Cas cliniques D2 Diarrhes aigus Diarrhes chroniques

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Cas cliniques D2Diarrhées aiguësDiarrhées
chroniques

• Dr. PRIVAT Jocelyn
• CHU Clermont-Ferrand - CHGE
• 2007-2008

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Cas 1

• Patient de 75 ans, hospitalisé en service
  dorthopédie pour une surinfection de PTH.
• ATCD HTA, appendicectomie.
• Diarrhée fébrile évoluant depuis 10 jours avec
  selles glairo-sanglantes (10 à 12 par jour),
  persistante sous Imodium (6/jour).
• Température 39C TA 16/8 pouls 90/mn
• Douleurs abdominales (crampes), ballonnements,
  diminution des BHA.
• NFS Hb 15 g/dl GB 18500 (80 PNN)

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Question 1 Quel est votre diagnostic ? Quels
examens complémentaires réalisez-vous ?

• Colite pseudo-membraneuse
• Rechercher une prise dantibiotique
• ASP colectasie ? (mégacolon toxique)
• Coproculture
• avec recherche des toxines A et B de clostridium
  difficile.

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Question 2 Citez le mécanisme
physiopathologique de cette affection

• Sécrétion par le Clostridium difficile (bacille
  Gram non invasif) de 2 toxines
• Toxine A entérotoxique
• Toxine B cytotoxique

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Question 3 Comment pouvez-vous confirmer votre
hypothèse ?

• Rectosigmoïdoscopie
• Visualisation de pseudo-membranes.
• Prélèvements pour examen anatomopathologique et
  bactériologique.

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(No Transcript)
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Question 4 Enoncez les principes du traitement.

• Réhydratation en fonction de létat clinique et
  du ionogramme.
• Discuter larrêt des antibiotiques.
• Métronidazole - Flagyl 250 mg x 4 -/ jour
  pendant 10 jours, per os.
• Alternative Vancomycine 125 mg x 4 -/ jour per
  os.
• Ultra-Levure 0 (efficacité non démontrée).
• Arrêt de lImodium.

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Cas 2

• Patiente de 50 ans hospitalisée pour malaise sur
  la voie publique avec prodromes (fourmillements
  des extrémités et péri-buccaux, contractions
  musculaires généralisées) puis brève lipothymie.
• Notion dasthénie depuis 3 mois avec anorexie et
  perte de poids de 4 kg. Dyspnée deffort et
  palpitations.
• Depuis plusieurs années, douleurs abdominales
  avec selles liquides ou molles, pâteuses.
• Supplémentation en fer depuis 2 ans pour une
  anémie ferriprive reliée à des troubles
  gynécologiques.

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Cas 2 (suite)

• Poids 42 kg taille 155 cm.
• Pâleur cutanéo-muqueuse peau et phanères
  normaux.
• Abdomen souple, ballonné, BHA nombreux souffle
  systolique apexien.
• Biologie Hb 7 g/dl VGM 130 fl GB et
  plaquettes normaux Na 139 K 3,9 Ca
  1,9 protides 56 urée 4 créatinine 50
  fer abaissé albumine 23 TP 60 (II, VII
  et X à 40 et V à 100) B12 normale et folates
  abaissés.

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Question 1 Quel(s) syndrome(s) évoquez-vous ?
Quelle est étiologie la plus probable ?

• Syndrome de malabsorption
• Selles pâteuses anciennes, anémie macrocytaire
  avec carence en fer et déficit en facteurs de la
  coagulation
• Défaut dabsorption du calcium avec crise de
  tétanie.
• Syndrome anémique (asthénie, souffle systolique
  etc.).
• Maladie coeliaque
• Ancienneté des troubles et argument de fréquence

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Question 2 Quel examen réalisez-vous ? Que
recherchez-vous ?

• Fibroscopie gastrique.
• Avec biospies duodénales.
• Atrophie villositaire.

Duodénum normal
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Question 3 Vous demandez un transit du grêle
pour confirmer votre diagnostic. Que
recherchez-vous ?

• Dilatation des anses jéjunales
• Plis normaux avec élargissement de lespace
  inter-plis
• Dilution avec fragmentation de la baryte

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Question 4 Existe-til dautre(s) critère(s)
diagnostique(s) de cette affection ?

• Anticorps
• Anti-endomysium (IgA /- IgG)
• Anti-gliadine
• Anti-transglutaminase (plus sensible)
• Efficacité du régime sans gluten
• Strict et définitif S.A.B.O. (seigle, avoine,
  blé, orge)
• Clinique, biologique, histologique.

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Question 5

• Le traitement est bien suivi par la patiente et
  lon note une reprise pondérale avec amélioration
  de létat général.
• 3 ans après, elle est hospitalisée devant une
  sévère AEG (fébricule, asthénie et perte de 6 kg)
  avec violentes douleurs abdominales.
• Quel diagnostic évoquez-vous ?
• Quelle est votre seconde hypothèse ?

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Réponse 5

• 1. Lymphome du grêle.
• MC ? sprue réfractaire ? lymphome T
• 2. Résistance ou mauvaise compliance au régime
  sans gluten.

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Cas 3

• Patiente de 45 ans se présentant pour une
  diarrhée évoluant depuis plusieurs mois, de plus
  en plus gênante.
• Selles post-prandiales molles ou liquides, de 4 à
  6 par jour.
• Douleur abdominale rare et peu intense,
  tachycardie.
• Episode similaire il y a 4 ans suite à un deuil
  (résolution spontanée à 3 mois)
• Bon état général avec perte de 4 kg attribuée à
  un régime hypocalorique.
• ATCD personnel 0 familial cancer du
  rectum (père).

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Cas 3 (suite)

• Examen physique sans particularités.
• Biologie récente (NFS, iono., BH, CRP) normale.
• La patiente vous apporte les examens réalisés il
  y a 4 ans
• Poids des selles 340 g / jour
• Lipides dans les selles dosage normal
• Lavement baryté diverticulose sigmoïdienne et
  nombreux résidus stercoraux.

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Question 1 Quels sont les arguments en faveur
du diagnostic de diarrhée motrice ?

• Selles liquides post-prandiales
• Aliments non digérés dans les selles
• Arguments négatifs
• Pas de selles glaireuses, sanglantes ou nocturnes
• Absence de lésion au lavement baryté
• Poids des selles élevé sans stéatorrhée
• Biologie normale

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Question 2 Quel est le moyen à utiliser pour
confirmer la diarrhée motrice ?

• Mesure du temps de transit oro-anal
• Test au Rouge Carmin
• Absorption de 2 gélules diarrhée motrice si,
• Apparition lt 8 heures
• Disparition lt 12 heures

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Question 3 Indiquez les diagnostics
différentiels de diarrhée motrice à évoquer par
principe chez un sujet qui a une diarrhée
chronique

• Fausse diarrhée du constipé (lt200 g/j)
• Autre diarrhées hydroélectrolytiques
• Osmotiques (laxatifs)
• Sécrétoires (laxatifs irritants, tumeur villeuse)
• Exsudatives (RCH, maladie de Crohn)
• Diarrhées avec malabsorption
• Maladie coeliaque, pullulation microbienne

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Question 4 Lexamen physique est incomplet.
Indiquez le complément dexamen nécessaire au
diagnostic.

• Palpation thyroïdienne
• Aires ganglionnaires (métastase du CMT)
• Tremblements ?
• Neuropathie ? (diabétique, amyloïde)
• Syndrome carcinoïdien
• Cyanose, télangiectasies, insuffisance
  tricuspide, etc.

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Question 5 Enumérez les causes de diarrhée
motrice

• Hyperthyroïdie
• Cancer médullaire de la thyroïde
• Tumeur carcinoïde
• Vagotomie (gastrectomie, résection iléale ou
  colique, sympathectomie lombaire)
• Neuropathie
• Hypotension art. orthostatique (Shy-Drager)
• Colopathie fonctionnelle

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Question 6 Donnez une cause compatible avec
lobservation rapportée en argumentant

• Hyperthyroïdie
• Femme de 45 ans
• Diarrhée motrice chronique
• Amaigrissement, tachycardie
• Pas dargument pour une neuropathie daibétique ou
  amyloïde, pour une tumeur carcinoïde, pas dATCD
  chirurgical.

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Question 7 Aucune cause nest découverte.
Indiquez le traitement symptomatique à conseiller

• Règles hygiéno-diététiques
• Régime équilibré en évitant les aliments
   laxatifs  (graisses, alcool, épices)
• Ralentisseurs du transit (lopéramide)
• Adsorbants (kaolin, hydroxyde daluminium)
• Psychothérapie de soutien

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Question 8 Jusitifez la demande de coloscopie

• 1. ATCD familial de cancer du rectum
• Population à risque élevé de CCR Dépistage
• 2. Exploration de la diarrhée chronique
• Recherche de lésion organique (tumeur villeuse)
• Biopsies étagées (colite microscopique)

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Cas 4

• Patient de 48 ans, présentant des douleurs
  abdominales avec diarrhée glairo-sanglante depuis
  1 mois.
• ATCD tabagisme à 5 P/A
• Traitement par Augmentin il y a 1 mois pour
  sinusite.
• Voyage (Tunisie) il y a environ un mois
• Diarrhée x10/ jour avec besoins impérieux,
  épreintes et faux besoins
• Perte de 2kg depuis 1 semaine temp. 38C

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Question 1 Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques ?

• Diarrhée infectieuse
• Bactérienne (colite pseudo-membraneuse)
• Parasitaire (amibiase)
• Colite inflammatoire (Crohn / RCH)
• Cancer colo-rectal
• Pathologie endocrine (hyperthyroïdie)
• Colite microscopique
• Colite ischémique

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Question 2 Orientez votre examen clinique en
fonction de vos hypothèses.

• Hyperthyroïdie ? ? sueurs, soif, tremblements,
  insomnie, tachycardie
• MICI ? ? notion de crise douloureuse lan passé
  ( gastroentérite  banale)
• Colite ischémique ? ? pouls périphériques,
  souffle abdominal/fémoral, ATCD cardio-vasculaire
• Cancer colo-rectal ? ? organomégalie, TR
• Signes de malnutrition ? ? ongles et cheveux
  cassants, peau fine et fragile, etc.

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Question 3 Réévaluez vos hypothèses
diagnostiques

• Diarrhée infectieuse
• Colite inflammatoire
• syndrome rectal / syndrome dysentérique
• Cancer colo-rectal

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Question 4 Quels examens prescrivez-vous ?

• Biologie NFS, ionogramme, CRP
• Syndrome inflammatoire ? Déshydratation ?
• Hospitalisation en fonction des résultats
• Examens de selles coproculture parasitologie
• Sur 3 jours avec recherche des toxines de
  clostridium difficile
• Si examens non contributifs ? Coloscopie

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Question 4 / Résultats

• Hb 10 g/dl VGM 87 fl
• Plaquettes 500.000 / mm3
• GB 20.000 dont 17.000 PNN
• CRP 160 mg/l
• Ionogramme sanguin normal
• Examens des selles normaux

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Question 5 Que faites vous ?

• Hospitalisation
• Syndrome inflammatoire important
• Anémie
• Et pour réaliser une coloscopie

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Muqueuse inflammatoire avec ulcérations aphtoïdes
continues du rectum à langle gauche pas
datteinte iléale
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Question 6 Lhistologie confirme le diagnostic
de RCH. Enumérez les principaux traitements

• Maladie de Crohn
• ASCA / ANCA
• ATB si abcès
• Nutrition entérale / parentérale
• 5-ASA

• RCH
• ASCA - / ANCA
• ATB /-
• Nutrition parentérale exclusive si colectasie
• 5-ASA

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Question 6 / Suite

• Maladie de Crohn
• Corticoïdes
• Immunosupprésseurs
• Imurel / 6MP
• Ciclosporine
• Anti-TNF
• Chirurgie

• RCH
• Corticoïdes
• IV, per os, lavements, mousse
• Immunosupprésseurs
• Imurel / 6MP
• Ciclosporine
• Anti-TNF
• Chirurgie proctocolectomie totale (5 de
  pochite)

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Cas 5

• Patient de 50 ans, victime dune plaie par balle
  il y a 6 mois lors dun accident de chasse
  (résection de liléon terminal)
• Se présente à votre consultation pour une
  diarrhée impérieuse dabondance modérée faite de
  5 à 7 selles par jour et évoluant depuis son
  intervention
• Pas damaigrissement apyrexie
• Biologie standard normale
• Poids des selles 200 g / jour avec 3g de lipides

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Question 1 Quelle hypothèse vous semble la plus
probable ?

• Diarrhée par malabsorption iléale des sels
  biliaires
• Diarrhée hydro-électrolytique sécrétoire et
  motrice
• Effet laxatif des sels biliaires au niveau
  colique
• Hypersécrétion deau et de sodium
• Arguments en faveur caractéristiques de la
  diarrhée, absence de dénutrition, résection de
  liléon terminal (site de la réabsorption des
  sels biliaires

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Question 2 Enumérez les examens de lenquête
infectieuse que vous auriez demandé ?

• Coproculture
• Toxines de clostridium difficile
• Parasitologie des selles
• Giarda, entomoeba histolytica
• Sérologies inutiles ici

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Question 3 Quel traitement proposez-vous à ce
patient

• Cholestyramine Questran
• 3 sachets par jour
• Chélateur des sels biliaires

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Question 4 Le patient est victime dune
deuxième plaie par balle en nettoyant son fusil.
Il subit une nouvelle résection du grêle de 80
cm.Quelles conséquences peut-on redouter ?

• Syndrome du grêle court ? diarrhée par
  malabsorption avec,
• Amaigrissement, stéatorrhée
• Et syndrome carentiel avec anémie (Fer, B9, B12,
  Folates)

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Question 5

• Vous le revoyez 2 ans après en urgence pour des
  douleurs brutales à point de départ de la fosse
  lombaire droite avec irradiation à la FID, sans
  position antalgique ni fièvre.
• Quel diagnostic évoquez-vous ?
• Existe-til un lien avec sa pathologie digestive ?

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Réponse 5

• Probable colique néphrétique
• Par lithiase rénale oxalique
• Hyperoxalurie du fait dune baisse de la
  conjugaison intestinale de loxalate en oxalate
  de calcium par arrivée des acides gras dans le
  colon.

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Rappels sites dabsorption intestinale

• Duodénum calcium et fer.
• Jéjunum vitamines ADEK, folates, calcium et
  fer, protides, lipides.
• Iléon terminal B12 et sels biliaires.

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Poids de selles -/ 24h
gt 200-300 g-/j
lt 200 g-/j
Fausse diarrhée
Orientation clinique (maldigestion)
Biologie standard Coprocultures
Malabsorption Entéropathie exsudative
Fibro. Iléo-Colo. /- Transit du grêle
Echo abdo / TDM
Graisses fécales, D-Xylose, TRH
Maladie organique VB - Pancréas
Maladie organique Grêle Colon
Diarrhée hydroélectrolytique
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Diarrhée hydroélectrolytique
Rouge carmin Ionagramme et pH fécaux Epreuve
de jeune
Diarrhée Motrice
Diarrhée Osmotique
Diarrhée Sécrétoire Hydrique
Diarrhée Sécrétoire Lésionnelle