Douleur postop

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Douleur postopératoire de l enfant

• Intérêt récent travaux D Anand
• notion de douleur postopératoire longtemps
  méconnue ou niée
• difficultés persistantes diffusion des moyens
  d évaluation de la douleur, adaptation des
  thérapeutiques adultes aux enfants, grande
  variabilité interindividuelle
• disparité des moyens de surveillance en fonction
  des lieux d hospitalisation

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Maturation des voies et mécanismes de la douleur

• Nocicepteurs 7e semaine de gestation couvrent
  toute surface corporelle à la fin de la 20e
  semaine
• voies intraspinales différenciées précocément
  mais myélinisation tardive
• substance P et ses récepteurs entre 12e et 16e
  semaine de gestation

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Maturation de l expression clinique de la douleur

• ? 5 ans scores comportementaux
• Ier mois de vie pleurs et cris expression
  douloureuse
• prématuré crispation du visage et son intensité
• acte chir ? réaction hormonale de stress
• 1ère année réactions plus orientées et
  nourrisson localise et protège zone douloureuse
• modifications appétit, sommeil et jeu manif
  comportementales liées à la douleur

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Évaluation de la douleur aiguë postopératoire

• Soignants sous-évaluent douleur enfant
• autoévaluation douleur impossible ? échelles
  comportementales
• ? 3 mois score d Amiel-Tison
• jeune enfant échelle CHEOPS et OBJECTIVE
  PAIN-DISCOMFORT SCALE
• TPPPS
• EVA chez les grands enfants

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EPIDEMIOLOGIE

• Douleurs  mineures  ou  majeures 
• actes chir identiques prescriptions antalgiques
  majeurs moins fréquentes chez enfants que chez
  adultes
• autres sources de douleurs et inconfort
  prélèvements sanguins, pose voie veineuse, soins
  de nursing, radiographie
• environnement à prendre en compte

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ANALGESIQUES PERIPHERIQUES

• Abandon acide acétylsalicylique en postopératoire
• paracétamol per os, voie rectale, voie IV sous
  forme de prodrogue. Pas d effet sur muqueuse
  gastrique ou sur hémostase mais peut induire une
  cytolyse hépatique mortelle an cas de surdosage
• 20 mg.kg-1 par voie rectale toutes les 4 heures
• AINS administration préopératoire acide
  nifllumique, diclofénac et acide tiaprofénique

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Analgésiques centraux (1)

• Morphine ? demi-vie d élimination en période
  néo-natale risque de dépression respiratoire
  clinique ou infra-clinique peut être
  administrée per os, IM (à abandonner), SC ou en
  adm péridurale
• sirop 0,15 mg.kg-1
• en IV dose de charge 0,1 mg.Kg-1 puis
  incréments de 0,05 mg.kg-1
• En PCA titration correcte en salle de réveil
  bolus de 0,01 à 0,025 mg.kg-1, période
  réfractaire de 8 à 10 minutes
• quelques recommandations

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Analgésiques centraux (2)

• Fentanyl en postop en perfusion continue
  surtout en chirurgie cardiaque. En période
  néonatale demi-vie très prolongée. Proposé aussi
  sous forme de patch transdermique à 25 mcg/h
  assure une analgésie de 72 heures sans dépression
  respiratoire
• sufentanil moindre accumulation lors des
  administrations répétées ou en perfusion continue
  réduisant donc le risque de dépression
  respiratoire.

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Analgésiques centraux (3)

• Nalbuphine agoniste-antagoniste. Effet plafond
  activité analgésique et analgésie maximales .
  Effet plafond 0,3-0,5 mg.kg-1 ce qui correspond
  à 0,15-0,25 mg.kg-1 de morphine. Intérêt dans
  chirurgie peu douloureuse ou en relais de
  l administration d agonistes morphiniques.
  Posologie recommandée 0,2 mg/kg en 15 minutes
• buprénorphine agoniste partiel agissant au
  niveau des récepteur mu et kappa. Inefficacité de
  la naloxone pour antagoniser un surdosage.Seule
  voie per os autorisée ?7 ans

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L analgésie régionale

• Blocs centraux péridurale caudale,
  transsacrée ou lombaire, rarement
  thoracique. Indications de la caudale
  interventions sous-ombilicales ? 90 minutes. Ne
  pas laisser en place les cathéters mis en place
  par voie caudale. Risques des AL
  accidents de surdosage par erreur de dose ou
  injection intravasculaire Administration
  discontinue ou continue ?condition strictes
  d utilisation

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L analgésie régionale

• Recommandation pour utilisation des morphiniques
  par voie péridurale 1. Nourrissons ? 12
  mois 2.pas de MM adm simultanément par autres
  voies 3.utiliser dose minimale efficace
  0,03-0,05 mg/kg Mo 4.surveillance
  5. Éduquer le personnel soignant 6.
  Naloxone à portée de main

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L analgésie régionale

• Blocs périphériques et tronculaires blocs
  axillaires (chirurgie de la main et de
  l avant-bras) bloc crural (fracture du
  fémur) bloc pénien (circoncision, chirurgie de
  l urèthre antérieur) bloc ilio-inguinal
  (cure de hernie) Lidocaïne 1 /-
  bupivacaïne 0,25

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Stratégie thérapeutique

• Anticiper et prévenir la douleur
• installation soigneuse et prévention des
  attitudes vicieuses
• AINS en préop
• préparation psychologique de l enfant
  explications
• plusieurs techniques possibles pour beacoup
  d interventions
• exemple de la circoncision bloc pénien