Patients co infect

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Patients co infectés VIH Hépatite C

• Dr Isabelle Perbost
• Réseau ville hôpital
• 7 Juin 2007

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Co infection VIH VHB/VHC un peu dépidémiologie

• Au plan mondial
• 180 MO de porteurs VHC chronique
• (1 à 8 selon les pays) 500 000
  personnes en France
• En Europe parmi les patients VIH
• 40 sont coinfectés VHC

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(No Transcript)
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Cas de Franck

• Franck est un patient de 35 ans, qui vit seul
  avec un enfant de 7 ans dont la maman est
  décédée. Il est un ancien toxicomane, sevré
  actuellement et sous traitement substitutif par
  Méthadone. Il est par ailleurs séropositif VIH
  depuis plus de 15 ans et traité par une
  trithérapie avec de bons résultats cliniques et
  biologiques (CV indétectable, CD4 à 600, bilans
  sang strictement normaux par ailleurs).
• Mais il se plaint dune fatigue persistante quil
  ne comprend pas car il tolère bien son traitement
  qui est dailleurs inchangé depuis plusieurs
  mois. Vous lui demandez sil a été testé pour les
  hépatites et il vous répond que ce nest pas
  nécessaire car ses bilans hépatiques sanguins
  sont bons. Dailleurs son foie va très bien, il
  ne lui fait pas mal, même pas quand il boit de
  lalcool lors des fêtes avec ses amis (bien
  arrosées).
• 1/ Quels type de bilan lui proposera son médecin
  à visée de dépistage et pourquoi ?

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VHC histoire naturelle
Infection aigue VHC Symptomatique ou non
symptomatique
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VIH et hépatites

• Risques des hépatites chroniques
• Destruction des cellules hépatiques ?
  inflammation, fibrose
• Complications et mortalité
• 20 à 40 des décès actuels chez les patients
  coinfectés.
• 2ème cause de maladie hépatique grave après
  lalcoolisme
• Cirrhose
• Insuffisance hépatique
• Cancer du foie
• Risques co infection
• Hépatites ? VIH
• Moindre reconstitution immunitaire?
• Plus deffets secondaires des traitements (foie)
• VIH ? hépatites
• Accélération des lésions du foie délai moyen de
  survenue de la cirrhose 15 ans pour les
  coinfectés vs 30 ans pour les mono infectés
• Hépatite de reconstitution immunitaire

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Hépatite C et VIH
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Test de dépistage
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Cas de Franck

• Il découvre une hépatite C chronique.
• 2/ Quels sont les résultats qui permettent de
  dire que cette hépatite C est chronique ?

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VIH VHC dépister

• Dépistage sérologie VHC trace de la
   rencontre  avec VHC
• Dépistage infection chronique ARN VHC
  persistant gt6 mois

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Hépatite CAigue ou chronique?

• ARN VHC Charge virale du virus de lhépatite C

ARN VHC négatif hépatite C guérie
ARN VHC élevé
ARN VHC bas
Hépatite C chronique
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Cas de Franck

• Franck vous demande ce quil faut faire pour son
  foie.
• Quels conseils lui donnez-vous ?
• Quels sont les principaux examens complémentaires
  qui vont lui être prescrits pour décider dun
  éventuel traitement ?

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Hépatite C Aigue ou chronique?
TRANSAMINASES
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Hépatite C Quel niveau datteinte du foie?
ECHOGRAPHIE
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VIH VHC évaluer la gravité
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Hépatite C Quel niveau datteinte du foie?
Ponction Biopsie du Foie Fibrotest Fibroscan
Degré dactivité A0 pas dactivité A3
activité Degré de fibrose F0 pas de
fibrose F4 fibrose importante
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Hépatite C Quel niveau datteinte du foie?
PONCTION BIOPSIE DU FOIE
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Hépatite C Quel niveau datteinte du foie?
FIBROSCAN
FIBROTEST
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Hépatite C Éviter lalcool!!!
Lalcool active la maladie VHC
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Hépatite C Éviter lalcool!!!
Lalcool accélère la dégradation du foie vers la
cirrhose
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Cas de Franck

• Le bilan complémentaire que vous montre de Franck
  note un score Métavir de A2 F2.
• 4/ Que pouvez-vous lui dire par rapport à son
  éventuelle mise sous traitement ?
• 5/ Le cas échéant, en quoi consiste le traitement
  dune hépatite C chronique (médicaments utilisés,
  mode de prise).
• 6/ Quelle serait la durée du traitement ?
• 7/ Que pouvez-vous dire à Franck sur les
  principaux  effets secondaires? Que peut on faire
  pour les surveiller et les réduire ?
• 8/ Après le traitement, Frank pourra t-il
   oublier  son foie ?

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VIH VHC Qui traiter?

• Génotype 2 ou 3 bons répondeurs on traite
  tous les patients (ou patients Fgt1)
• Génotype 1 ou 4 mauvais répondeurs 
• Fibrose gt1
• Patient motivé
• /- CD4 hauts, ARN VHC moins élevé, pas de contre
  indication.

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VIH VHC traitement

• Bithérapie VHC
• Interféron Pégylé une injection par semaine
• Ribavirine 4 à 6 cp en 2 prises par jour tous les
  jours
• /- traitements associés pour gérer les EI

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VIH VHC Effets indésirables ttt VHC

• Syndrome pseudo grippal
• ? Paracétamol ou autres antalgiques, repos
• Syndrome dépressif Risque suicidaire!!
• ?suivi psy, antidépresseurs.
• Tolérance hématologique
• Baisse des globules blancs Neupogen
• Baisse des globules rouges Erythropoiétine

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VHC Evaluer la réponse au traitement

• Réponse virologique ARN VHC indétectable
• A 3 voire 6 mois. Si non stop traitement
• A 6 mois après larrêt du traitement réponse
  virologique prolongée valeur prédictivegt95?
  éradication
• Réponse biochimique transaminases (ALAT)
  normales
• Réponse histologique score métavir
• Diminution activité
• Stabilisation ou amélioration de la fibrose
• /- Réponse clinique
• Amélioration de létat général,
• Disparition des manifestations extra hépatiques.
• Diminution du risque de complications

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VHC surveillance au long cours

• Patients non traités ou échecs
• Surveillance fonction hépatique
• Dépistage complications
• insuffisance hépatique encéphalopathie
  hépatique
• Cirrhose recherche de varices oesophagiennes,
  dascite
• Cancer alpha foeto protéine, echographie.
• Evolution fibrose PBH ou fibrotest ou fibroscan
• Patients traités leur foie reste à
  chouchouter!!! Et à surveiller

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VHC traiter simultanément le VIH

• Impose souvent de remanier le traitement VIH
  avant de mettre en place le traitement VHC
• Pas de DDI
• Eviter si possible AZT
• Surveiller observance
• Beaucoup de traitements simultanés
• Syndrome dépressif

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VHB

• Conseils
• Rapports préservés
• Dépistage
• Vaccination
• But réduction des VHB de 90 à lan 2015
• Calendrier Genhevac Engérix
• Adulte 3 injections (1-2-6 mois
• Qui vacciner?
• Nouveaux nés de mère porteuse
• Enfants et ados
• Adultes AcHbS négatifs
• Populations à risques multipartenaires,
  homosexuels, AES, professions de santé, contacts
  familiaux dun patient Ag HbS .

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VHB

• On doit traiter le VIH et le VHB
• 3TC Viréad
• Ne doivent jamais être interrompus (risque
  dhépatite aigue)
• On ne doit pas encore traiter le VIH, mais il
  faut traiter le VHB
• Interféron
• Adéfovir
• Autres médicaments Entécavir?
• Pas déradication possible ? à vie.

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VHA

• Pas de risque de passage à la chronicité
• Mais risque dHépatite aigue
• Vaccination Havrix 1 dose