Clostridium difficile Point de vue du bactriologiste

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Clostridium difficilePoint de vue du
bactériologiste

• Dr Fabien Garnier
• Laboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène
• CHU Dupuytren, Limoges

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Historique
1893 observation princeps de colite
pseudo-membraneuse (CPM) (Finley et al.) 1935
Description de Bacillus difficilis (flore
digestive denfants) (Hall et OToole) 1938
genre Clostridium (Prévot) 1978 Rôle de
Clostridium difficile dans les CPM (Bartlett et
Larson)
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Clostridium difficile (1)
Bacille à Gram positif Anaérobie strict Mobile
en général (cilliature péritriche) Sporule
spore subterminale (parfois terminale), ovale
et déformante Souches toxinogènes pathogènes
Souches non toxinogènes non pathogènes
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Clostridium difficile (2)
Sporulation Réponse à un environnement
défavorable froid, dessication, UV, RX
antiseptiques et
antibiotiques Bactéries Spore (forme
végétative) (forme de repos)
sporulation
germination
Résiste Ethanol (expo de 30 à 45 min)
Chaleur (10 min à 180C) Solution
hydro-alcooliques Variation de PH Traitement
eau de javel à 0,5 de chlore actif pendant 10
min
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Habitat
Ubiquitaire le sol leau (rivière, lacs,
mer, piscine) végétaux crus intestin de
lhomme et de nombreux animaux Portage
Enfant de moins de 2 ans 25 à 80 de
porteurs sains Adultes 2 à 3 de porteurs
sains 10 à 20 à lHôpital Taux augmenté
par les ATB
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Pouvoir pathogène
Responsable de 30 des cas de diarrhées
post-antibiotiques 50 à 80 des cas de colites
associées aux ATB 95 des cas de CPM Cause la
plus importante de diarrhée nosocomiales
dorigine bactérienne Manifestations cliniques
variées Rechutes fréquentes Particularité
pathologies rares chez les enfants de moins de 2
ans malgré la présence de souches toxinogènes
(absence de récepteurs ou immaturité des
récepteurs)
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Clinique
Diarrhée simple post-antibiotique modérée,
signes généraux absents endoscopie muqueuse
normale ou érosive amélioration clinique en 2-3
jours après arrêt des antibiotiques Colites
Pseudo-membraneuses diarrhée liquide
abondante fièvre et hyperleucocytose déshydratat
ion extracellulaire, entéropathie
exsudative endoscopie lésions aphtoïdes
jaunâtre éparses ou confluentes complications
choc septique, mégacolon toxique, perforation,
décès Evolution et gravité dépend du taux dIgG
circulantes et dIgA locales
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Facteurs de virulence
Facteurs de virulences majeurs Toxines A et B,
entérotoxique et cytotoxiques portées
par même locus de pathogénicité
Toxines binaire toxine ADP-ribosylante
Facteurs de virulence potentiels adhésines,
flagelles, enzymes hydrolytiques
(hyaluronodases, protéases
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Physiopathologie
Microbiote intestinale
Antibiothérapie
Rupture de leffet de barrière
Âge, maladies sous-jacentes, hospi
Colonisation par C. difficile
Contamination exogène (spores)
Multiplication
Toxines -
Toxines
Anticorps
-

Diarrhées, CPM
Asymptomatique
Décès 1 à 2
Récurrences (rechutes, ré-infestations)
Guérison
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Facteurs favorisant (1)
Antibiothérapie Tous ont été incriminés larg
e spectre actif sur la flore digestive
anaérobie une seule dose suffit Fréquent
aminopénicilline /- acide clavulanique cépha
losporines clindamycine fluoroquinolones
Peu fréquent macrolides autres
pénicillines cotrimoxazole Rare
métronidazole vancomycyne
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Facteurs favorisant (2)
Autres thérapeutiques chimiothérapie
anticancéreuses laxatifs anti-acides l
avements Age (gt 65 ans) modifications de la
flore diminution de limmunité maladies
sous-jacentes Hospitalisation durée du
séjour services de long séjour Manuvre et
chirurgie gastro-intestinale
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Transmission
Contamination oro-fécale Origine endogène
portage intestinal Origine exogène Mains du
personnel médical et paramédical
Environnement de porteurs sains et de
malades sol, mobilier, boutons toillettes,
salle de bain Matériel médical Thermomètres,
stéthoscopes, endoscopes..
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Sensibilité aux ATB (1)
Béta-lactamines Amino-pénicillines
S carboxy-pénicillines S Uréïdo-pénicillin
es S Céfoxitine R Céfotétan
R Imipénème 10 de R Céphalosporines
R Macrolides Erythromycine 20 à 80 de R
Clindamycine 45 à 65 de R
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Sensibilité aux ATB (2)
Fluoroquinolones Moxifloxacine R de 10 à
80 Nitro-imidazole Métronidazole R dans 0 à
5 Glycopeptides Vancomycine 0 à 3 de
sensibilité diminuée
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Diagnostic (1)
Clinique diarrhée fièvre hyperleucocytose E
ndoscopique (CPM) Histopathologique de colite
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Diagnostic (2)
Microbiologique Qui? gt 2 ans gt 65
ans patients hospitalisés Quand? diarrhées
antibiothérapie (pendant, 8 à 10 semaines
après) Comment? Coprocultures avec demande
spécifique de recherche de C. difficile et de
ses toxines A et B
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Diagnostic (3)
Selles
Culture de C. difficile
Recherche de toxines A et/ou B
Test de cytotoxicité
EIA
Biologie moléculaire
Milieu CCFA (cyclosérine, céfoxitine et
fructose)
3 phénotypes A-/B- A/B A-/B
Identification Antibiogramme
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Schéma décisionnel
Toxines sur les selles

-
Culture
Culture -
Culture
Culture -
Toxines
Si infection probable
Infection

-
Refaire la culture
Pas dinfection
Infection
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Traitement
Arrêt de lantibiothérapie incriminée Métronidaz
ole 250 à 500 mg X 3 ou 4 / j per os pdt
10j Vancomycine 125 à 500 mg X 3 ou 4 / J per
os pdt 10j /- Saccharomyces boulardii 1
g/j Si rechute, nouvelle cure pdt 10 à 14
jours Si nouvelles rechutes, doses
décroissantes puis intermittentes de
Vanco Efficacité du traitement sur arguments
cliniques, pas de contrôle bactériologique
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Typage
Sérogroupage protéine de paroi agglutination
des souches avec un antiserum 11 sérogroupes
(A, B, C, D, F, G, H, I, K, S et X) RAPD
génotypage par amplification arbitraire Champ
pulsé (PFGE) digestion ADN total par
endonucléase migration électrophorétique PCR
ribotypage 150 ribotypes amplification de la
région intergénique 16S-23S profil
électrophorétique Toxinotypage 24 toxinotypes
amplification de 3 régions digestion
et profil électrophorétique
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Nouveau visage de C. difficile
Augmentation de lincidence au Canada puis aux
USA X 8 au Québec entre 1994 et 2004 X 3 aux
USA depuis 1996 Augmentation de la fréquence des
formes sévères X 3 de la léthalité Augmentation
des échecs thérapeutiques sous
métronidazole Augmentation des
rechutes Apparition et prédominance dun clone
hypervirulent Ribotypage O27 Toxinotypage
III Hyper production de toxines A et
B Délétion de 18 pb dans tcdC Toxine binaire
Résistant aux fluoroquinolones et aux macrolides
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C. difficile en Europe
Royaume-Uni 2003-2004 augmentation incidence
avec pic en 2006 75 hôpitaux Pays-Bas 1er
épidémie Avril-juillet 2005, 11 hôpitaux en 2006
Belgique 2005 augmentation de lincidence, 11
hôpitaux en 2006 Prédominance du clone
hypervirulent Ribotypage O27 Toxinotypage
III Hyper production de toxines A et
B Délétion de 18 pb dans tcdC Toxine binaire
Résistant aux fluoroquinolones et aux macrolides
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C. difficile en France (1)

Mars 2006 signalement de cas groupés dans le
Nord 41 cas entre janvier et mai 2006 dont 31
IN gériatrie soins de suite caractérisation
des souches pour 22 patients 16 identiques
toxinotype III, PCR-ribotype 027
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C. difficile en France (2) Bilan au 4 avril 2007
41 ES avec 550 cas 3 ES ont signalé 282 cas
(55) Services de gériatrie ou rééducation Age
médian 82 ans Sex-ratio H/F 0,49 70 formes
sévères (14) 108 patients décédés (21)
Décès imputable (au moins partiellement) pour
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(No Transcript)
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Typage
410 souches typées au CNR 266 (64,9)
correspondent au clone hypervirulent 027 Ont été
isolées de 35 établissement de santé
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Prévention et contrôle
Détection rapide dinfection à C. difficile
toxinogène Précaution contact avec isolement
technique et géographique Décontamination des
surfaces à leau de javel Lavage des
mains Traitement des porteurs sains est inutile
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Conclusion
Diffusion dune souche de C. difficile Hautement
pathogène Diagnostic rapide Alerte
rapide Traitement approprié Juste utilisation
des antibiotiques Mesure dhygiène pour limiter
sa diffusion