LA DECISION MEDICALE

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LA DECISION MEDICALE

• Pr POURRAT

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QU'EST CE QUE LA DECISION MEDICALE ?   Il existe
une série de décisions dans tout acte de soins
médicaux   - apprécier la valeur des données
recueillies par l'interrogatoire et par l'examen
clinique - prescrire les examens complémentaires
utiles - apprécier les diverses possibilités
évolutives - évaluer les diverses probabilités
évolutives - choisir un traitement utile
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QU'EST CE QUE LA DECISION MEDICALE ?  
Toutes ces décisions sont incertaines   -
imprécision des données de l'examen clinique -
incertitude du choix des données cliniques
retenues - incertitude du choix et de
l'interprétation des examens complémentaires.
- incertitude du pronostic - incertitude des
résultats du traitement et ses risques.   Ainsi,
tout acte médical est le résultat d'une cascade
de décisions probabilistes prises en situation
d'incertitude.  
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Evidence-Based Medicine ECN items 3 et 169
          
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EBM ECN item 3 Le raisonnement et la décision
en médecine. La médecine fondée sur des preuves.
Laléa thérapeutique . Analyser les bases du
raisonnement et de la décision en médecine.
Intégrer la notion de niveau de preuve dans son
raisonnement et dans sa décision. Expliquer au
patient en termes compréhensibles les bénéfices
attendus dun traitement, les effets indésirables
et les risques. ECN item 169 Lévaluation
thérapeutique et les niveaux de
preuve.Argumenter lévaluation dune
thérapeutique et les niveaux de preuve des
principales sources dinformation.Argumenter une
publication dessai clinique ou une méta-analyse
et critiquer une information thérapeutique.
          
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Evidence-Based Medicine modification des
pratiques

• Le praticien ne doit pas fonder sa décision
  clinique uniquement sur les connaissances
  théoriques, le jugement et lexpérience que sont
  les principales composantes de la médecine
  traditionnelle, mais également sur des
   preuves  scientifiques, tout en tenant compte
  des préférences des patients .

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(No Transcript)
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Evidence-Based Medicine modification des
pratiques
Ces preuves scientifiques sont généralement
issues des résultats de la recherche clinique
plutôt que des données retrouvées dans les
manuels didactiques, rapidement remises en
question par lévolution des connaissances
médicales.
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(No Transcript)
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• Niveau de preuve A, B ou C
• Le niveau de preuve dune étude caractérise la
  capacité de létude à répondre à la question
  posée
•  
• Un fort niveau de preuve (A) correspond à une
  étude dont 
• - le protocole est adapté pour répondre au mieux
  à la question posée 
• -    la réalisation est effectuée sans biais
  majeur 
• -    lanalyse statistique est effectuée sans
  biais majeur 
• -    la puissance est suffisante.
•  Un niveau de preuve intermédiaire (B) est donné
  à une étude de protocole similaire, mais
  présentant une puissance nettement insuffisante
  et/ou des anomalies mineures.
• Un faible niveau de preuve (C) peut être attribué
  aux autres types détudes.

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Grade des recommandations. Les recommandations
proposées sont classées en grade 1, 2 ou 3
-       une recommandation de grade 1 est
fondée sur une preuve scientifique établie par
des études de fort niveau de preuve  -       une
recommandation de grade 2 est fondée sur une
présomption scientifique fournie par des études
de niveau de preuve intermédiaire  -       une
recommandation de grade 3 est fondée sur des
études de moindre niveau de preuve.   En
labsence de précision, les recommandations
proposées ne correspondent quà un accord
professionnel. Il exprime une opinion quasi
unanime des professionnels et correspond à un
fait dobservation.
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Tableau
I



Grade des recommandations.


N
IVEAU DE PREUVE SCIE
NTIFIQUE

G
RADE DES
FOURNI PAR LA
LITTERATURE

RECOMMANDATIONS




Niveau A

1



-

Essais c
omparatifs randomisés de forte puissance

Preuve scientifique établie

-

Méta
-
analyses dessais comparatifs randomisés

-

Analyse de décision basée sur des études bien
menées




Niveau B

2



-
Essais comparatifs randomisés de faible puissance

Présomption scientifique

-
Etudes compa
ratives non randomisées bien menées

-
Etudes de cohorte




Niveau C

3



-
Etudes cas
-
témoins

Faible niveau de preuve

scientifique

Niveau D


-

Etudes comparatives comportant des biais
importants

-
Etudes rétrospectives

-
Séries de cas

-
Etudes épidémiologiques descri
ptives (transversale,

longitudinale)



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(No Transcript)
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Evidence-Based Medicine les limites
1/ limites intrinsèques les essais cliniques.
La plupart des essais cliniques sont en effet
très restrictifs par les critères dinclusion.
Dès lors, lEBM ne semble pas applicable à une
médecine, qui comme la médecine générale aborde
des patients présentant des problèmes multiples
dans un cadre polypathologique. Ainsi, lEBM ne
semble pas adaptée au concept de prise en charge
globale des personnes, puisquelle est fondée sur
une approche souvent monopathologique. Le danger
est alors dappliquer à un individu une méthode,
qui na pas été testée sur un patient comparable.
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2/ Critiques dordre politique. Le risque est
que lEBM pourrait imposer des recommandations ou
des références médicales qui viseraient à
normaliser et encadrer rigoureusement la pratique
médicale. Pour certains, elle servirait dalibi
à des politiques de réduction des dépenses de
santé.
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3/ Critiques plus fondamentales, voire
philosophiques.Lapproche quantitative et
normative proposée par lEBM nest pas compatible
avec lexercice de la médecine, qui demeure un
art où le praticien doit faire appel surtout à
son savoir-faire et à son intuition. En
réalité, savoir relativiser la science et
lutiliser à bon escient serait certainement le
plus grand art du médecin.  
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Au total, lE.B.M. oui, mais LEBM nest pas
seulement un ensemble de méthodes et de
connaissances  en réalité, la médecine factuelle
suppose lintégration de lexpertise clinique
individuelle et des meilleures preuves externes
issues de la recherche.
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Au total, lE.B.M. oui, mais En aucun cas,
ces  preuves  ne peuvent remplacer le jugement
ou lexpérience du médecin ce qui explique que
lEBM complète la pratique de la médecine
traditionnelle mais ne la remplace pas. Cest
dailleurs lexpérience clinique du médecin qui
lui permet précisément de décider si ces
références externes peuvent sappliquer ou non à
un cas particulier.