D

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Dépression aspects relationnels

• Dr Magalon David
• Chef de clinique Assistant
• Service du Pr Lançon
• Marseille
• Formation réseau dépression

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Formation en 2 parties

• Théorique
• Alliance thérapeutique
• Techniques dentretien
• Méthode des  4R 
• Méthode EEAP
• Point de vue des patients, de  Depagir 
• Définir les situations qui posent problèmes
• Pratique
• Jeux de rôle

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Lalliance thérapeutique

• Création dun rapport thérapeutique
• Référence Dr Charly Cungi
•  Lalliance thérapeutique 

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Le rapport collaboratif

• Facteur important pour
• lefficacité thérapeutique
• la satisfaction des patients
• la satisfaction des thérapeutes.

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Définition du rapport collaboratif

• Quand deux personnes se rencontrent, les aspects
  relationnels sont au premier plan
• Il sagit dévaluer lautre, de savoir à qui on a
  affaire
• Dans ce cas, la méfiance, la confiance, le
  retrait, la séduction etcPrédominent

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• Dans le cadre dune relation thérapeutique, il en
  est de même
• Et tant que les facteurs relationnels
  prédominent, le processus thérapeutique ne peut
  sengager
• Le plus souvent, les effets de réactance et de
  résistance seront au premier plan
• Cela est normal

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• La réactance se repère assez facilement
• le patient soppose ouvertement à ce que le
  thérapeute propose
• La résistance est plus difficile à percevoir
• Le patient est souvent daccord verbalement avec
  le thérapeute, parfois fortement demandeur, mais
  ne sengage pas dans le processus thérapeutique

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Etablir le rapport collaboratif cest

• Passer du stade où 2 personnes sévaluent
• au stade où 2 personnes travaillent ensemble pour
  résoudre les problèmes

Thérapeute
Patient
Travail psychothérapique
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Le processus psychothérapique
Rapport collaboratif
Conceptualisation du problème
Méthodes thérapeutiques
Evaluation
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Les critères du rapport collaboratif

• Ils indiquent les qualités quun thérapeute doit
  développer (Carl Rogers, Approches Centrée sur la
  Personne)

Empathique Authentique Chaleureux
Professionnel
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Quest ce que lempathie?

• Cest laptitude à me centrer sur la réalité que
  vit la personne
• Cest laptitude pour restituer à cette personne
  ce que jai compris de cette réalité

PS Pour être empathique, il faut écouter!!!!
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Quest quêtre authentique?

• Cest me sentir à laise
• Avec les personnes et la situation clinique
• Avec mes propres émotions, sentiments et pensées
• Particulièrement avec mon malaise

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Quest ce que être chaleureux?

• Cest trouver la personne sympathique

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Quest ce que être professionnel?

• Cest
• Avoir un statut
• Disposer de compétences
• Relationnelles
• Pour comprendre le problème
• Proposer des méthodes
• Pour évaluer

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La méthode des  4R 

• -Recontextualiser
• -Reformuler
• -Résumer
• -Renforcer

 4R 
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Les techniques dentretien

• Les techniques d entretien sont nombreuses
• entretien motivationnel, questionnement
  socratique, techniques dentretien structuré ou
  semi-structuré,
• Leur mise en œuvre nécessite un apprentissage
  important
• La méthode des quatre R est une technique
  efficace avec un apprentissage rapide

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Recontextualiser

• Cest passer du général au spécifique
• Ne parler que dune chose précise dans son
  contexte
• Les questions à poser  quoi, quand, avec qui,
  où, de quelle manière? 
• Le  plus du plus , le  moins du moins , un
  exemple précis, un événement précis
• Ne signifie pas comprendre et explorer
• risque renforcer résistances et réactances
•  Pourquoi? 
• Permet
• Que lattention du patient soit centrée sur le
  problème évoqué plutôt que sur la relation avec
  le thérapeute
• Que le thérapeute développe davantage dempathie

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Exemple La mauvaise passe

• P  Cest pour moi une mauvaise passeIl ny a
  rien qui va, rien ne marche 
• T  Rien qui va, rien ne marcheReformulation-Ré
  pétition Et vous avez eu une mauvaise expérience
  récemment?  Recontextualisation
• P  Oui, le problème que jai cest avec Michel
  mon mariIl ne me parle plusPlus, plus rien! 
• T  Avec Michel, votre mari, il ne parle plus,
  plus rien...Reformulation-Répétition. La
  dernière fois que cela sest passé, cétait
  quand?  Recontextualisation
• P  Cétait ce matin, le dernier exempleIl
  était au petit déjeuner et il na rien dit.rien
  absolument rien...

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Questions pour comprendre et questions pour
recontextualiser
Verbalisation du patient Questions pour comprendre Questions pour recontextualiser
Jen ai marre Quest ce qui vous fait dire ça? De quoi avez-vous le plus marre? Quand avez-vous eu le plus marre aujourdhui?
Je me sens désespéré Pourquoi, que se passe-t-il? Quelle est la situation qui vous a le plus désespéré?
Je ne men sortirai pas Pourquoi? En quoi craignez-vous le plus de ne pas vous en sortir? Dans quelles situations vous dites vous le plus souvent cela?
Jai peur De quoi avez-vous peur? Quand la peur est-elle le plus marquée? Quest ce qui vous fait le plus peur? La dernière fois que vous avez eu peur, c était quand?
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Essayer de recontextualiser

• P Je ny arriverai jamais
• P Je suis mal

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Essayer de recontextualiser

• P Je ny arriverai jamais
• Quelle est lactivité dans laquelle vous aurez le
  plus de difficultés?
• P Je suis mal
• Quest ce qui va le plus mal?
• A quel moment vous sentez vous le plus mal?

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Reformuler

• Trois types de reformulation
• La répétition, la précision des termes, la
  formulation dhypothèse
• Répéter au patient ce quil vient de dire
• Le plus possible avec ses propres mots La
  répétition
• Parfois en précisant les termes ? Aide le patient
  à préciser sa pensée
• Parfois en formulant une hypothèse sous forme de
  questions au patient
• La reformulation permet
• Au patient de se reconnaitre dans ce quil vient
  de dire
• De vérifier que lon a bien compris, bien écouté
• De ralentir lentretien, de lui donner un rythme
  laissant place à la réflexion

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Résumer

• Un résumé permet
• De faire le point
• De montrer au patient que ce qui a été fait en
  entretien, ou ce quil a dit peut être organisé,
  a un début et une fin
• Dobtenir un feed-back du patient
• Faire un résumé
• Toujours en fin dentretien
• Quand un thème important a été traité
• Quand le thérapeute ne sait pas quoi dire
  résumer plutôt que de poser des questions
  supplémentaires

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Renforcer

• Le renforcement est souvent le plus difficile à
  entraîner que les trois autres R
• Un peu de théorie pour mieux comprendre ce quest
  un renforcement et ce que nest pas un
  renforcement

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Renforcer Le modèle SORC (Skinner)
Stimulus discriminatif
Organisme
Réponse
Conséquence
Un renforcement est une conséquence qui augmente
la fréquence de la réponse
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Je fume pour me calmer Et mieux me concentrer
Un problème au travail
Stress
Calme, Meilleure concentration
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Renforcer

• Pour renforcer, il est important de bien définir
  ce qui doit être renforcé
• En début de thérapie, il sagit de renforcer le
  rapport collaboratif
• Un des meilleurs renforçateurs est dans ce cas la
  reconnaissance immédiate et sans nuance de la
  souffrance du patient ou de limportance de son
  problème
• Au fur et à mesure que le processus est engagé le
  thérapeute cherche ensuite à renforcer
• Les ressources du patient (comment a-t-il fait
  pour ne pas aller plus mal?)
• Les perspectives constructives
• Les progrès dans lapprentissage
• Les réattributions des progrès au patient

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Les renforcements concernant une action et les
renforcements concernant une personne

• Renforcement concernant une action
• Pour un patient dépressif qui a du mal a mener
  une action
• T  Vous vous êtes levés à 8 heures et, malgré
  la fatigue, vous êtes sorti dans le jardin et en
  avez fait le tour en prenant le temps de tout
  regarder. Cest vraiment bien! 
• Ce type de renforçateur est en général assez
  facile à appliquer avec un peu dentrainement
• Renforcement concernant la personne
• Entraine plus de réactions affectives et
  émotionnelles chez le patient. Cela le rend à la
  fois plus puissant et plus dangereux quand la
  personne nest pas prête à le recevoir
• T  Ce que japprécie chez vous, cest votre
  disponibilité pour les autres 

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Séance vidéo

• Reprise des concepts
• Résistance
• Réactance
• Méthode des  4 R 
• Début de thérapie

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Comment faire accepter son traitement au malade

• La méthode EEAP
• -Ecoute
• -Empathie
• -Accord
• -Partenariat
• Dr Xavier Amador
•  Comment faire accepter son traitement au
  malade 

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Méthode EEAP

• A destination des proches et des thérapeutes
• ? Approche médicale
• Diagnostic ? Traitement
• Bonne approche à court terme
• Mauvaise approche à long terme
• Mettre de côté ses préjugés
• Le déni La méconnaissance des troubles ne
  peuvent être résolus simplement en éduquant la
  personne

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Création de la méthode EEAP

• Thérapie damplification motivationnelle
• Addictions
• Méthode TATI
• Thérapie de ladhésion au traitement et de
  linsight
• Méthode EEAP
• Ecoute
• Empathie
• Accord
• Partenariat

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Objectif

1. Réparer les dégâts quà subit la relation du fait
   de ladhésion au modèle médical
2. Aider le proche à trouver de bonnes raisons
   daccepter le traitement

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A ne pas faire !!!

• Juger
• Faire des commentaires
• Signaler les points où lautre à tort

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Lecoute reflexive

• Pierre angulaire
• 1 but
• comprendre le point de vue de lautre
• Et lui renvoyer que lon a compris
• Ne pas discuter, Ne pas faire de commentaire, Ne
  pas montrer de désapprobation
• Afin de diminuer les Résistances et les Réactances

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Ecoute reflexive

• Créer une atmosphère pacifiée
• Techniques ADS Sexcuser, ADS empathique  Si
  jétais toi, je penserai la même chose 
• Connaître ses peurs
• Ne pas sopposer
• Arrêter dimposer ses objectifs
• Laisser dire
• Pas descalade symétrique Ne pas souffler sous
  les flammes 
• Montrer du respect sur ce que lon a entendu
•  Seriez-vous intéressé par le point de vue de
  quelquun avec qui vous êtes en désaccord et qui
  nécoute même pas votre point de vue? 
• Trouver des problèmes sur lesquels il est
  possible de travailler
• Pas le problème du diagnostic mais des
  hospitalisations itératives
• Définir des objectifs à court terme et à long
  terme sans jugement

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Empathie

•  Si lon veut que quelquun prenne notre point
  de vue en considération alors, il faut sassurer
  quil pense que lon a pris sérieusement le sien
  en considération 

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Empathie

• Doit porter sur
• Les sentiments de frustration
• Pressions exercées par autrui pour obtenir la
  prise des médicaments ou sur les objectifs
  personnels non atteints
• Les sentiments de crainte
• Crainte des médicaments, crainte dêtre
  stigmatisé
• Les sentiments dinconfort
• Attribués aux médicaments prise de poids,
  fatigue, nausées,
• Les désirs
• De travailler, de se marier, davoir des enfants,
  déviter lhôpital

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Ecoute reflexive empathie

• Arme très puissante
• Idée est de retarder lannonce du diagnostic au
  maximum
• En cas dannonce E F AD
• E Excuses
•  Avant de te dire tout cela, je voudrai que tu
  mexcuses si mon avis peut te blesser ou te
  paraitre déroutant 
• F Faillabilité
•  Je peux aussi me tromper, je ne le pense pas
  mais cest possible 
• AD Être dAccord d être en DésAccord
•  Jespère quon peut juste se mettre daccord
  sur le fait dêtre en désaccord sur ce point. Je
  respecte ton point de vue, et je ne veux pas
  essayer de te convaincre. Jespère que tu
  accepteras de respecter mon opinion. 

40
Accord

• Comment le traitement peut aider le patient à
  atteindre ses objectifs?

41
Accord

• Normaliser le vécu du patient
•  Je ressentirai la même chose si jétais à votre
  place 
• Ne discuter que des problèmes ou des symptômes
  perçus par le malade
•  Je ne peux pas dormir la nuit tellement je suis
  angoissé 
• Passer en revue les avantages et les désavantages
  du traitement tels que perçus par le patient
• Rationnels ou pas
• Corriger ses idées fausses
•  Les antidépresseurs ne créent pas de
  dépendance, tu ne vas pas te transformer en
  légume, la prise de poids,  
• Reprendre et souligner les bénéfices perçus par
  le patient
•  Donc je comprends bien que si vous prenez le
  traitement, vous vous sentez moins angoissé, plus
  dynamique 
• Accepter dêtre en désaccord
• A chaque fois quun point de désaccord est mis en
  évidence

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Partenariat

• Tacher de tomber daccord sur des objectifs
  accessibles, mais ne pas se limiter à cela
• Court terme
• Baisse de lanxiété, amélioration de lhumeur,
  baisse du sentiment de fatigue,
• Long terme
• Reprise dune activité professionnelle, reprise
  dune activité de loisir,

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Traitement

• Le plus simple possible
• Psychothérapie
• Tableau des groupes

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Quand contraindre?
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Quand contraindre?

• Refus de prendre ses médicaments lorsque lon
  sait par les expériences antérieures que la
  détérioration de létat du patient et le danger
  sont imminents
• Des propos ou des gestes menaçants
• Des idées suicidaires
• Des actes autoagressifs

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Conclusion
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• Sortir du modèle médical
• 2 approches différentes mais qui se rejoignent
• Ecoute et empathie au centre de la prise en
  charge
• Objectif
• sappuyer sur les perspectives futures
• plutôt que sur la contrainte et lexplication

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• Je vous remercie de votre attention.