Pr

1
VIH et grossesse
Pr Laurent Mandelbrot Service de
Gynécologie-Obstétrique Hopital Louis Mourier,
Colombes, France Université Paris 7 Diderot
Cours IMEA, le 24 novembre 2008
2
VIH prise en charge de la grossesse
dépistage en consultation prénatale
séropositivité connue
non traitée
traitée

• Quels médicaments ? Quand débuter ?
• 2 objectifs
• santé de la mère
• prévention transmission mère-enfant (PTME)
• Suivi interdisciplinaire, cohérent, personnalisé

3
Caractéristiques des femmes, EPF

4
Plan

• Transmission mère-enfant rappels
• Moyens de prévention
• Recommandations actuelles
• Conduites à tenir pratique
• Problèmes actuels et perspectives

5
Facteurs de risque de transmission

• Remarques
• la plupart des facteurs ont été étudiés avant
  quon ne dispose des ARV
• leur pertinence peut changer en présence dARV
• il faut les connaître pour appliquer les règles
  de prise en charge aux cas individuels

6
Circulation utéro-placentaire
Ramsey EY, Donner MW,
7
Facteurs de risque de transmission
8
La charge virale plasmatique déterminant clé de
la TME ?
Valeur pronostique de l ARN VIH plasmatique en
labsence de traitement (SEROGEST)
9
Taux de transmission selon le taux de CD4 (sans
traitement), EPF
10
Moments de la transmission mère-enfanten
labsence de traitementen labsence dallaitement
Transmission intra-partum
Transmission in utero
11
Facteurs obstétricaux
Transplacentaire microtransfusions chorioamniotite
paludisme
Effet protecteur Césarienne avant travail
membranes intactes
Voie ascendante amnioscopie, lésions
scalp vaginites, herpès rupture prématurée des
mb J1 gt J2 accouchement
12
Transmission par l allaitement

• Essai randomisé Nairobi (JAMA 2000) TME à M24
  diminué de moitié sans allaitement
• 20,5 (41/162) vs 36,7 (71/171), p0,001
• Transmission précoce ou tardive, pendant toute la
  durée de lallaitement
• Risque variable selon CD4 et CV maternels,
  mastite, séroconversion post-partum, etc
• Peut exister malgré un traitement ARV de la mère
  (cellules infectées dans le lait)
• Conduite à tenir difficile en Afrique

13
Transmission post-natale par allaitement
Efficacité du schéma court dAZT Abidjan (Leroy
et al AIDS 2002)
14
2) Les moyens disponibles de PTME

• Remarques
• il existe de nombreux essais thérapeutiques et
  études de cohorte dans des pays riches et pauvres
• nous discuterons seulement quelques études
  marquantes, les plus pertinentes pour la France

15
(No Transcript)
16
prévention de la TME les moyens
Transmission postnatale
Allaitement artificiel
Moments de la transmission mère-enfant
17
Taux de transmission mère-enfantdu VIH-1 EPF
(n8700)
25
20
15
10
5
0
1988-9
1990-1
2000-1
1986-7
1992-3
1994-5
1996-7
1998-9
2002-3
18
ACTG076 / ANRS 024prophylaxie de la transmission
mère-enfant du VIH par lAZT

• chez la mère (500 mg /j) débuté entre 14 et 34
  SA, jusquà laccouchement
• pendant le travail perfusion IV dose de charge
  2 mg/kg en 1 heure et dose dentretien de 1
  mg/kg/H (soit une dose totale de 5 mg/kg avant
  une césarienne programmée)
• chez l'enfant (sirop pédiatrique, 8 mg/kg/jour)
  pendant 6 semaines. Prématurés lt 34 semaines 3
  mg/kg en 2 prises

-gt TME 7 vs 24 (Connor, NEJM 1994)
19
Interventions de PTME dans les pays du nord
essais thérapeutiques

• Intervention Taux de TME
• témoins traitées
• AZT (ACTG076/ANRS024, Connor NEJM 1994) 7.4 24
  
• Césarienne programmée (MOD trial/ANRS050, Lancet
  1998) 1.8 10.5
• AZT3TC (ANRS075, Mandelbrot JAMA 2001) 1.6
  6.8
• NVPmd ajoutée (ACTG316/ANRS083, Dorenbaum JAMA
  2002) 1.5 1.5
• Toutes les autres données d efficacité sont
  issues d études de cohorte

20
3) Problèmes posés par lutilisation des ARV chez
la femme enceinte et le nouveau-né

• Remarques
• Les ARV les plus anciens sont les mieux étudiés
• La plupart des ARV nont pas fait lobjet
  détudes cliniques
• Les données pré-cliniques (cellules, animaux) ne
  sont pas toujours prédictives
• Il ne suffit pas de rapporter quelques grossesses
  avec utilisation dune molécule pour conclure
• Le plus pertinent est souvent de partir des
  toxicités connues chez ladulte ou lenfant
  traité au long cours

21
Quels antirétroviraux utiliser ?

• Questions posées
• Efficacité virologique
• Tolérance
• Pharmacologie
• Résistance
• Observance

Bénéfice / risque
22
Antirétroviraux disponibles en 2008
Nucléosidiques INNRTI Antiprotéases Inhibiteurs
Anti-intégrase de fusion zidovudine (AZT,
Rétrovir) nevirapine (Viramune) lopinavir
(Kaletra) T20 (Fuzéon) raltégravir lamivudine
(3TC,Epivir) efavirenz (Sustiva) saquinavir
(Invirase) maraviroc Combivir(AZT3TC)
ritonavir (Norvir) didanosine
(ddI,Videx) indinavir (Crixivan) stavudine
(d4T, Zérit) tipranavir (Aptivus) abacavir
(Ziagen) phosamprénavir (Telzir) abacavir
lamivudine (Kivexa) atazanavir
(Reyataz) tenofovir (Viread, Truvada) darunavi
r(Prezista)
-gt tendance actuelle trithérapies privilégiant
les médicaments connus
23
Charge virale à l accouchement le principal
facteur de risqueEPF 1997-2003, n4480 femmes
traitées
24
Evolution de la charge virale et CD4 sous ARV
(patients naïfs)
25
Risques connus des antirétroviraux

• Pour le fœtus
• malformations (efavirenz)
• toxicité hémato (anémie ) (AZT)
• cytopathies mitochondriales (AZT-3TC)
• Pour la grossesse
• accouchement prématuré (HAART)
• diabète (IP)
• Pour la mère toutes les toxicités / adulte
• acidose lactique INTI (ddId4T)
• accidents immuno-allergiques (NVP)

26
ANRS 075 - France PTME par AZT3TC à partir de 32
SA
Mandelbrot et al JAMA 2001
27
Maladies mitochondriales chez les enfants selon
le traitement périnatalBlanche et al Lancet
1999, Barret et al AIDS 2002
Sans traitement 0/1732 AZT 5/1318
(0.4) AZT3TC 13/1229 (1) RR 2.79 1-7.8, p
lt 0.04

• 2 décès dans un tableau neurologique sévère
• 4 signes neurologiques convulsions, retard
  psychomoteur
• 1 cardiomyopathie myopathie, n1
• 3 asymptomatiques

28
Atteintes mitochondriales et déplétion de l ADN
dans lecordon et sang de cordon chez des
enfants exposés in utero au Combivir Divi et al.
AIDS 2004, 1810131021
enfant non-exposé
enfant exposé atteinte mitochondriale
29
Cancer et exposition périnatale aux ARV
30
La pointe de liceberg ?

• Effets à long terme ?
• Cancers
• troubles neuropsy,
• vieillissement ??
• Problèmes liés aux excipients, contaminants
• Alerte Viracept juin 2007
• Contamination avec éthylmésylate
• Génotoxique et tératogène chez lanimal

31
Passage placentaire des ARV résumé
In vitro (ex vivo) Clinique (cordon) RemarquesNU
CS AZT diffusion diffusion CgtM
3TC diffusion diffusion CM concentré/LA
DDI phosphorylation/placenta diffusion Clt M
D4T diffusion diffusion ABC diffusion diffusion
NNRTI NVP diffusion diffusion IP
Nelfinavir faible, variable concentrations env
20 Saquinavir absence de passage absence de
passage Saqui/r non étudié Lopinavir/r faible,
variable faible, variable Inhib fusion
T20 absence de passage absence de passage
32
Effets secondaires chez la femme enceinte NVP et
NFVTimmermans S et al. AIDS 200519795-9
(Pays-Bas)
33
PRIMEVA-ANRS 135question posée

• Peut-on prévenir la transmission mère-enfant du
  VIH par Kaletra en monothérapie sans analogues
  nucléosidiques ?
• en obtenant un contrôle équivalent de la charge
  virale maternelle
• en diminuant les effets secondaires

34
A l ère des trithérapies pourquoi y a-il encore
des enfants infectés ?

• Défaut de prise en charge
• absence de dépistage
• absence de traitement
• prise en charge tardive
• Problème virologique
• traitement sous-optimal
• résistances
• non observance
• Cause obstétricale
• complication grossesse
• prématurité

35
Taux de transmission VIH-1

36
TME selon la durée de traitement
Durée moyenne d ARV 10.5 sem en cas de
transmission vs. 16 sem
37
Prise en charge des femmes africaines
38
Causes déchec de la PTMEEPF 1997-2003, n4480
femmes traitées
CV gt 10 000 9 des femmes 49 des TME
Risque faible qq soit lART Mais pas de seuil

• Cas résiduels de TME, chez des femmes suivies et
  traitées
• Défaut dobservance
• Complications obstétricales (accouchement
  prématuré,..)
• Prise en charge tardive
• Traitement débuté tardivement

39
3) Recommandations françaises 2008
40
Reco 2008 Chapitre 8 procréation
www.sante.gouv.fr
41
Yéni 2008 chapitre 8 Dépistage

• Dépistage VIH systématiquement proposé aux femmes
  enceintes
• Proposer un dépistage aux futurs pères ou
  partenaires des femmes enceintes
• Proposer le dépistage au 6ème mois de grossesse
  aux femmes VIH- en début de grossesse en cas de
  situation à risque (partenaire VIH, partenaires
  multiples)
• Proposer un test rapide chez toute femme enceinte
  dont le statut VIH est inconnu à larrivée en
  salle de travail

42
Sérodépistage VIH en prénatal

• 80 des accouchées ont eu un test VIH pendant la
  grossesse (Enquête nationale 2003 Inserm U149)
• 1/3 des femmes ont découvert leur VIH à
  l occasion de la grossesse (EPF - ANRS)
• Loi n 93-121 du 27 janvier 1993 (JO 30/01/93)
  systématiquement proposé, info pré et post-test

43
Conditions de l annonce
Proposition (demande) de test /  counseling 
pré-test
44
Grossesse points forts

• Prise en charge multidisciplinaire
• 2 objectifs du traitement préventif de la TME
• Obtenir une CV indétectable dans le 3ème
  trimestre
• Limiter les toxicités chez la mère et lenfant

45
Recommandations 2008
Patiente non traitée
Grossesse
pTME
charge virale
Accouchement
Nouveau-né
46
Bilan initial

• Clinique
• CD4
• Charge virale (ARN VIH-1) plasmatique
• Pré-thérapeutique NFS plaquettes, Glycémie,
• sous-type
• génotypage de résistance aux ARV
• Co-infections VHB, VHC, toxo, CMV, tuberculose,
  frottis cervical
• Femme déjà suivie récapitulatif des traitements

47
Traitements antirétroviraux et grossesse

• Indication du traitement ?
• - pour la femme CD4lt350
• - prévention de la transmission mère-enfant
  toujours
• -gt bénéfice / risque

48
PTME et choix des antirétroviraux quels
bénéfices et quels risques ?

• Traiter plus tôt et plus fort
• diminuer la transmission résiduelle

• Risques de toxicité
• pour la femme
• le fœtus
• lenfant à moyen-long terme

49
ART et grossesse 2 grandes questions

• Quelles ARV ?
• Quand débuter ?

50
Choix des ART chez la femme enceinte
51
Quels ARV utiliser chez la femme enceinte
52
Quels ARV utiliser chez la femme enceinte
53
Quels ARV utiliser chez la femme enceinte
54
Quels ARV utiliser chez la femme enceinte
55
Choix des ART chez la femme enceinte Reco 2008

• 2 INTI IP/r sauf exceptions
• Premier choix AZT3TCIP/r ayant le plus de
  recul (lopi, saqui)
• Alternatives
• NRTI D4T ou DDI, ABC
• IP indi/r, phosamprenavir/r
• NNRTI NVP (ne pas débuter pendant la grossesse)
• Inhibiteur de fusion enfurtide
• Contre-indications EFV, linitiation de NVP,
  lassociation ddI d4T
• Poursuivre un traitement efficace et bien toléré
  chez une femme traitée avant sa grossesse, sauf
  sil comporte un médicament contre-indiqué ou
  déconseillé
• Vigilance pour les plus récents
  (pharmacovigilance)

56
QUAND DEBUTER LE TRAITEMENT ?

• Traitement pour la femme si besoin (CD4lt350 etc)
  dès le 1e trimestre
• Prévention de la TME dès la fin du 2ème trimestre
  (26 SA)
• Débuter avant si CV élevée ou risque accru
  daccouchement prématuré

57
Surveillance du traitement

• Suivi obstétrical
• Tolérance clinique
• Observance
• Biologie

58
Diminution de la charge virale sous HAART
Plus la charge virale initiale est faible Plus
elle devient rapidement indétectable
ARN VIH
Phase 1 T1/2 jours
Phase 2 T1/2 semaines
Phase 3 T1/2 mois
Limite de détection
Temps
59
Changement de ligne thérapeutiqueen cours de
grossesse
60
Concentrations plasmatiques de lopinavir chez la
mèrePACTG 1026, Steck et al Bangkok 2004
61
5) Conduites à tenir pratique

• Quels médicaments utiliser selon la patiente ?
• Quand débuter ?
• Comment surveiller ?
• Faut-il poursuivre ou arrêter après
  laccouchement ?
• -gt comment informer la femme ?

62
1) femme ayant débuté sa grossesse sous traitement

• poursuivre un traitement efficace et bien toléré
• remplacer
• a) d4T ddI pour son risque chez la mère -gt 2
  autres IN
• b) éfavirenz pour risque de toxicité fœtale -gt IP

63
Cas clinique - VIH connu non traité

• Mme E., 26 ans, G5P3, vit seule avec son dernier
  enfant, mari décédé dune hépatite B en 2001
• Arrivée du Cameroun en France juste après, son
  VIH1 est dépisté suite à un zona (stade B)
• Actuellement, elle est suivie et sans traitement,
  elle a un travail et la CMU
• Elle est enceinte de 10 SA avec un partenaire au
  statut inconnu, pas au courant, ni de la
  grossesse, ni du statut de la femme
• Quels examens prescrire ?

64
Mme E Bilan de début de grossesse

• Bilan à 15 SA CD4 220(20) CV 15100
• Sous-type C
• Génotype de résistance sauvage
• Ag HBs
• HCV-, toxo-, rub, VDRL-TPHA-, groupe A-nég, RAI-
• Frottis cervical dysplasie bas grade
• Sans problème sur le plan obstétrical
• Difficultés psychologiques déprime et insomnie
  suite à des problèmes financiers
• Examens complémentaires, prise en charge ?

65
Mme E Prise en charge

• Soutien psychologique
• Proposition de consulter avec son compagnon
• Bilan hépatite B
• ALAT/ASAT normales, Ag HBe - , AC anti- HBe ,
  DNA HBV -
• Traitement ARV dindication maternelle (CD4200)
• Information sur traitement et PTME
• COMBIVIR KALETRA débutés dès que possible mais
  sans urgence à 18 SA
• Contrôle du bilan CV et CD4 avant le début du
  traitement

66
Mme E Prise en charge

• à 21 SA CD4 250 (28) CV lt 350
• Que proposez-vous ?

• Suivi bio mensuel
• à 25 SA CD4 240 (29) CV lt 50
• à 36 SA CD4 370 (29) CV lt 50
• Suivi obstétrical habituel
• Herpès génital à 28 SA
• Que proposez vous ?

67
Mme E Mode daccouchement

• Traitement par Zélitrex 5 jours suivi dune
  prophylaxie jusquà laccouchement
• Quel mode daccouchement proposez vous ?
  justifier

• Voie basse sous perf AZT car charge virale
  indétectable, herpès traité, (de plus pronostic
  favorable, multipare)
• Entrée en travail spontanée à 39 SA
• Accouchement sous perfusion dAZT,
• Naissance dune fille de 2960 g, Apgar 10/10
• Bilan à laccouchement CD4 410 (34) CV lt 50
• Traitement ARV à poursuivre ?
• Mesures à prendre vis-à-vis du bébé ?

68
Mme E Post-Partum

• Tout ré-expliquer
• Principes du traitement et du suivi pour elle et
  pour lenfant
• Proposer de voir ensemble le papa, qui est venu
  pour laccouchement
• CAT post partum chez la mère ?
• CAT chez lenfant ?

• Combivir Kaletra poursuivis car CD4 bas avant
  traitement
• arrêt Zelitrex
• CI allaitement mise sous Parlodel
• injection immunoglobulines anti-D (Rhophylac) si
  BB Rh

• Sérovaccination hépatite B
• Bilan néonatal avec NFS, ALAT
• sirop dAZT pendant 6 semaines
• Pas de séparation entre la mère et lenfant

69
Mme E Post-Partum

• Suivi de lenfant anémie 11 g à J15 , fer
  folates
• PCR à J3 et à 3 mois
• Mère suivie bonne observance du traitement
• Contrôle frottis idem, contraception orale

70
Recommandations 2008 Femme non traitée ou
diagnostic tardif

• indication thérapeutique sur un test rapide avec
  information
• AZT3TC lopinavir/rito
• césarienne programmée
• perfusion AZT
• renforcer la prophylaxie néonatale
  AZT3TClopinavir/rito
• NB la NVP monodose n est plus recommandée

71
VIH type 2 et grossesse

• Traiter selon les règles habituelles (sans NNRTI)
  si symptomatique ou CD4 lt 350
• Le plus souvent, il s agit de femmes
  immuno-compétentes
• Risque de TME faible 1-3
• Recommandation monothérapie AZT schéma
  ACTG076/ANRS024, pas de césarienne, suivi de
  l enfant

72
Hépatite C et grossesse

• Prévalence 1-2 en France
• Effet du VHC sur la grossesse
• - augmentation des cholestases gravidiques
• Effet de la grossesse sur le VHC
• transaminases améliorées (rebond au décours)
• charge virale augmente
• Transmission mère-enfant 4 (14 si VIH
  associé)
• Traitement Interféron alpha (pegylé),
  ribavirine
• Contre-indiqué pendant la grossesse et dans les 4
  mois précédents
• -gt Intérêt du traitement avant grossesse, sous
  contraceptif

73
Hépatite B et grossesse

• Dépistage systématique
• Transmission mère-enfant 90 si Ag HBc / 30
  si AC anti-HBe
• Prévention séro-vaccination du nouveau-né
• Vaccination du conjoint
• Traitement lamivudine (ou FTC) , ADF ou TDF
• peu de données chez la femme enceinte
• pas à visée de prévention de la TME
• discussion au cas par cas si indication maternelle

74
TME selon traitement et charge virale plasmatique
à l accouchement
75
Facteurs obstétricaux

• Place de la césarienne non programmée
• Maturation-déclenchement
• Rupture prématurée des mb
• Jumeaux
• Diagnostic anténatal amniocentèse

76
TME et mode d accouchementavant lère des HAART
77
Complications selon le mode d'accouchement

• Voie basse césarienne césarienne P
• élective urgence
• n200 n109 n92
• Fièvre gt38 7 (3.5 ) 8 (7.3 ) 27 (29 ) 0.0001
• gt 1 complication 23 (11.5 ) 24 (22.0 ) 40 (43.5
  ) 0.0001
• gt 1 complication grave 8 (4.0 ) 7 (6.4 ) 11
  (12.0 ) 0.04
• sepsis, endométrite, thrombose, transfusion,
  complication d anesthésie ou reprise
  chirurgicale

Marcollet et al AJOG 2002
78
Transmission selon mode daccouchement et charge
virale plasmatique EPF 1997-2002, N 3840 (gt 37
SA)
79
Prématurité et TME
Taux de transmission
Charge Virale C/mL
80
Rupture prématurée des membranes
Taux de transmission selon ladurée d ouverture
de l œufEPF 1986-96 (n 2404) (sans traitement)

• Quel est le risque sous HAART ?
• Conduite pratique ?
• à terme
• avant 32-34 SA

81
Grossesses gémellaires taux de transmission
mère-enfant du VIH-1
TME 3 fois plus élevée pour le 1e que pour le 2e
jumeau (14/164, 8.5 versus 4/164, 2.4 P 0.008)
82
Amniocentèse approche pratique

1. Information sur la trisomie 21 et son dépistage
   (facultatif)
2. Proposer calcul de risque intégré
   (Recommandations HAS Juin 2007)
3. Si risque accru proposer amniocentèse en
   informant des risques
4. Encadrer la ponction par HAART

83
Grossesse à haut risque importance du suivi
cohérent
Sage-femme
psychologue
CISIH
pédiatre
Labo virologie
PMI
assistante sociale
médiatrices
associations
84
Recommandations 2008
Patiente non traitée
Grossesse
pTME
charge virale
Accouchement
Nouveau-né
85
prévention de la TME les moyens
Transmission postnatale
Allaitement artificiel
Moments de la transmission mère-enfant
86
PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE D UNE MERE
INFECTEE PAR LE VIH

• Objectifs
• Poursuivre et/ou adapter la prévention dans sa
  phase post-natale
• Poser le diagnostic dinfection ou non le plus
  rapidement possible
• Détecter des effets 2aires à court, moyen, long
  terme

87
Molécules utilisables chez lenfant formes
galéniques, AMM et Doses (1)
88
Molécules utilisables chez lenfant formes
galéniques, AMM et Doses (2)
89
Molécules utilisables chez lenfant formes
galéniques, Statut AMM et Doses (3)
90
Molécules utilisables chez lenfant formes
galéniques, Statut AMM et Doses (4)
91
CHOIX DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

• Le bénéfice du traitement ARV post-natal est
  démontré en cas de traitement maternel
  sub-optimal
• Son utilité est difficile à démontrer lorsque la
  mère reçoit une multithérapie prolongée efficace
  et que la CV est indétectable
• Le traitement par AZT en monothérapie est la
  seule molécule ayant lAMM dans cette indication
• Dose 2 mg/Kg toutes les 6 H ou 4 mg/kg toute les
  12H, sans adaptation de doses ultérieures

92
INTENSIFICATION DU TRAITEMENT EN CAS DE FACTEURS
DE RISQUE

• la mère na pas reçu de prévention durant la
  grossesse
• traitement pendant la grossesse trop court pour
  contrôler la CV
• CV maternelle élevée gt 1000 c/ml à laccouchement
• Hémorragie obstétricale anténatale ou blessure du
  bébé pendant lextraction
• Autres facteurs de risque obstétricaux à évaluer
  au cas par cas

93
CHOIX du TRAITEMENT en CAS DINTENSIFICATION

• AZT 3TC LOPINAVIR avec prudence
• Ou
• AZT 3TC NIVERAPINE dose unique
• En cas dutilisation de la NVP intégrer le risque
  de sélection de résistance
• La complexité de mise en route de ces
  multithérapies, impose, sauf exception,
  lhospitalisation dans les premiers jours

94
CAS DU PREMATURE

• Risque accru de TME ( CV gt 500 , lt 33 SA )
• Pharmacocinétique grande variabilité
  interindividuelle
• Adaptation des doses unitaires d AZT selon le
  terme et lâge post-natal
• Dosage à J4
• Augmentation de fréquence des entérocolites
• Si intensification du traitement AZT3TCNVP
  dose unique ou en IV, AZT NVP dose unique
• Lopinavir CI chez le prématuré et lhypotrophe

95
Et après la grossesse...

• réussir les suites de couches
• tout ré-expliquer (suivi, traitement,
  contraception, protection)
• revoir la situation du père
• organiser le suivi de l enfant
• s assurer du suivi de la mère

96
Préparer la grossesse (1)

• Informer sur suivi, traitements, risques
• Discussion sur dépistage de la trisomie 21
• Reprendre l histoire médicale et personnelle
• Question du traitement
• Débuter si besoin pour la femme (CD4)
• Pas de traitement préventif avant la grossesse
  (sauf cas particulier)
• Si traitée, modifier si Sustiva (discuter si
  Trizivir, ZeritVidex, Viread ?)

97
Préparer la grossesse (2)

• Pathologies associées
• HCV
• Attention aux médicaments associés
• Problèmes de tabac, alcool, drogues
• Supplémentation en acide folique (0,4 mg/j)
• Couple
• secret partagé, soutien, adhésion du conjoint
• Encourager la prévention (auto-insémination)
• Organiser un suivi pluridisciplinaire cohérent

98
Désir denfant recommandations

• Adresser les personnes qui souhaitent procréer à
  une consultation préconceptionnelle spécialisée
  (BIII)
• Conseiller et expliquer lauto-insémination chez
  la femme infectée par le VIH pour prévenir
  linfection dun partenaire séronégatif (BIII)
• Choisir les antirétroviraux compatibles avec une
  grossesse (BIIa)
• Orienter vers lAMP les couples dont lhomme est
  infecté et qui désirent un enfant (AIIa)
• Lorsque le couple dûment informé ne souhaite pas
  avoir recours à lAMP, le suivi médical avec une
  évaluation précise de la situation du couple peut
  déboucher sur une aide à la réduction des risques
  au cas par cas cela ne constitue pas une
  alternative validée à lAMP pour la prévention
  des risques de transmission sexuelle.

99
Statut sérologique du conjointEtude de 144
femmes VIH ayant accouché en 2001à Louis
Mourier, Cochin, Bicat, Bondy(Lemly et al AIDS
Care 2007)
positive
négative
100
Partage du secret avec le conjointcomment
convaincre et aider ?
101
Approches nouvelles au delà des recommandations
?

• Faut-il renforcer la prévention traiter plus
  tôt, plus fort, sans tabous sur les molécules
  récentes ?
• Saligner sur les pratiques chez ladulte non
  enceinte
• Réduire les cas de transmission résiduelle
• Faut-il alléger la prévention ?
• Adapter le nombre de molécules à lobjectif de CV
  indétectable
• Supprimer la perf dAZT à laccouchement en cas
  de CV lt 50
• Raccourcir la prophylaxie néonatale si CV
  maternelle indétectable

102
Traitements antirétroviraux et grossesse
pratiques actuelles

• Un tiers des femmes sont traitées avant la
  grossesse
• Presque 1/2 des ART pendant la grossesse sont à
  visée de PTME
• La monothérapie ne représente plus que 1
• Augmentation de lutilisation de abacavir,
  tenofovir et atazanavir
• 20 changent de traitement pendant la grossesse
  (5 gt deux fois)
• cART avec IP principalement, majoritairement à
  base de lopinavir

103
Dernier ART pendant la grossesse2007
104
ART chez la femme enceinte prédominance de
lopi/R
105
Place des autres ART chez la femme enceinte ?
2005 2006 2007
EFAVIRENZ 3 4 4
Proportion () 3e trim 4 3 12
3NUC 8 9 5
Proportion () 3e trim 65 59 43
ATAZANAVIR 4 7 9
Proportion () 3e trim 74 73 56
TENOFOVIR 8 12 14
Proportion () 3e trim 72 68 65
106
Limites des recommandations exemple du VIH-2

• TME faible Dans EPF (2 / 378) 0,5 0.1-1.9
• En labsence dindication maternelle, faut-il
  traiter ? Comment ?
• Reco AZT monothérapie

107
Nouvelles stratégies hors recommandations

• Place de lenfuvirtide ?
• Absence de passage placentaire (Ceccaldi et al
  AJOG 2008)
• Quelques observations (Meyohas 2004, Cohan 2005,
  Brennan-Benson 2006, Wensing 2006), succès et
  échecs
• Renforcement en cas de multirésistance, mais
  aussi mauvaise observance (hospitalisation, HAD,
  etc)
• Perspective dutilisation plus large en cas de
  prise en charge tardive ?
• Avantages et inconvénients de la voie SC

108
Nouvelles stratégies hors recommandations

• Etudes en cours en Afrique et Asie
• TDF à laccouchement
• Triomune (D4T-3TC-NVP) car générique de première
  ligne
• Efavirenz au 3e trimestre
• Allaitement maternel avec prophylaxie chez la
  mère et/ou chez le bébé

109
Essai PRIMEVA - ANRS 135Prévention de la
transmission mère-enfant sans utilisation
danalogue nucléosidique en pré-partum

• Cliniciens
• Investigateur-coordonnateur Roland Tubiana
• Coordonnateur obstétrical Laurent Mandelbrot
• Coordonnateur pédiatrique Stéphane Blanche
• Centre méthodologique INSERM U882 Bicêtre
• Josiane Warszawski, Méthodologiste
• Sandrine Delmas, Chef de Projet

110
PRIMEVA-ANRS 135 question posée

• Peut-on prévenir la transmission mère-enfant du
  VIH par lopi/R en monothérapie sans analogues
  nucléosidiques ?
• en obtenant un contrôle équivalent de la charge
  virale maternelle
• en diminuant les effets secondaires

111
PRIMEVA-ANRS 135 OBJECTIFS

• 1) Efficacité virologique du Kaletra en
  monothérapie
• de charge virale VIH1 lt 200 copies/ml à 2 mois
  de Tt
• et lt 50 c/ml à laccouchement comparée à
  trithérapie
• 2) Tolérance chez la femme enceinte, le fœtus, le
  nouveau né
• 3) Pharmacologie-virologie
• passage du lopinavir dans le compartiment vaginal
• passage placentaire (sang de cordon/sang
  maternel) et amniotique
• efficacité sur la présence de VIH dans le vagin,
  le liquide amniotique et lestomac du Nné

112
Déroulement de létude Primeva

• 20-24 SA information des femmes éligibles
• 25 SA Consentement, randomisation dans un des 2
  groupes
• Kaletra 2cp x2 (n100)
  KaletraCombivir (n50)
• 26 SA début du traitement (en ouvert)
• Suivi toutes les 2 semaines
• 36 SA si CV gt 200 copies/ml changement de
  traitement
• Dans tous les ca, perfusion dAZT à
  laccouchement et AZT chez le N-né

113
CRITERES DELIGIBILITE

• Terme lt 24 semaines daménorrhée
• Age gt 18 ans
• Infection VIH type 1
• Pas encore traitée par ARV
• Pas dindication pour la femme CD4 gt 350/ ml
• Charge virale lt 30 000 copies/ml

114
Points forts prise en charge actuelle de la
grossesse chez une femme VIH

• Dépistage information, prévention
• Grossesse à risque, suivi pluridisciplinaire
• Consultation préconceptionnelle
• Stratégie de traitement grossesse, accouchement,
  postpartum, Nné
• Soutien observance/adhésion pendant et après la
  grossesse
• Réponse aux urgences complications médicales,
  obstétricales
• Peut-on encore avoir une approche individualisée
  ?
• Risque/bénéfice
• -gt Poursuite de la recherche

115
Conclusion points forts

• Dépistage
• information, prévention, secret partagé
• Grossesse à risque, suivi pluridisciplinaire
• information des bénéfices/risques du Tt
• suivi renforcé
• observance
• poursuite du suivi mère et enfant après
  accouchement
• Poursuite de la recherche
• tolérance des ARV (tenofovir, IP récentes,)
• essai PRIMEVA

116
EPF - Enquête Périnatale Française INSERM
U822 cohorte mère-enfant Josiane
Warszawski Jean-Paul Téglas Jérôme Le
Chenadec Roland Tubiana Christine
Rouzioux Stéphane Blanche Laurent
Mandelbrot http//u569.kb.inserm.fr/epfbiblio/ind
ex.htm
117
Useful websites

• EPF - Enquête Périnatale Française INSERM U569-
  ANRS
• http//u569.kb.inserm.fr/epfbiblio/index.htm
• French HIV treatment recommendations Rapport
  Yeni
• www.sante.gouv.fr
• OMS http//www.who.int/hiv/pub/mtct
• US Public Health Service Guidelines
  http//aidsinfo.nih.gov