
• Maladie vasculaire cérébrale et accident
  vasculaire cérébral
• Hypertrophie ventriculaire gauche
• X. Maladie rénale chronique
• Maladie rénovasculaire
• Diabète
• Tabagisme
• Réduction du risque global

34
V. Choix du traitement pharmacologique
Hypertension sans complications
Facteurs de risque associés? ou Atteinte
dorganes cibles/complications? ou Maladies ou
pathologies concomitantes?
35
V. Choix du traitement pharmacologique

• 1. Traitement de lhypertension
  systolo-diastolique sans autre indication
  formelle
• 2. Traitement de lhypertension systolique isolée
  sans autre indication formelle

36
V. Traitement de lhypertension
systolo-diastolique sans autre indication
formelle chez ladulte
CIBLE lt 140/90 mm Hg
TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
Modifications du mode de vie
Lassociation de médicaments de première
intention peut être envisagée comme traitement
initial si la PA systolique est ? 20 mm Hg ou si
la PA diastolique est ? 10 mm Hg au-dessus de la
valeur cible.
Thiazide
Bêta-bloquant (BB)
IC à action prolongée
Les BB ne sont pas indiqués en 1re intention
chez les adultes de 60 ans et plus.
Les IECA et les ARA sont contre-indiqués en cas
de grossesse et il faut faire preuve de prudence
chez les femmes en âge de procréer.
37
V. Points à considérer dans le choix du
traitement de première intention

• La prudence simpose dans les cas où
  linstauration de la bithérapie risque
  dentraîner une baisse importante de la pression
  artérielle ou risque dêtre mal tolérée (p. ex.
  hypotension orthostatique).
• Les ARA sont contre-indiqués en cas de grossesse
  et il faut faire preuve de prudence chez les
  femmes en âge de procréer.
• Les bêta-bloquants ne sont pas recommandés chez
  les patients de plus de 60 ans sans autre
  indication formelle.
• Il faudrait utiliser, si besoin est, des
  épargneurs de potassium pour éviter une
  hypokaliémie secondaire à lemploi des
  diurétiques.
• Les IECA ne sont pas recommandés (en
  monothérapie) chez les personnes de race noire
  sans autre indication formelle.

38
V. Traitement dappoint de lhypertension
systolo-diastolique sans autre indication formelle
Réponse partielle à la monothérapie
Si la pression artérielle nest toujours pas
maîtrisée ou si des effets indésirables se
manifestent, il est possible dassocier dautres
classes dantihypertenseurs (alpha-bloquants,
médicaments à action centrale).
39
Associations médicamenteuses

• Les associations médicamenteuses devraient être
  composées de médicaments de première intention.
• Les associations de deux médicaments composées de
  bêta-bloquants, dinhibiteurs de lECA ou
  dantagonistes des récepteurs de langiotensine
  (ARA) se sont montrées sans effet hypotenseur
  additif.
• Aussi faudrait-il éviter ces associations
  médicamenteuses à moins dindication formelle
  (autre motif que labaissement de la pression
  artérielle) comme les cardiopathies ischémiques,
  linfarctus du myocarde, linsuffisance cardiaque
  ou une maladie rénale chronique avec protéinurie.

40
Associations médicamenteuses (suite)

• Lassociation dun inhibiteur calcique non
  dihydropyridinique et dun bêta-bloquant appelle
  la prudence afin de réduire le risque de
  bradycardie ou de bloc cardiaque.
• Il faut surveiller le taux de créatinine et de
  potassium dans les cas dassociation de
  diurétiques dépargne potassique, dinhibiteurs
  de lECA ou dARA.
• Si le traitement de première ou de deuxième
  intention ne comprend pas de diurétique, il
  faudra en prévoir dans la trithérapie, sauf en
  cas de contre-indication.

41
La plupart des patients hypertendus ont besoin de
plus dun médicament(données de létude ALLHAT)
PA maîtrisée (lt 140/90 mm Hg)
1 médicament
2 médicaments
3 médicaments
4 médicaments
42
La plupart des patients hypertendus ont besoin de
plus dun médicament
5
4
3
Nombre de médicaments
2
1
0
HOT
IDNT
AASK
ABCD
MDRD
UKPDS
ALLHAT
43
Abaissement de la pression artérielle produit par
les antihypertenseurs

• Le tracé des courbes dose-effet au regard de
  lefficacité est relativement plat.
• 80 de lefficacité de labaissement de la
  pression artérielle est atteint à la demi-dose
  normale dantihypertenseurs.
• Les associations de doses normales produisent un
  effet hypotenseur additif.

Law. BMJ 2003.
44
V. Traitement dappoint de lhypertension
systolo-diastolique sans autre indication
formelle Résumé
CIBLE lt 140/90 mm Hg
Modifications du mode de vie
Lassociation de médicaments de première
intention peut être envisagée comme traitement
initial si la PA systolique est ? 20 mm Hg
ou si la PA diastolique est ? 10 mm Hg
au-dessus de la valeur cible.
Traitement initial
Bithérapie

• Points à envisager
• Non-respect du traitement?
• HTA secondaire?
• Médicaments ou mode de vie susceptibles
  dentraver le traitement?
• Syndrome de la blouse blanche?

Non indiqué en première intention chez les plus
de 60 ans
Trithérapie ou quadrithérapie
45
Algorithme de traitement de lhypertension
systolique isolée sans autre indication formelle
CIBLE lt 140 mm Hg
TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
Modifications du mode de vie
Diurétique thiazidique
ARA
IC DHP à action prolongée
46
V. Traitement dappoint de l hypertension
systolique isolée sans autre indication formelle
Réponse partielle à la monothérapie
Bithérapie Association de médicaments de première
intention
Diurétique thiazidique
ARA
IC DHP à action prolongée

• Points à envisager
• Non-respect du traitement?
• HTA secondaire?
• Médicaments ou mode de vie susceptibles
  dentraver le traitement?
• Syndrome de la blouse blanche?

Trithérapie
Si la pression artérielle nest toujours pas
maîtrisée ou si des effets indésirables se
manifestent, il est possible dassocier dautres
classes dantihypertenseurs (inhibiteurs de
lECA, alpha-bloquants, médicaments à action
centrale, inhibiteurs calciques non
dihydropyridiniques).
47
V. Traitement dappoint de lhypertension
systolique isolée sans autre indication formelle
Résumé
CIBLE lt 140 mm Hg
Modifications du mode de vie
Diurétique thiazidique
ARA
IC DHP à action prolongée
Si la pression artérielle nest toujours pas
maîtrisée ou si des effets indésirables se
manifestent, il est possible dassocier dautres
classes dantihypertenseurs (inhibiteurs de
lECA, alpha-bloquants, médicaments à action
centrale, inhibiteurs calciques non
dihydropyridiniques).
Bithérapie

• Points à envisager
• Non-respect du traitement?
• HTA secondaire?
• Médicaments ou mode de vie susceptibles
  dentraver le traitement?
• Syndrome de la blouse blanche?

Trithérapie
48
V. Choix du traitement pharmacologique

• 1. Traitement de lhypertension
  systolo-diastolique sans autre indication
  formelle
• 2. Traitement de lhypertension systolique isolée
  sans autre indication formelle

49
Choix du traitement pharmacologique de
lhypertension

• Traitement individualisé
• Indications formelles
• Cardiopathie ischémique
• Infarctus récent du myocarde avec ou sans
  sus-décalage du segment ST
• Dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche
• Maladie vasculaire cérébrale
• Hypertrophie ventriculaire gauche
• Maladie rénale chronique non diabétique
• Maladie rénovasculaire
• Tabagisme
• Diabète
• Avec néphropathie diabétique
• Sans néphropathie diabétique
• Protection vasculaire globale
• Statines si présence dau moins 3 facteurs de
  risque de maladie cardiovasculaire
• Acide acétylsalicylique une fois la pression
  artérielle stabilisée

50
VI. Traitement de lhypertension en concomitance
avec une cardiopathie ischémique
1. Bêta-bloquant 2. IC à action prolongée
Angine stable
Les IECA sont recommandés chez la plupart des
patients atteints dune coronaropathie avérée
La prudence est de mise en cas dassociation
dun inhibiteur calcique (IC) non
dihydropyridinique et dun bêta-bloquant. En
présence dun dysfonctionnement ventriculaire
gauche, il faudrait éviter les IC non
dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem).
Le traitement par les IECA peut ne pas procurer
de bienfaits particuliers aux personnes peu
prédisposées chez qui les facteurs de risque sont
bien maîtrisés.
51
VI. Traitement de lhypertension en concomitance
avec un infarctus récent du myocarde, avec ou
sans sus-décalage du segment ST
Bêta-bloquant ou IECA
ARA en cas dintolérance aux IECA
Infarctus récent du myocarde
En cas de contre-indication ou dinefficacité du
bêta-bloquant
IC DHP à action prolongée (amlodipine,
félodipine)
Insuffisance cardiaque?
OUI
NON
IC à action prolongée
Éviter les IC non dihydropyridiniques
(diltiazem, vérapamil)
52
VII. Traitement de lhypertension en
concomitance avec un dysfonctionnement
ventriculaire systolique
IECA ou bêta-bloquant ARA en cas
dintolérance aux IECA Administrer la même
posologie dIECA ou dARA que celle utilisée dans
les essais cliniques
Dysfonctionnement systolique

• Traitement dappoint
• Diurétique (thiazidique hypertension de
  lanse maintien de la charge volumique)
• Antagoniste de laldostérone insuffisance
  cardiaque de classe III ou IV ou infarctus du
  myocarde

Association dhydralazine et de dinitrate
disosorbide contre-indication des IECA ou des
ARA
Traitement antihypertenseur additionnel IECA
et ARA en association IC DHP à action
prolongée (amlodipine, félodipine)
Les bêta-bloquants utilisés dans les essais
cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol et
le métoprolol.
53
VIII. Traitement de lhypertension en
concomitance avec une maladie vasculaire cérébrale
54
IX. Traitement de lhypertension en concomitance
avec une hypertrophie ventriculaire gauche
Les patients hypertendus atteints dhypertrophie
ventriculaire gauche devraient être soumis à un
traitement antihypertenseur afin de diminuer le
taux dévénements cardiovasculaires ultérieurs.

• IECA
• ARA
• IC
• Diurétique thiazidique
• - Bêta-bloquant (moins de 60 ans)

55
X. Traitement de lhypertension en concomitance
avec une maladie rénale chronique non diabétique
Rapport albumine/créatinine RAC gt 30 mg/mmol
ou protéinurie gt 500 mg/24 h
Surveiller étroitement le potassium et la
créatinine chez les patients atteints dune
maladie rénale chronique et traités par un IECA
ou un ARA
56
XI. Traitement de lhypertension en concomitance
avec une maladie rénovasculaire
Pas de traitement préférentiel particulier
Maladie rénovasculaire
Faire preuve de prudence dans lutilisation
dIECA/ARA en cas de sténose bilatérale des
artères rénales ou de sténose sur un rein unique
Envisager un suivi étroit ou une intervention
précoce (angioplastie ou mise en place dune
prothèse ou chirurgie) en cas dhypertension non
maîtrisée malgré la prise de trois médicaments ou
plus, de lésions athéroscléreuses des artères
rénales (ou sténose athéroscléreuse serrée sur un
rein unique) ou dépisodes récurrents ddème
pulmonaire éclair ( flash )
57
XII. Traitement de lhypertension en concomitance
avec le diabète sucré
Programme éducatif canadien sur lhypertension
Recommandations 2008
58
XII. Traitement de lhypertension en concomitance
avec le diabète sucré
Seuil ? 130/80 mm Hg cible lt 130/80 mm Hg
Rapport albumine/créatinine urinaires
? 2,0 mg/mmol chez les hommes ou ? 2,8 mg/mmol
chez les femmes ou maladie rénale chronique
Rapport albumine/créatinine urinaires
? 2,0 mg/mmol chez les hommes ou ? 2,8 mg/mmol
chez les femmes
Daprès au moins 2 mesures sur 3
59
XII. Traitement de lhypertension en concomitance
avec une néphropathie diabétique
SEUIL ? 130/80 mm Hg CIBLE lt 130/80 mm Hg
Adjonction dun ou plusieurs diurétiques
thiazidiques ou IC à action prolongée
DIABÈTE avec néphropathie
IECA ou ARA
EN CAS de contre-indication ou dintolérance,
REMPLACER lIECA ou lARA par un IC à action
prolongée ou un diurétique thiazidique
Association de 3 ou 4 médicaments, au besoin
Surveiller étroitement le potassium et la
créatinine chez les patients atteints dune
maladie rénale chronique et traités par un IECA
ou un ARA
En cas de taux de créatinine supérieur à 150
µmol/l ou de clairance de la créatinine
inférieure à 30 ml/min ( 0,5 ml/sec), il faudrait
remplacer le diurétique thiazidique par un
diurétique de lanse pour le maintien de la
charge volumique.
60
XII. Traitement de lhypertension
systolo-diastolique sans néphropathie diabétique
Seuil ? 130/80 mm Hg CIBLE lt 130/80 mm Hg
1. IECA ou ARA ou 2. Diurétique thiazidique ou
IC dihydropyridinique
Association de médicaments de première intention
Diabète sans néphropathie
EN CAS de contre-indication ou dintolérance,
REMPLACER lIECA, lARA, lIC DHP ou le
diurétique thiazidique par un BB
cardiosélectif ou un IC non DHP à action
prolongée
Adjonction dun ou plusieurs BB cardiosélectifs
ou IC à action prolongée
DHP  dihydropyridinique
BB cardiosélectifs acébutolol, aténolol,
bisoprolol, métoprolol
Il peut être nécessaire de prescrire 3
médicaments ou plus pour atteindre les valeurs
cibles chez les patients diabétiques.
61
XII. Traitement de lhypertension en concomitance
avec le diabète  Résumé
Seuil ? 130/80 mm Hg CIBLE lt 130/80 mm Hg
IECA ou ARA
1. IECA ou ARA ou 2. Diurétique thiazidique ou
IC DHP
Association (association efficace de deux
médicaments)
sans néphropathie
Surveiller étroitement le potassium et la
créatinine chez les patients atteints dune
maladie rénale chronique et traités par un IECA
ou un ARA
Il peut être nécessaire de prescrire 3
médicaments ou plus pour atteindre les valeurs
cibles chez les patients diabétiques. En cas de
taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de
clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min
( 0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le
diurétique thiazidique par un diurétique de
lanse pour le maintien de la charge volumique.
62
XIII. Traitement de lhypertension en
concomitance avec le tabagisme
63
XIV. Protection vasculaire globale
Programme éducatif canadien sur lhypertension
Recommandations 2008
64
La plupart des personnes atteintes d'hypertension
artérielle au Canada présentent d'autres facteurs
de risque de maladie cardiovasculaire

• Il faut évaluer et prendre en charge les facteurs
  de risque de maladie cardiovasculaire chez les
  patients hypertendus, notamment le tabagisme, une
  mauvaise alimentation, l'inactivité, l'obésité
  abdominale, la dyslipidémie et le diabète.

65
XIV. Protection vasculaire  Statines

• En plus des recommandations canadiennes actuelles
  sur la prise en charge de la dyslipidémie, les
  statines sont recommandées chez les patients
  hypertendus fortement prédisposés, atteints dune
  maladie athéroscléreuse avérée ou présentant au
  moins 3 des facteurs suivants

ASCOT-LLA. Lancet 20033611149-58.
66
XIV. Protection vasculaire  AAS
Envisager lacide acétylsalicylique à faible dose
Faire preuve de prudence si la PA nest pas
stabilisée
67
Amélioration de lobservance thérapeutique par
une approche menée sur plusieurs fronts

• Vérifier le respect du traitement pharmacologique
  et non pharmacologique à chaque consultation
• Enseigner aux patients à prendre régulièrement
  leurs comprimés par lassociation à des activités
  de la vie quotidienne, par exemple le brossage
  des dents
• Simplifier les schémas posologiques par la
  prescription de médicaments à prise
  uniquotidienne et à action prolongée
• Utiliser les comprimés dassociation à dose fixe
• Utiliser les emballages à prise unitaire comme
  les plaquettes thermoformées

68
Amélioration de lobservance thérapeutique par
une approche menée sur plusieurs fronts

• Encourager les patients à une plus grande
  responsabilité ou à une plus grande autonomie
  quant à la surveillance de la pression artérielle
• Informer, verbalement et par écrit, les patients
  et leurs familles sur la maladie et ses
  traitements

69
NOUVELLES RESSOURCES EN LIGNE À LINTENTION DES
PATIENT SUR LHYPERTENSION

• www.heartandstroke.ca/BP
• Surveillance de la pression artérielle à domicile
  et encouragement à la prise en charge personnelle
  du mode de vie
• www.hypertension.ca
• Information téléchargeable sur lhypertension à
  lintention des patients

70
Version française des recommandations du PECH sur
lhypertension à lintention du public
À télécharger à partir de ltwww.hypertension.cagt
71
Informer, verbalement et par écrit, les patients
et leurs familles sur la maladie et ses
traitements
Des publications récentes de la Société
canadienne dhypertension artérielle fournissent
de linformation utile à lintention des patients.
Commande au secrétariat de la Société canadienne
dhypertension artérielle Tél. [phone]
télécopieur 613 533-6927 Courriel
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72
Encourager les patients à une plus grande
responsabilité ou à une plus grande autonomie
73
1er résumé

• Recommandations relatives au traitement de
  lhypertension
• VÉRIFICATION DE LA PRESSION ARTÉRIELLE À TOUTES
  LES CONSULTATIONS APPROPRIÉES
• La plupart des Canadiens seront atteints
  dhypertension au cours de leur vie. Il faut donc
  effectuer une mesure systématique de la pression
  artérielle en vue dune détection précoce de la
  maladie et dune prise en charge précoce des
  risques.
• INCITATION DES PATIENTS CIBLÉS À MESURER
  CORRECTEMENT LA PRESSION ARTÉRIELLE À DOMICILE
• La plupart des patients sont capables de mesurer
  la pression artérielle à domicile. Lautomesure
  peut aider à confirmer le diagnostic
  dhypertension, à améliorer lobservance
  thérapeutique, à accroître le taux de
  normalisation et à dépister le syndrome de la
  blouse blanche ou lhypertension masquée.

74
2e résumé

• Recommandations relatives au traitement de
  lhypertension
• TRAITEMENT INDIVIDUALISÉ
• Prise en compte des facteurs de risque
  concomitants ou des maladies coexistantes,
  dautres caractéristiques personnelles et des
  préférences des patients (p. ex. âge, diabète,
  maladie cardiovasculaire) ainsi que déléments
  divers comme le coût
• MODIFICATIONS DU MODE DE VIE
• Prévention de lhypertension
• Mesure susceptible de suffire à elle seule pour
  latteinte des valeurs cibles de la pression
  artérielle chez certaines personnes hypertendues
  sinon, lassocier au traitement pharmacologique

75
3e résumé

• Recommandations relatives au traitement de
  lhypertension
• TRAITEMENT JUSQUÀ LATTEINTE DES VALEURS CIBLES
  DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
• Traitement énergique fondé sur lassociation de
  médicaments et les modifications du mode de vie
  en vue de latteinte des valeurs cibles
  individualisées
• PROMOTION DE LOBSERVANCE THÉRAPEUTIQUE
• Approche à plusieurs volets visant à améliorer le
  respect des traitements pharmacologique et non
  pharmacologique