Qualit de lacte Le dossier mdical

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Qualité de lacteLe dossier médical

• Jeudi le 16 mars 2006
• Dr Pierre Charron
• Dr Nadia Caron

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Plan

• Introduction
• La tenue de dossier
• Les éléments généraux tenue de dossier
• La feuille sommaire
• La tenue de dossier des patients admis
• Conclusion

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Introduction

• Dossier médical indispensable
• Associé au progrès de la médecine
• Reflet du savoir-faire du médecin
• Plusieurs guides depuis 1984
• Décembre 2005 Mise à jour du document publié en
  1996 par le CMQ
• Nouveaux éléments effectif 1er avril 2006
• Actualité
• Comité dinspection CMQ 25 la tenue de dossier
  médicaux en cabinet est problématique

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La tenue des dossiers

• Outil de communication
• Autres médecins, autres établissements
• Outil dévaluation
• Qualité des services fournit aux patients
• Élément de protection juridique
• Plus le dossier est complet,plus il sera utile
  pour attester les événements survenus
• Utile à lenseignement et à la recherche
• Compilation de statistiques, indicateurs
  cliniques de qualité

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Éléments généraux de la tenue des dossiers

• Lisibilité, utiliser le moins possible
  abréviations
• Renseignements sur lidentité du patient
• Date, heure et signature
• Dictée
• Date de dictée et de transcription
• Contenu du dossier
• Objectivité
• Ne doit en aucun cas servir de commentaires
  gratuits sur un patient, problème
  administratif,conflit personnel

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Éléments généraux de la tenue des dossiers

• Agencement des éléments du dossier
• Réunir tous les éléments du dossier
• Corrections dans le dossier
• Note complémentaire, datée du jour de la
  correction
• Ne jamais altérer ni retirer un élément déjà au
  dossier
• Dossier informatisé
• Sécuriser laccès au dossier
• Transmission du dossier
• service des archives seulement

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(No Transcript)
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La feuille sommairecommentaires généraux

• 1.1 La feuille la importante du dossier
  partie intégrante des soins
• Synthèse dune hospitalisation et de létat de
  santé du patient
• Outil de communication pour assurer continuité
  des soins
• Reflet de la conduite professionnelle
• 1.2 Imprécise. Incomplète
• Trop dabréviations, trop dillisibilités, trop
  de méconnaissance de ce quelle devrait être

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Feuille sommairece quelle devrait être CMQ

• 2.1 Objectif général
• Connaissance rapide dune hospitalisation et de
  ses évènements marquants

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Feuille sommaire

• 2.2 Objectifs détaillés
• État du patient lors de lépisode de soins
• Identifier laffection entraînant
  lhospitalisation
• Identifier les autres affections, les
  complications, les traitements administrés et les
  recommandations de départ
• Conserver ces éléments si dossier détruit
• Transmission dinformation pour le suivi
• Saisir et codifier les données banques de
  données et index hospitaliers

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Feuille sommaire

• 2.3 Généralités
• Précision des diagnostics les détails connus de
  la pathologie
• Non utilisation des abréviations
• Terminologie selon la nomenclature des maladies

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Feuille sommaire

• 2.4 Cause immédiate du décès
• Maladie ou affection morbide ayant provoqué le
  décès (non le mode)

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Feuille sommaire

• 2.5 Diagnostics (décision du médecin)
• Dadmission diagnostic présumé
• Principal affection la importante durant
  lhospitalisation
• Autres diagnostics et problèmes
• Autres affections traitées ou dx
• Signes, sx et examens anormaux restés inexpliqués
• Maladies chroniques affectant et influant létat
  du patient

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Feuille sommaire

• 2.5 Diagnostics (décision du médecin)
• Diagnostics concomitants maladies chroniques
  susceptibles daffecter létat de santé

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Feuille sommaire

• 2.6 Complications
• Complications phénomène morbide nouveau, causé
  et ou précipité par investigations, traitement,
  affection ou encore une allergie

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Feuille sommaire

• 2.7 Traitement médical, chirurgical et
  obstétrical
• Traitement médical
• traitements spéciaux
• transfusion
• Traitement chirurgical
• toutes les procédures et leur voie daccès
• Biopsies
• Actes radiologiques avec intervention
• Traitement obstétrical
• du début ad fin de laccouchement

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Feuille sommaire

• 2.8 Examens spéciaux
• Technique effractive avec risques de
  complication, nécessitant anesthésie générale ou
  régionale
• Endoscopie, artériographie, ponctions
• 2.9 Orientation du patient
• Transfert autre établissement (indiquer le lieu)
• Le besoin de soins à domicile

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Feuille sommaire

• 2.10 Copie de la feuille sommaire ou du résumé du
  dossier
• Consentement
• 2.11 Signature du médecin responsable et date
• Celui qui a pris charge du  diagnostic
  principal 
• Aucun ajout sans authentification

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Feuille sommaire

• 2.12 Notes complémentaires sur lhospitalisation
  (départ)
• Mise à jour de chacun des problèmes et de létat
  au départ
• Diverses recommandations (suivi-traitement-arrêt
  de travail)
• Médicaments prescrits, posologie, durée

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Feuille sommaire

• 2. 13 Délai de rédaction
• Départ ou lt72 hres
• Corrections selon nouveaux résultats lt 7 jours
• 2.14 Rôle de larchiviste
• Collecte- validation des données de même que
  codage
• Rôle de soutien

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Tenue de dossier des patients admis

• Note dadmission
• Raison de ladmission
• État du pt au moment de ladmission
• Investigations
• Observations médicales (hx de cas)
• Contenu
• Particularités
• Dossier obstétrical, Opthalmo, psychiâtrie
• Délai de rédaction lt48h
• Listes des problèmes
• Niveau dintervention, mandataire, Md famille

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Tenue de dossier des patients admis

• Ordonnances médicales
• Contenu
• Date,heure,identification
• Soins infirmiers
• Demandes de consultations
• Ordonnances de traitement (inhalo, diète)
• Ordonnances médicaments
• Nom générique,posologie,fréquence,voie adm,durée

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Tenue de dossier des patients admis

• Particularités
• Lisibilité
• PRN
• Soluté, débit dadministration
• Mars 2005 Règlement sur les normes relatives aux
  ordonnances faites par un médecin

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Tenue de dossier des patients admis

• Notes dévolution rédigées par le médecin
• Contenu
• Informatives, démarche investigation et tx
• Pas de va bien , stable
• Explications
• moyens de traitement extraordinaire, contention,
  isolement
• Renseignements donnés au patient
• Nature, stade clinique, pronostic

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Tenue de dossier des patients admis

• Notes dévolution rédigées par le médecin
• Particularités
• Noter date, heure
• Cas de consultation urgente
• Chirurgie
• Note préopératoire
• Cas complexe, controverse
• Risques expliqués au patient
• Notes post opératoire

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Tenue de dossier des patients admis

• Formulaire de consentement
• Consultation médicale
• Demande
• Urgence ou non
• Raison
• Date, heure, identification
• Rapport
• Renseignements
• Diagnostic ou opinion
• Recommandations
• Identification
• Délai de rédaction lt48 heures

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Tenue de dossier des patients admis

• Constatation du décès et bulletin de décès
• Décrire la maladie ayant conduit au décès
• Date et heure du décès
• Date et heure du constat
• Demande dautopsie
• Formulaire Bulletin de décès doit être rempli
  lt18 h suivant le décès

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Confidentialité

•  Lorsque vous consultez des dossiers médicaux,
  vous avez intérêt à vous poser la question
  suivante  Ai-je besoin de voir cette
  information pour soigner ce malade?  Dans la
  négative, mieux vaut vous en abstenir. 
• Bulletin dinformation septembre 2004

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Conclusions

• Outil indispensable qualité de lacte
• Rigoureux
• Professionnalisme
• Compétence
• Meilleur allié comme le pire ennemi
• Tenue de dossier insuffisante affectera
  négativement la crédibilité du médecin alors que
  des notes précises et complètes appuieront de
  façon favorable le médecin

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Conclusions

• Sauf circonstances exceptionnelles, ce qui
  nest pas dans un dossier nest pas dit, pas
  fait, pas vu
• Cour dappel du Québec dans la cause M.Bérubé
  contre lHôtel-Dieu de Lévis.