Peripheral Arterial Disease

1

• 
  

2
Doença arterial obstrutiva periférica(DAOP)

• Um marcador de enfarte de miocárdio e AVC
  isquémico

3
Sumário

• DAOP ( dça. art. obstrutiva perif.) marcador de
  EAM e AVC(i)
• Epidemiologia
• Factores de risco
• Prevalência
• Aterotrombose coexistência de DAOP DC e DVC
• História natural
• Índice tornozelo / braço como factor preditivo de
  risco isquémico
• Sintomatologia na DAOP
• Diagnóstico
• Terapêutica médica ( Anti-agregantes plaquetários
  Estatinas Vasodilatadores etc)
• Cirurgia convencional e endovascular

4
Epidemiologia da DAOP Efeito da idade e sexo

• Epidemiologia da DAOP varia de acordo com
• População estudada
• Método de diagnóstico
• A incidência e a prevalência da claudicação
  intermitente aumentam com a idade
• Prevalência nos homens c/ 4550 anos é de 1
• Prevalência de 3.0 a 3.5 nos gt 50 anos
• idêntica nas mulheres, aumentando com a idade
• Mais comum nos homens do que nas mulheres
• 2 X mais homens do que mulheres gt 50 anos têm
  claudicação intermitente (3.5 e 2,
  respectivamente)
• A predominância do sexo masculino desaparece após
  os 70 anos

Weitz JI et al. Circulation 19969430263049.
Rose questionnaire criteria Bull. Wld Hlth Org.
196227645-658
5
Aterotrombose doença sistémica

• Aterotrombose formação de trombo sobre terreno
  aterosclerótico
• Atinge todos os territórios vasculares

Doença Vascular Cerebral (DVC) AVC(i) AIT
RIND
Doença coronária (DC) Angina estável ou instável
e enfarte
Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)
Claudicação intermitente dor em repouso, úlcera
e necrose (isquemia crítica)
6
Factores de risco para a DAOP

• Sexo
• Idade
• Tabaco
• Hipertensão
• Diabetes
• Hiperlipidémia
• Fibrinogenémia
• Homocisteinémia
• Risco genético

DAOP
Aterosclerose
Aterotrombose
AVC (i)
EAM
Murabito JM et al. Circulation 1997964449
Laurila A et al. Arterioscler Throm Vasc Biol
19971729102913Malinow MR et al. Circulation
19897911801188 Brigden ML. Postgrad Med
1997101249262.
7
DAOP - Prevalência

• 6.3 milhões de indivíduos com DAOP sintomática
  são diagnosticados anualmente nos USA e na UE1
• Estudos epidemiológicos apontam para uma
  prevalência real de aprox. 20 milhões ( 9.5 da
  população com gt 50 anos)
• Em 613 homens e mulheres ( idade média de 66
  anos), a prevalência real foi subestimada 2 a 7
  vezes2
• Índice t/b (índice de pressão tornozelo / braço )
  correlaciona-se com a existência de doença
  demonstrada por angiografia3
• ITB lt 0.9 é marcador de aterotrombose difusa4

1 17 Western European countries. Statistical
Supplement WHO Yearbooks, Annual Statistics,
1997 2 Criqui MH et al. Vasc Med 19972221226
3Shinozaki T et al. J Clin Epidemiol
19981512631269 4Kornitzer M et al. Angiology
199546211219. Ind t / b lt 0.9, sintomática ou
não diagnosticada ou não
8
Aterotrombose coexistência de sintomas de DAOP
DC DVC
50
Homem
Mulher
40
Doenças cardiovasculares concomitantes ( EAM,
CABG, AVC)
30
Percentagem no grupo
20
10
0
Não
Sim
Sim
Não
DAOP
Criqui MH et al. Vasc Med 19972221226.
9
5 anos de história natural da DAOP
100 doentes com claudicação intermitente sem
aconselhamento médico
100 doentes com DAOP assintomática
100 doentes com diagnóstico de claudicação
intermitente
Evolução local
Evolução sistémica
Agravamento em 25 doentes
10 a 20 EAM e AVC não fatais
Mais
Revascularização cirúrgica em 10 doentes
30 mortes
ICC 15 Outras causas cardiovasc. 5 Não
cardiovasculares 10
Amputação major em 2 doentes
Dormandy JA. Hosp Update 1991April314318.
10
DAOP mortalidade - sobrevida aos 10 anos (San
Diego Artery Study)
1.00
Normais
0.75
Assintomáticos
Sobrevida
0.50
Sintomáticos
0.25
Muito sintomáticos
0.00
0
2
4
6
8
10
12
Tempo ( Anos)
Criqui MH et al. N Engl J Med 1992326381386.
11
Mortalidade comparada aos 5 anos
100
86
90
80
70
60
50
38
Doentes ()
40
28
30
18
15
20
10
0
Cancro da mama1
Doença de
DAOP2
Cancro
Cancro do Pulmão1
Hodgkin1
colo-rectal1
1American Cancer Society. Cancer Facts and
Figures 1997. 2Kampozinski RF, Bernhard VM.
In Vascular Surgery (Rutherford RB, ed).
Philadelphia, PA WB Saunders 1989chap 53.
12
Claudicação intermitente Um marcador de risco
para mortalidade

• Sintoma paradigmático de DAOP
• No estudo de Whitehall ( 18.388 doentes), a
  mortalidade em indivíduos com claudicação
  intermitente é 2X superior aos normais de
  controle (17 anos de follow-up )
• Mesmo ajustada para os factores de risco para
  doença coronária
• Isquemia miocárdica basal
• Pressão arterial sistólica
• Nível de colesterol plasmático
• Hábitos tabágicos
• Stress
• Grau de tolerância à glicose

Smith GD et al. Circulation 19908219251931.
13
A importância do Índice Tornozelo-Braço (ITB)

• ITB baixo ( lt 0.90) é um factor preditivo
  independente para mortalidade cardiovascular e
  coronária
• O risco de morte cardiovascular é tanto maior
  quanto menor for o seu valor
• ITB pode (deve) ser usado em programas de
  rastreio de risco
• A medição do ITB é de baixo custo, simples e não
  invasiva
• Kornitzer M et al. Angiology 199546211219. McKe
  nna M et al. Atherosclerosis 199187119128.
• Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg
  1989305057.

14
ITB relação inversa com risco cardiovascular e
morte aos 5 anos
10.2 amento do risco por cada 0.1 de diminuição
no ITB (p 0.041)
Risco / ITB
Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis
19999(Suppl 1)1128 (Abstr 4).
15
Sintomatologia da DAOP

• Claudicação intermitente
• Dor muscular na perna (Gémeos) e ou coxa
  ,relacionada com o exercício e alívio com o
  repouso
• Mortalidade por AVC e EAM 3X superior à
  verificada nos da mesma idade do grupo de
  controlo1
• O prognóstico varia com a presença de múltiplos
  factores de risco e/ou gravidade da doença
• Isquemia Crítica
• Dor permanente em repouso( com ITBlt0.40 não
  diabéticos) evoluindo frequentemente para
  gangrena e amputação2

1Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg
1989305057. 2European Working Group on
Critical Leg Ischemia. Circulation 199184(Suppl
IV)IV1IV26.
16
Isquemia crónica dos membros inferiores
CLASSIFICAÇÃO DE LERICHE-FONTAINE CONSENSO EUROPEU
CLAUDICAÇÃO DOR EM REPOUSO GANGRENA
17
Diagnóstico da DAOP -- Inspecção

• Cor
• Palidez
• Rubor
• Cianose
• Temperatura
• Arrefecimento
• Alterações tróficas
• Queda de pelos
• Estriação das unhas
• Micoses cutâneas
• Úlceras
• Necrose

1Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg
1989305057. 2European Working Group on
Critical Leg Ischemia. Circulation 199184(Suppl
IV)IV1IV26.
18
Diagnóstico da DAOP Exame objectivo

• ? Palpação de pulsos arteriais
• ? Constitui a etapa fundamental da observação

19
Diagnóstico da DAOP Palpação de pulsos

• Escala para traduzir a Amplitude dos Pulsos
• - Pulso muito amplo, facilmente detectável
  bounding
• - Pulso palpável, fraco, mas não detectável
  com facilidade
• - Pulso dificilmente palpável, quase
  imperceptível
• 0 - Ausência de Pulso

20
Diagnóstico da DAOP Pontos de palpação
Palpação da artéria pediosa
21
Diagnóstico da DAOP Pontos de palpação
Palpação da artéria temporal superficial
22
Diagnóstico da DAOP Meios Auxiliares de
Diagnóstico
1 - MÉTODOS INDIRECTOS Orientados para a
avaliação funcional da repercussão hemodinâmica
da doença arterial 2 - MÉTODOS
DIRECTOS Possibilitam a visualização das
estruturas arteriais e da doença ou o seu efeito
sobre a corrente sanguínea
23
Diagnóstico da DAOP Índice de Pressão Doppler
P.M.I. (Tornozelo) P.M.S. (Braço)
1

• Quociente da Pressão Sistólica distal sobre a
  Pressão Braquial

24
Diagnóstico da DAOP

• Avaliação dos pulsos arteriais dos membros e
  auscultação de sopros nos trajectos arteriais
• Determinação do ITB
• Relação entre a pressão sistólica no tornozelo e
  no braço
• Teste de tolerância ao exercício
• Distância percorrida e intervalo livre de dor
• Gradiente no ITB após esforço ( claudicação)

Weitz JI et al. Circulation 19969430263049.
25
Doppler
26
Eco-Doppler
27
Angiografia
28
Terapêutica da DAOP

• Modificação do estilo de vida
• Abstenção tabágica
• Treino de exercício supervisionado
• Dieta
• Tratamento farmacológico
• Antiagregantes plaquetários
• Controlo dos factores de risco (e.g. hta
  diabetes)
• Vasodilatadores

29
Terapêutica da DAOP Intervenção

• Endovascular
• Revascularização (angioplastia)
• Colocação de Stent
• Cirúrgica
• Endarteriectomia
• Bypass
• Amputação

30
Os anti-agregantes plaquetários são a componente
principal do tratamento

• A agregação plaquetária, processo fundamental
  envolvido na aterotrombose, é inibido pelos
  antiagregantes plaquetários
• O risco de AVC(i) e EAM é muito superior ao de
  gangrena e amputação
• Droga Modo de acção
  indicação na DAOP
• Ticlopidina antagonista recept. ADP
  Sim (alguns países)
• Clopidogrel antagonista recept. ADP Sim
• Aspirina Inibe a síntese de TxA2
  Não

E porquê?
31
Estudo CAPRIE Aterosclerose sintomática
CAPRIE1 (n 19. 185)
D.Cerebrovascular (DCV)
D. Coronária ( DC)
7.3
29.9
24.6
3.3
11.9
3.8
19.2
D. Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
1CAPRIE Steering Committee. Lancet
199634813291339.
32
DAOP- EAM AVC(i) e Morte
Estudo CAPRIE
Coronários
Cerebrovasculares
6
5.2
5.1
5
4.2
3.6
Risco de Eventos Cardiovasculares aos 3 anos
4
Clopidogrel
3
Aspirina
2
1
0
Doentes recrutados para o CAPRIE com DAOP
Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis
19999(Suppl 1)1128 (Abstr 4).
33
Estudo CAPRIE

• 19 .185 doentes com AVC(i) recente , EAM recente
  ou DAOP diagnosticada
• Clopidogrel 75 mg o/d versus aspirina 325 mg od
• Follow-up de 13 anos (média 1.91 anos)
• End point primários AVC(i) , EAM ou morte de
  causa vascular

CAPRIE Steering Committee. Lancet
199634813291339.
34
CAPRIE perfil de eficácia do clopidogrel
8.7 redução relativa de risco p 0.043
160
eventos CV / Ano
120
Placebo3
7.7
de Eventos / 1000 doentes / Ano
77
80
Aspirina1
5.8
19
24
58
Clopidogrel1
5.3
53
40
Curva extrapolada 3 Baseado no estudo APTC,2
numa população semelhante à do CAPRIE, por cada
1000 doentes tratados por ano a aspirina previne
19 eventos e o clopidogrel 241
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
Tempo da randomização ( Meses)
1CAPRIE Steering Committee. Lancet
199634813291339. 2Antiplatelet Trialists'
Collaboration. BMJ 199430881106. 3Fisher LD. J
Am Coll Cardiol 199831(Suppl A)49A.
35
CAPRIE Perfil de segurança do clopidogrel
P lt 0.05
300
Clopidogrel
104
250
Aspirina
71
200
P lt 0.01
P lt 0.05
150
51
255
Número de doentes
100
191
37
50
0
Hemorragia GI
Hospitalização por
Úlcera GI
Hemorragia GI
A proporção de doentes com diarreia, rash e
prurido foi superior no grupo Clopidogrel que no
da Aspirina
1CAPRIE Steering Committee. Lancet
199634813291339 2Bogousslavsky J.
Cerebrovasc Dis 19988(Suppl 4)433Lok DJA. Eur
Heart J 199819(Abstract Suppl)52.
36
Conclusão 1

• A DAOP é um marcador de doença aterosclerótica
  coronária e cerebrovascular
• A DAOP está subestimada e subdiagnosticada
• A determinação do ITB é simples, não-invasiva e é
  preditivo do risco isquémico nos doentes com
  DAOP, devendo ser complementada com Eco-Doppler
  das artérias dos membros
• Os factores de risco carecem de correcção
  Abstenção tabágica, exercício regular
• Antiagregantes e Estatinas são componentes
  essenciais do tratamento

37
Conclusão 2

• O Clopidogrel é superior à aspirina na prevenção
  secundária dos doentes com Claudicação
  Intermitente.
• Reduz o risco de eventos major(AVC(i), EAM e
  Morte de causa vascular)
• Provoca menos hemorragia GI e é mais bem
  tolerado que a aspirina