THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE

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• THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE
• Dr B. TEFAHI
• Maître assistante en psychiatrie
• Faculté de médecine. Annaba
• Dr B. TEFAHI
• Maître assistante en psychiatrie
• Faculté de médecine. Annaba

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• Les thérapeutiques en psychiatrie sont
  actuellement nombreuses utilisées dans
• les différentes affections mentales.
• Elles ont été inaugurées par la découverte des
  propriétés antipsychotiques de la
• Chlorpromazine ( Largactil ) en 1952 puis les
  antidépresseurs la Tofranil
• (imipramine ) en 1957 puis après les
  tranquillisants et les thymorégulateurs.
• De nombreuses substances naturelles ou
  synthétiques ont une activité sur le
• psychisme, notamment sédative ou stimulante.
• La dénomination de psychotropes sapplique aux
  substances qui possèdent
• une activité prévalente voire élective sur le
  fonctionnement mental.

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CLASSIFICATION DES PSYCHOTROPES

• ( J. DELAY et P. DENIKER ) tonus psychique (
  stimulé ou diminué) en
• fonction de la vigilance et lhumeur
  Perspective thérapeutique .

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REMARQUES
Classification
Prescription
Composés de transition
Pluralité daction
Activités paradoxales
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NEUROLEPTIQUES

• Définition ( Delay et Deniker 1957)
• Substances appartenant à la classe des
  psycholeptiques définies par 5 critères
• 1- Création dun état dindifférence
  psychomotrice spécial
• 2- Efficacité dans les états
  dexcitation et dagitation
• 3- Réduction progressive des troubles
  psychotiques aigus et chroniques
• 4- Production de syndromes
  extrapyramidaux et neurovégétatifs
• 5- Effets sous corticaux dominants.

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CLASSIFICATIONS DES NEUROLEPTIQUES

• Classification chimique

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Classification biochimique

Antidopaminergiques et antinoradrénergiques
Sédatifs puissants
Phénothiazines
aliphatiques Antidopaminergiques puissants
Effet antipsychotique réducteur

Bipolarité possible avec dés inhibition
Phénothiazines pipérazinées Butyrophénones
Antidopaminergiques modérés
Effet antipsychotique moyen

Bipolarité possible avec dés
inhibition Phénothiazines pipéridinées
Benzamides Pipotiazine Sulpiride
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Classification thérapeutique

• Les principales activités des neuroleptiques
  dans les psychoses
• - La sédation de lagitation et
  langoisse
• - La diminution des productions délirantes et
  des hallucinations
• - La dés inhibition dans les déficits
  psychomoteurs .
• 1- Classification de Lambert et Revol
• Action sédative( anxiété, agitation)
  Action antidélirante
• Manifestations neurovégétatives
  S. extrapyramidaux
• Nozinan Melleril
  Largactil Moditen
  Haldol
• Pôle sédatif (gauche)
  Pôle incisif ( droite)

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• 2- Classification de Bobon ( étoile de liège)
• Elle prend en compte 6 effets
• Antimaniaque ( AM )
  Anti autistique ( AA )
• Anti-ataraxique ( AT )
  Antidélirant ( AD )
• Effets adrénolytiques ( AL )
  Effets extrapyramidaux ( EP)

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• 3- Classification de Deniker et Ginestet

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PHARMACOCINETIQUE

• Résorption au niveau du grêle (
  administration orale)
• Fixation protéique variable autour de
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• Transformation hépatique
• Élimination par lintermédiaire de la
  bile au niveau des selles et
• des urines.

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• Mode daction
• - Hypothèses attribuant les effets principaux à
  laffinité des molécules aux
• différents récepteurs dopaminergiques( D1 ,
  D2), alpha-1-adrénergique,
• 5HT2 sérotoninergique, H1 histaminique,
  acétylcholinergique.
• - Sur le plan général, on peut retenir
• Blocage des récepteurs dopaminergiques
• Antagoniste des récepteurs alpha-1-adrénergiques
• Antihistaminique

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NEUROLEPTIQUE A ACTION PROLONGEE

• Définition
• Il résulte de lestérification dun neuroleptique
  possédant dans sa formule une
• fonction alcool par un acide gras à longue
  chaîne( solubilité faible).
• Introduit par voie intramusculaire, le
  neuroleptique se comporte comme un
• implant libérant très lentement et régulièrement
  son principe actif.

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AVANTAGES

• 1- Garantie du TRT ( certitude de lobservance
  thérapeutique)
• 2- Réduction des posologies utiles et du coût
  du TRT
• 3- Commodité pour le malade.

INCONVINIENTS 1- Difficulté dajustement des
posologies et limpossibilité darrêter
rapidement le TRT en cas de besoin. 2-
Risque de poly thérapie 3- Épuisement de leffet
en fin de prise, dystonie aiguë, rigidification
de la relation.
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PRINCIPAUX NEUROLEPTIQUES RETARDS

• Fluphénazine oenanthate ( Moditen
  retard) amp 25 mg 15 jours
• décanoate (
  Modécate ) amp 25 mg 3 4
  semaines
• décanoate de
  halopéridol ( Haldol décanoase) amp 50mg
• 4 semaines
• Pipotiazine undécylénate (
  Piportil M2) amp 10 mg 2 semaines
• palmitate (
  Piportil L4 ) amp 25 - 100 mg 4 semaines.

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Propriétés

• 1- Leur voie dadministration est parentérale (
  IM ) exclusivement
• 2- Leur durée daction varie de 2 à 4 semaines
• 3- Demie vie de 3 semaines environ
• 4- Toujours prescrire le neuroleptique équivalent
  en per os pendant 15 jours avant
• de passer à la forme retard afin de tester la
  sensibilité du malade au NLP, fait
• souvent en milieu hospitalier
• 5- Adjonction dun correcteur si possible
• 6- Si échec, diminuer les intervalles entre les
  injections ou changer de NLP peros pour un
  passage à un autre NAP

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NEUROLEPTIQUES ATYPIQUES

• Définition
• Antagonistes à la fois sérotoninergiques et
  dopaminergiques (bonne tolérance et
• leur efficacité sur les symptômes négatifs et
  aussi positifs de la Schizophrénie)
• 5 critères cliniques permettent de les définir
• 1- Faible incidence deffets extrapyramidaux
• 2- Faible incidence deffets endocriniens
• 3- Bonne tolérance hématologique
• 4- Intérêt clinique dans les formes déficitaires
  de la schizophrénie
• 5- Intérêt clinique dans les formes dites
  résistantes de la schizophrénie.

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CLASSIFICATION
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INDICATIONS DES NEUROLEPTIQUES

• - États psychotiques aiguës et chroniques
• - Mouvements anormaux ( maladie de Huntington,
  syndrome de Gilles de la tourette)
• - Certains cas ( névrose obsessionnelle, troubles
  psychosomatiques )
• - États dagitations, dagressivité et
  dimpulsivité, dangoisse extrême
• - Algies intenses ( cancer, névralgie du
  trijumeau, zona)
• - Troubles endocriniens ( bouffées de chaleur )
• - Vomissements dorigine centrale et périphérique
  
• - En anesthésie ( prémédication)

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Contre indications

• Absolues
• - Hypersensibilité connue aux neuroleptiques
• - Glaucome à angle fermé
• - Adénome de la prostate
• - Grossesse , Allaitement .
• Relatives
• - Épilepsie
• - Maladie de parkinson
• - Myasthénie
• - Insuffisance rénale, hépatique, cardiaque
• - Troubles hématologiques
• - Personnes âgés et enfants moins de six ans
• - Associations déconseillées Alcool, levodopa,
  lithium

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EFFETS SECONDAIRES ET INCIDENTS

• Effets psychiques
• - Passivité, indifférence affective, somnolence
• - Potentiel dépressiogène
• - Accès confuso-onirique .
• Effets neurologiques
• - Dystonies aiguës ( trismus, pro traction de la
  langue, troubles de la déglutition,
• mouvement de rotation axiale)
• - Dyskinésies tardives ( mouvements
  choréoathétosiques, mouvements
• involontaires anormaux)
• - Syndrome extrapyramidal ( akinésie, hypertonie,
  tremblement)
• - Épilepsie.
• Effets endocriniens
  et métaboliques
• - Hyper prolactinémie dysménorrhée, aménorrhée,
  galactorrhée
• - Troubles sexuels diminution de la libido,
  impuissance
• - prise de poids.

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• Effets neurovégétatifs
• - Hypotension orthostatique
• - Sécheresse buccale
• - Constipation
• - Troubles de laccommodation
• - Dysurie
• - Syndrome malin des neuroleptiques .
• Effets allergiques et toxiques
• - Oculaires dépôts pigmentaires cristalliniens,
  cornéens, voire rétiniens.
• - Digestifs diminution du péristaltisme
  intestinal ( atonie intestinale), ictère,
• hépatite cytolytique ou cholestatique,
• - Cardiaque troubles du rythme, allongement de
  lespace Q-T( risque de mort
• subite sur torsade de pointe)
• - Cutanés photo allergie, hyper pigmentation
• - hématologiques leucopénie, agranulocytose

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Syndrome malin des neuroleptiques

• - Complication la plus redoutable mettant en jeu
  le pronostic vital du malade.
• - Diagnostic positif
• phase dinstallation
• 1- Rapidement progressive
• 2- Apparition ou augmentation des signes
  extrapyramidaux
• 3- Troubles neurovégétatifs( fièvre, sueurs,
  pâleur, tachycardie).
• Phase détat ( installation en deux jours)
• 1- Signes généraux( hyperthermie,
  déshydratation, pâleur intense,
• sueurs profuses, tachycardie)
• 2- Signes neuromusculaires( contractures,
  crampes, risque de convulsion)
• 3- Troubles de la conscience
• 4- Signes biologiques( augmentation des CPK,
  hyperleucocytose avec
• polynucléose, troubles
  hydroélectrolytiques)

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Critères diagnostiques

• 3 Critères majeurs
• - Fièvre
• - Rigidité
• - Augmentation des CPK
• 6 Critères mineurs
• - Tachycardie
• - Anomalie tensionnelle
• - Altération de la conscience
• - Tachypnée
• - Sueurs profuses
• - Hyperleucocytose .
• Diagnostic hautement
  probable si présence de
• Trois critères majeurs
• Deux critères majeurs et
  quatre critères mineurs.

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Traitement

• La règle
• Toute hyperthermie inexpliquée chez un patient
  sous neuroleptique doit faire
• interrompre le TRT qui ne doit être repris
  quaprès la mise en évidence dune
• étiologie.
• - Arrêt immédiat des neuroleptiques
• - Transfert en réanimation
• - Correction des désordres hydroélécrolytiques
  ,cardiorespiratoires et rénaux
• - Agonistes dopaminergiques ( Bromocriptine,
  Amantadine)
• - Benzodiazépines pour lutter contre lhypertonie.

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ANTIDEPRESSEURS

• Définition
• Encore appelés thymoanaleptiques( agissent
  sélectivement sur lhumeur).
• Ils sont définis par leur aptitude à redresser la
  tristesse pathologique, caractérisés
• Par leur capacité à normaliser lhumeur
  dépressive et parfois dépassant leur but à
• induire des états euphoriques, dexcitation ou de
  manie .

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Profil pharmacologique

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Classification de Kielholz
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Pharmacocinétique

• - Administration par voie orale et parentérale
• - Bio disponibilité variable des produits
• - Métabolisme hépatique avec formation éventuelle
  de métabolites actifs.
• - Élimination essentiellement urinaire.

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Mode daction

• Les antidépresseurs augmentent le taux intra
  synaptique des monoamines
• ( sérotonine,catécholamines).
• 1- Les tri cycliques
• Inhibent le recaptage pré synaptique des
  monoamines ,augmentant leurs
• concentration intra synaptique.
• 
  2- IMAO
• Sopposent au catabolisme de la sérotonine,des
  catécholamines ( dopamine,
• Noradrénaline) au niveau intra et extra
  cellulaire en inhibant la mono-amino-
• Oxydase .

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Règles dutilisation des antidépresseurs

• 1- Poser lindication
• 2- Éliminer une contre indication
• 3- Choix du produit
• Changement de TRT
• Un tri cyclique à un IMAO
  intervalle de 5 jours
• IMAO à un tri cyclique intervalle de
  15 jours
• Un tri cyclique à un autre pas dintervalle.

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Indications

• - Dépressions
• - TOC
• - Prévention des attaques de panique, troubles
  phobiques
• - Anxiété généralisée
• - Anxiété névrotique
• - Psychasthénie
• - Psychoses chroniques
• - Syndrome subjectif des traumatisés du crâne
• - Anorexie mentale
• - Troubles psychosomatiques
• - Alcoolisme et toxicomanie
• - Troubles du sommeil
• - Troubles sexuels
• - Lénurésie
• - Céphalées
• - Douleurs
• - Maladie de parkinson
• - Syndrome de Gélineau

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Contre indication

• Tri cycliques
• 1- Absolues
• - Glaucome aigu à angle fermé
• - Hypertrophie bénigne de la prostate
• - Cardiopathie non stabilisées
• - IDM
• - Insuffisance cardiaque décompensée
• - 1 er trimestre de grossesse
• - Association avec IMAO non sélectifs
• 2- Relatives
• - Épilepsie
• - Insuffisance hépatique et rénale.

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• ISRS
• 1- Absolues
• - Association avec IMAO non sélectifs.
• 2- Relatives
• - Association avec des anticoagulants oraux ,
  Bêtabloquants
• - Thermorégulateurs
• - Association avec IMAO sélectifs et réversibles.
• 
  IMAO
• - HTA
• - AVC
• - Phéochromocytome
• - Grossesse et allaitement
• - L dopa
• - États maniaque et délirant .

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Effets secondaires

• 1- Tri cycliques
• - Sécheresse de la bouche, constipation,
  rétention urinaire, dysurie, mydriase,
• troubles de laccommodation .
• - Hypotension orthostatique, trouble du rythme et
  de la conduction
• - Excitation ,levée dinhibition, risque
  suicidaire, délire, troubles du sommeil
• - Sédation, troubles mnésiques, syndrome
  confusionnel, tremblement.
• - Thrombopénie , hyper éosinophilie.
• 2- ISRS
• - Céphalées, tremblement
• - Nausées, VMS, Gastralgies
• - Hépatite cytolytique ou cholestatique
• - Perte de poids.
• 3- IMAO
• - Dépendance
• - HTA
• - Syndrome sérotoninergique
• - Hépatite cytolytique.

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Réalité

• Donnez un exemple ou une anecdote tirée de la
  réalité
• Compatissez avec la situation de l'assistance si
  nécessaire

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Conclusions

• Trouvez une formule percutante qui résume votre
  position sur le sujet
• Résumez les principaux points dont vous voulez
  que l'assistance se souvienne

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Étapes suivantes

• Faites la synthèse de toutes les actions que
  l'assistance doit prendre
• Faites la synthèse des actions qui vous ont été
  assignées