IV ) SURVEILLANCE

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IV ) SURVEILLANCE

• clinique, biologique
• Doses adaptées évite
• - sous dosage ? risque de thrombose
• - surdosage ? risque hémorragique
• Tests analytiques de coagulabilité TP, INR

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IV-1 ) Standardisation, Définition INR

• Mesure temps de Quick
• facteurs II, VII, X vitamine K dépendant
• Converti en INR
• INR ? TQ patient / TQ témoin ) ISI
• ISI lIndex de Sensibilité International de la
  thromboplastine
• INR indépendant du réactif

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IV-2 ) INR  cible 

• INR seul test? évalue activité dun traitement
  AVK
• Prélèvement
• - patient, date et h, personne qui
  prélève
• - transmission au labo lt 2 h
• Suivi sur lordonnance ou la fiche
• -Nom, dosage, posologie de lAVK
• - Indication de lAVK
• - Traitement associé , modifications ,
  Maladies intercurrentes

• Indication de lAVK

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• Sujet non traité
• INR 1
• INR cible en fonction indication
• Entre 2 et 3
• - lt 2 ? dose insuffisante
• - gt 3 ? excès anticoagulation
• Certains cas
• 3 et 4,5
• Mais gt5 ? risque hémorragie élevé

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Zones thérapeutiques en INR en fonction de
lindication de lAVK
indication INR cible
-traitement, prévention des thromboses veineuses -traitement embolies pulmonaires -prévention des embolies systémiques (infarctus du myocarde, fibrillation auriculaire,) 2 -3
Porteurs de valves mécaniques mitrales ou aortiques 3,5 4,5
Embolies systémiques récidivantes 3 4,5
Prévention des thromboses sur cathéter voisine de 1
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IV- 3 ) Rythmes des contrôles

• 1er contrôle 36 h
• ? hypersensibilité individuelle 
• ? et ajustement de la dose
• Equilibration 2 à 4 j
• ? INR stable sur 2 contrôles
  consécutifs.
• 2 à 3 / sem ( 3 sem. )
• 1 / sem.
• Patients équilibrés 1/ mois minimum

.
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• déséquilibré, de changement de posologie, maladie
  intercurrente , introduction ou retrait de
  certains médicaments , troubles digestifs, signes
  dhémorragie
• ? des contrôles supplémentaires
• Relais héparine
• - héparine maintenu,intro AVK, contrôle 48
  h
• - INRlt 2 adapter dose AVK
• - INR gt 4,5 arrêt héparine, ? dose AVK
• Chevauchement efficace 48 h
• Adaptation dose
• paliers de ¼ comprimé

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V ) RÔLE DU PHARMACIEN

• Suivi état du patient
• Informer, éduquer
• Intermédiaire
• Patient doit connaître
• - indication
• - son INR cible
• - oubli de prise ? lt ou gt 8 h
• - surveillance biologique

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• - Signes de surdosage hémorragie
• gingivoragies
• Épitaxis ( nez )
• Hématomes
• Hématurie, rectorragies
• Vomissements, crachats sanglants
• Saignement plaie persistant
• fatigue, pâleur inhabituelle, essouflement,
  céphalées, malaise inexpliqué
• ? médecin

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• - risques liés à automédication
• aspirine
• autres que prescription
• douleurs, fièvre
• ? avis médical
• - carnet de suivi
• - professionnels de santé
• - contraception femme en âge de procréer

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• initiation de traitement ou
  renouvellement ?
• initiation
  
  renovellement
• Co-prescription dhéparines?
  Contrôle INR a-t-il été réalisé
  ?
• Non oui
  oui
  non
• Médecin contrôle INR et
• surveillance
  plaquettaire ? INR cible ?
  Médecin,
• 
  
  importance du
• 
  
  suivi
• non oui
  oui non
• Médecin
  médicaments associés ? Médecin
• non
  oui
• 
  
• 
  miconazole, aspirine gt3g/j,
  autres
• 
  phénylbutazone, millepertuis
  vérifier interactions