SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE - PowerPoint PPT Presentation

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE

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1945: instauration de la s curit sociale et de l'assurance maladie obligatoire pour les ... Honoraires par acte ou d livrance. Honoraire forfaitaires (par jour, par inscription) ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE


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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE
  • Johan DE COCK
  • Administrateur général
  • INAMI

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SYSTEMES DE SOINS DE SANTE
1. CONCEPT DE BASE (OMS)
3
SYSTEMES DE SOINS DE SANTE
2. TYPOLOGIE
4
SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE
  • UN PEU DHISTOIRE
  • 1945 instauration de la sécurité sociale et de
    lassurance maladie obligatoire pour les
    travailleurs

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE
  • UN PEU DHISTOIRE (suite)
  • 1963 Loi de base et création de lINAMI
  • - adaptation de lorganisation
    administrative
  • - élargissement du champ d application
  • - production dune nomenclature de soins
  • - création dun système dintervention
    majorée

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE
  • UN PEU DHISTOIRE (suite)
  • 1963-1967 loi sur les hôpitaux
  • loi sur lart de guérir
  • 1990 nouveau statut des mutualités
  • 1993 adaptation de la gestion et introduction
  • dun système de responsabilité
  • financière
  • plusieurs réformes et modifications

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1. Organisation
administrative
  • REGULATION
  • Services publics fédéraux
  • exercice de lart de guérir
  • législation hospitalière (prix de journée, normes
    dagréments)
  • enregistrement des médicaments
  • INAMI
  • direction générale de lassurance soins de santé

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1.
Organisation administrative
  • REGULATION (2)
  • INAMI (suite)
  • gestion financière du système
  • organisation administrative du système
  • encadrement de la concertation
  • développement de banques de données
  • octroi de prestations spéciales

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1.
Organisation administrative
  • REGULATION (3)
  • STRUCTURE DE LINAMI
  • Organes de gestion
  • Conseil général (gouvernement, travailleurs,
    employeurs, organismes assureurs)
  • Comité de lassurance (organismes assureurs,
    prestataires)
  • Organes dassurance
  • Commissions de conventions et daccords
  • Conseils techniques

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1.
Organisation administrative
  • REGULATION (3)
  • STRUCTURE DE LINAMI (suite)
  • Organes scientifiques
  • Conseil scientifique maladies chroniques
  • Conseil national de promotion de la qualité

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1.
Organisation administrative
  • EXECUTION
  • ORGANISMES ASSUREURS
  • remboursement aux assurés
  • négociation prix et tarifs
  • information

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 1.
Organisation administrative
  • CONTROLE
  • Organismes assureurs
  • INAMI
  • Contrôle administratif
  • Contrôle médical (réalité/conformité et
    surconsommation)
  • Office de Contrôle des Mutualités

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 2. Financement
  • SOURCES DE FINANCEMENT
  • Cotisations sociales
  • employeurs (3,80 de la rémunération)
  • travailleurs (3,55 de la rémunération)
  • Subventions de lEtat
  • Contributions spécifiques, e.a.
  • compagnies dassurance
  • industrie pharmaceutique

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 2. Financement
  • PROCEDURE BUDGETAIRE
  • Comité de lassurance définition dune
    proposition globale sur base des besoins
  • exprimés par les commissions
  • Conseil général fixation du budget, tenant
    compte
  • de la norme de croissance annuelle

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 2. Financement
  • PROCEDURE BUDGETAIRE (2)
  • Comité de lassurance - répartition du budget
    entre
  • secteurs
  • - fixation par le gouvernement de
  • certaines enveloppes
  • Contrôle budgétaire monitoring trimestriel des
  • dépenses

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 2. Financement
  • MOYENS DES ORGANISMES ASSUREURS
  • Budget répartition sur base
  • - des dépenses réelles (70 )
  • - du profil de risque (30 )
  • Comptes en cas de boni déficit des organismes
    assureurs ils peuvent conserver une
    partie du boni ou doivent couvrir une partie
    du déficit (max 25 et limité à
  • 2 de la part budgétaire)

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement
  • QUI EST COUVERT ?
  • Régime général salariés, pensionnés, chômeurs,
    personnes en incapacité de travail, résidents et
    leurs personnes à charge
  • ? tous les risques
  • Régime indépendants indépendants et personnes à
    charge
  • ? seulement grand risques

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement
  • QUELLES CONDITIONS DACCES ET DOCTROI ?
  • Affiliation ou inscription auprès dun organisme
    assureur
  • Paiement des cotisations requises
  • Accomplissement dun stage
  • Principe de la territorialité des prestations
  • Interdiction du cumul en cas dindemnisation par
    une autre législation (p.ex droit civil)

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement
  • QUELLES PRESTATIONS SONT COUVERTES ?
  • Soins préventifs et curatifs
  • repris dans une nomenclature (consultations,
    visites, prestations techniques spéciales, soins
    dentaires, soins infirmiers, kinésithérapie,
    implants, prothèses, appareillages,)
  • figurant sur la liste positive des médicaments
  • intervention pour séjour hospitalier ou pour
    traitement dans un établissement de soins
  • Exclus
  • soins esthétiques, frais de transport en
    ambulance
  • prestations qui ne répondent pas aux conditions
    de remboursement

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement
  • QUELLE EST LINTERVENTION DE LASSURANCE ?
  • Soins médicaux principe de 75 des honoraires
    conventionnels
  • Médicaments selon la catégorie des médicaments
  • cat A (maladies graves et
    prolongées) 100
  • cat B (médicaments dutilité
  • sociale et médicale)
    75
  • cat C, Cs, Cx (médicaments à faible
  • service
    rendu) 50 à 20
  • Hospitalisation forfait par admission forfait
    par jour à charge des assurés
  • (coût de séjour et médicaments)

21
SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement
  • QUELLE EST LINTERVENTION DE LASSURANCE ? (2)
  • Corrections sociales
  • système VIPO
  • dossier médical global
  • maximum à facturer
  • fonds spécial de solidarité

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement
  • QUI DETERMINE LES PRESTATIONS REMBOURSABLES ?
  • Définition légale du panier de soins
  • Etablissement des nomenclature et liste par des
    commissions techniques mixtes de lINAMI
    (prestataires, universitaires, organisme
    assureurs) et confirmation par les organes de
    gestion et le Ministre

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement
  • QUELLES FORMES DHONORAIRES ?
  • Honoraires par acte ou délivrance
  • Honoraire forfaitaires (par jour, par
    inscription)
  • Honoraires mixtes

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement
  • COMMENT FIXE-T-ON LES TARIFS ?
  • Conventions (composition paritaire)
  • Conclusions daccord au sein dune commission
    nationale paritaire
  • Approbation par les organes de gestion et le
    ministre
  • Adhésion dun nombre minimum de prestataires (60
    )
  • En cas dabsence daccord tarif de référence
    ou tarif dautorité

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE 3.
Fonctionnement
  • COMMENT OBTENIR LE REMBOURSEMENT DES SOINS ?
  • Deux modes
  • remboursement a posteriori sur prestations de
    lattestation de soins
  • tiers payant, obligatoire dans les hôpitaux et
    dans les officines

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE Caracterisques
de base du système
  • Assurance sociale obligatoire (système de
    restitution)
  • Couverture quasi universelle
  • Gestion, concertation et accords tarifaires par
    et avec les partenaires sociaux, mutualités et
    dispensateurs
  • Liberté de choix du dispenateur et grande liberté
    thérapeutique
  • Prix raisonnables mais parfois volumes élevés

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SYSTEME DE SOINS DE SANTE BELGE Caracterisques
de base du système
  • Score relativement bon en matière
    daccessibilité
  • Financement solidaire (cotisations complétées par
    des interventions de lEtat)
  • Rétribution des dispensateurs essentiellement à
    lacte
  • Offre étendue de dispensateurs et de structures
  • Accent mis sur lorganisation verticale
    (structure compartimentée) plutôt que sur
    lapproche horizontale (soins intégrés)
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