JOURNEE D'ACCUEIL T2 15102005

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SITUATIONS COMPLEXEST1 07/01/2009
DUERMG Paris 12 Créteil Vincent Renard
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MODULE LONGITUDINAL

• Décliné sur les 3 années du DES
• Sur le même modèle pendant 3 ans
• Production partie intégrante du mémoire de DES
• Travail fondé sur labord de situations
  exemplaires (RSCE), prévalence, spécificité
• Construction des compétences pour prendre en
  charge ces situations

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MODULE LONGITUDINAL

• En T1, situations très prévalentes en médecine
  générale
• Le patient à risque cardio vasculaire
• Le patient présentant une infection saisonnière
• Le patient âgé douloureux

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CONSTRUCTION DES COMPETENCES

• Objectif être capable de prendre en charge des
  situations similaires ou approchantes en médecine
  générale
• Nécessité contemporaine ou ultérieure de se
  confronter à ces situations stage
• Travail sur les différents champs et problèmes
  posés par une situation

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CONSTRUCTION DES COMPETENCES

• Exemple Le patient à risque cardio vasculaire
  PAT RCV
• Le RSCE raconte une consultation ou une suite de
  consultations décrivant la prise en charge de ce
  patient
• Sur le mode demandé pour les RSCA à produire en
  stage

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PAT RCV
Je vois ce jour Monsieur Francisco RAUNERT, 55
ans. Ce patient est chef de chantier, dans les
travaux publics depuis 37 ans, a décidé de me
choisir comme médecin traitant. Il avait déjà
consulté au cabinet médical ponctuellement pour
des épisodes infectieux sans gravité. A cette
occasion il y a 1 mois, vous lui aviez trouvé une
pression artérielle à 160/100 mmHg. Il vous
avait dit que ce n'était pas grave car il
s'agissait des chiffres habituels  c'est
toujours comme ça quand je vais chez le
Docteur . Lors de la précédente consultation,
en l'interrogeant de manière plus approfondie,
vous avez appris que son père était décédé dun
infarctus du myocarde à 51 ans. Monsieur R. a
commencé à fumer à lâge de 21 ans, il fumait 1
paquet/jour mais à l'âge de 50 ans, il a beaucoup
réduit sa consommation pour la maintenir
actuellement à 5 cigarettes/jour. Par ailleurs,
il déclare boire 2 verres de boissons alcoolisées
par jour. Il na pas dactivité sportive. Il ne
prend aucun médicament.
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PAT RCV
Il vous avait montré son bilan biologique datant
de quelques mois et demandé par un autre médecin
Glycémie à jeun  1,07 g/l, Triglycérides  2,50
g/l, Cholestérol total  2,98 g/l, HDL
Cholestérol  0,40 g/l, kaliémie 4,2 mmol/l,
Créatinine 7, 5 mmol/l.   Il revient aujourd'hui
comme vous lui aviez demandé il y a 1 mois vous
lui aviez dit qu'il fallait réévaluer l'ensemble
de ses facteurs de risque cardiovasculaires avec
un nouveau bilan biologique. Vous lui aviez dit
qu'en fonction des résultats, vous seriez peut
être amené à lui prescrire un ou deux médicaments
dans le cadre d'un traitement à prendre de
manière définitive. Il ne vous avait pas paru
enchanté de cette perspective car il était
content de ne pas prendre de médicaments, mais il
avait été sensible à votre argumentaire. Vous
aviez confirmé l'intérêt des précautions
diététiques qui lui avait déjà été conseillées et
vous lui aviez remis une fiche résumant les
précautions à observer.
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PAT RCV
C'est un patient rondouillard, un peu
érythrosique, qui a l'air satisfait de
l'attention que vous lui avez accordé lors de la
consultation précédente. Vous le faites entrer
dans la salle de consultation. Il vous salue et
vous tend les résultats de son examen biologique
"j'ai fait exactement ce que vous m'aviez dit,
Docteur". Les résultats sont les suivants
Glycémie à jeun  1,02 g/l, Triglycérides 2,00
g/l, Cholestérol total  2,73 g/l, HDL
Cholestérol 0,38 g/l soit un LDL calculé à 1,95
g/l. "Alors, Docteur, c'est quand même mieux que
la dernière fois?" "C'est vrai que c'est mieux
avez-vous changé certaines de vos
habitudes?" Nous discutons de ce qu'il fait au
quotidien au plan hygiéno-diététique. Pendant ce
temps, je l'invite à se déshabiller pour l'examen
clinique. Il pèse 85 kg pour 1m 70 soit un IMC
à 29.4. Son poids est stationnaire depuis
plusieurs années. Son périmètre abdominal est de
105 cm. .
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PAT RCV
Lexamen clinique est peu contributif.
L'auscultation cardiaque est normale avec une
fréquence cardiaque à 80/mn, il n'y a aucun signe
pathologique à l'ensemble de l'examen
cardio-pulmonaire. La PA est mesurée à
155/90.   Pendant que le patient se rhabille,
j'évalue son risque cardiovasculaire selon
l'équation de Framingham avec la correction de
Laurier RCV à 10 ans à 20 pour un risque
standard inférieur à 5.   "Monsieur Raunert,
l'amélioration de votre bilan est une très bonne
chose. Mais, si l'on veut réduire le risque que
vous fassiez dans l'avenir un accident
cardiovasculaire, cette amélioration est
nécessaire mais pas suffisante je suis sûr
qu'il faut vous traiter avec des médicaments pour
faire baisser votre cholestérol et votre pression
artérielle. Est-ce que vous seriez d'accord pour
suivre un tel traitement de manière définitive?"  
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PAT RCV
"Si vous estimez que c'est vraiment nécessaire,
je vous fais confiance mais il faut pas qu'il y
ait des désagréments avec le traitement." "On
choisira le traitement le plus adapté et il
suffira de me dire si vous avez noté des
inconvénients. Mais savez-vous quel est le
traitement qui serait le plus utile pour
vous?" "Ah, Docteur, je sais que vous allez me
parler de la cigarette, vous le faites à chaque
fois! Je sais que c'est un problème, mais j'ai
déjà bien diminué et pour le moment, je ne suis
pas encore prêt pour arrêter."   "J'ai bien
entendu ce que vous me dites. Comme vous avez
bien diminué, je suis sûr que vous pourriez
arrêter. Je vous en reparlerai car arrêter serait
encore plus efficace que chacun des traitements
que je pourrais vous prescrire. Mais vous avez le
temps d'y réfléchir. Nous reparlerons également
de la nécessité de bouger car vous êtes très
sédentaire et vous auriez beaucoup de bénéfice à
avoir un peu d'activité physique.  
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PAT RCV
En attendant, je vais commencer par vous
prescrire un médicament pour faire baisser votre
cholestérol. On verra ensuite pour votre pression
artérielle un peu trop forte. Il faudrait pour
réduire au maximum votre risque cardiovasculaire,
que votre cholestérol LDL qui est actuellement à
1.95 descende nettement. Vous allez bien sûr
continuer à suivre les précautions diététiques
dont nous avons déjà parlé et pour laquelle je
vous avais donné la fiche. Êtes-vous d'accord
pour essayer d'atteindre cet objectif avec les
précautions et le médicament?"   Après qu'il
m'ait confirmé son accord et que je me sois
assuré qu'il avait bien compris, je lui prescrits
le traitement hypocholestérolémiant et un nouveau
bilan biologique pour dans 2 mois.   "Alors à
dans 2 mois, Monsieur Raunert" "Au revoir Docteur
et merci".  
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COURS EN 2 SEANCES

• PREMIERE SEANCE (1h ou 1h30)
• Groupe déchange et danalyse discussion sur la
  nature des problèmes que posent à chacun la
  situation
• Définition des objectifs détude pour la 2ème
  séance
• Répartition des tâches pour cette séance

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COURS EN 2 SEANCES

• DEUXIEME SEANCE (3h)
• Présentations successives des travaux de chacun
  répondant à la question précise soulevée par la
  situation
• Questions réponses du groupe
• Interventions, corrections, ajouts de lenseignant

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COURS EN 2 SEANCES

• DEUXIEME SEANCE (3h)
• Présentations successives des travaux de chacun
  répondant à la question précise soulevée par la
  situation
• Questions réponses du groupe
• Interventions, corrections, ajouts de lenseignant

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COURS EN 2 SEANCES

• La qualité de la problématisation de la 1ère
  séance
• Le travail et la présentation de chacun,
• Les précisions, corrections de la 2ème séance
• Permettent de savoir faire face à lensemble des
  problèmes posés par la situation

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EXEMPLE DE PRESENTATION

• Présentation réalisée lannée dernière lors de la
  2ème séance du cours Le patient présentant une
  infection saisonnière

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MODALITES PRATIQUES

• Groupes constitués pour lannée
• Un cours 2 séances indissociables
• Comme les autres cours
• Présence obligatoire
• A lheure
• Production indispensable

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MODALITES PRATIQUES

• Travail personnel entre les 2 séances
• Exposé court 6-8mn cest-à-dire 8-10 diapos pas
  surchargés de texte
• Présentation avec
• nom du fichier 0802_Dupont_Renard_PAT_RCV
• diapo de titre, fichier lt 1 Mo
• références à la fin ou au cours des diapos

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MODALITES PRATIQUES

• Envoi des travaux par internet 2 jours avant le
  cours
• Tous les travaux seront mis à disposition à
  lissue du cours
• Soit sur clé USB, soit par Internet
• Facilitant le travail de synthèse

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TRACES DAPPRENTISSAGE

• Le travail produit à lissue du cours atteste de
  la construction des compétences
• Intègre votre mémoire de DES
• Constitué par
• votre présentation corrigée si besoin
• Votre synthèse du travail du groupe

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TRACES DAPPRENTISSAGE

• La production de vos traces dapprentissage,
  correctement mises en forme, doit comprendre
  successivement
• 1/ le récit de la situation (RSCE) qui vous a été
  distribué en cours et qui est disponible sur le
  site Internet
• 2/ Les questions identifiées au cours de la
  séance n1
• 3/ Le compte rendu de votre travail personnel
  (comprenant la présentation que vous avez
  effectuée et l'ensemble de la recherche
  documentaire et bibliographique)
• 4/ Votre synthèse de l'ensemble du travail des
  autres étudiants, en mettant en exergue ce qui
  est important dans le RSCE et ce qui vous est
  utile dans votre progression personnelle.
• 5/ Lauto évaluation de votre travail à laide
  des critères ci-dessous qui servent aussi à votre
  tuteur pour évaluer votre travail. (cf. document
   grille dévaluation des traces situations
  complexes )

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TRACES DAPPRENTISSAGE

• Evaluation du travail en fonction de la grille
• Enseignant disponible en cas de question ou de
  problème
• Ensemble du travail à envoyer au tuteur sur le
  campus numérique

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VALIDATION

• Une fois le travail jugé validable par le tuteur
• Entretien de validation permettant
• dargumenter le travail
• Dattester de vos compétences à prendre en charge
  la situation