Hiperbilirrubinemia Neonatal:incompatibilidade ABO

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• Hiperbilirrubinemia Neonatalincompatibilidade
  ABO
• Interno Rubens Carneiro
• Orientador Paulo R. Margotto
• Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF
• www.paulomargotto.com.br
• Brasília, 02/6/2009

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• Identificação
• J.M.V.S ,
• Masculino,
• 03 dias de vida,
• DN 22/03/09,
• Cor parda,
• Natural e procedente de Correntina BA

3

• Queixa Principal
• Icterícia
• H.D.A.
• Paciente de 3 dias de vida, vindo encaminhado de
  Correntina BA, devido a uma hiperbilirrubinemia
  (BT 28,58 / BI 27,53 / BD 1,05)(23/03/09) precoce
  com 15h de vida por incompatibilidade ABO.
  Paciente A,mãe O . Realizado fototerapia se
  êxito.

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• Antecedentes Pessoais
• Nascido de parto normal, a termo, grande para
  idade gestacional (P4.200g) apgar 8/9, sem
  intercorrências. Coombs Direto
  negativo(23/03/09)
• Antecedentes Maternos
• 23 anos, G3 P2 A1 TSO, VDRL neg, 6 consultas
  de pré-natal, HIV neg, TORCH??? Coombs
  Indireto negativo

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• Ao Exame
• RN estável, ictérico 4/4, zona IV de Kramer,
  eupneico, hidratado, acianótico, ativo e reativo
  
• AR MVF, sem RA . FR 56irpm
  
  
• AC RCR, 2T, BNF. Pulsos amplos. FC 140bpm
  
  
• ABD globoso, RHA, normotenso sem VMG, indolor à
  palpação.
  
• EXT perfundidas , sem edemas

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Data 23/3/09 25/3/09 25/3/09 26/3/09 27/3/09 28/3/09
Leu 27,1 (68/0/12/5/9) 11,7 (42/8/32/10/8)) 9,04 (56/0/33/9/2) 12,2 16,0
Hgb 13,3 15,7 11,4 1,07 11,7
Ht 40 42,2 33,5 30,5 33,4
Plaq 240,000 245,000 104 113 195
Albumina 4,1 3,8 3,3 3,3
BT 28,58 34,9 35,8 19,3 19,12 12,8
BI 27,53 33,3 34,5 18,1 18,02 11,6
BD 1,05 1,6 1,3 1,2 1,09 1,2
7

• (31/03/09) - Acometimento tipo neurossensorial
  bilateral, podendo
• estar associado a acometimento de nervo acústico
  esquerdo tipo desmielinizante. Ao estudo do
  limiar auditivo há alterações em ambos os lados,
  sendo tipo perda auditiva abaixo de 60dB
  (moderada a severa) à esquerda e de 40 dB (leve)
  à direita
• (19/05/09) Potencial evocado auditivo de tronco
  cerebral associado ao estudo de limiar auditivo
  revela acometimento topográfico pouco preciso,
  podendo ser nervos auditivos e/ou tronco
  cerebral bilateral, com perda auditiva abaixo de
  60 dB à esquerda e 40 dB à direita. AS alterações
  do limiar auditivo estão inalteradas em relação
  as inalterações em relação as alterações
  anteriormente referidas (perda auditiva moderada
  a severa à esquerda e leve a moderada à direita)

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• RESUMO
• RNT, GIG
• Incompatibilidade ABO
• Icterícia precoce BT 28,58 zona IV
• Não respondeu a fototerapia
• Evoluiu com coombs direto
• Exsanguíneotransfusão
• Potencial evocado alterado

9
(No Transcript)
10

• Conhecida desde Galeno e Hipócrates
• Patologia mais comum da neonatologia
• Prevalência 80 (pele amarelada, BI gt 1,3 ou BD gt
  1,5)
• 1 a descrever a icterícia não-patológica foi
  Bartolomeu Metlinger (1473)
• Jaques Hervieux descrição céfalo-caudal e
  descrição da impregnação cerebral que causava
  deterioração funcional
• Kramer 1969
• Yippo (1913) imaturidade hepática

11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13

• Aumento de produção
• Isoimunização Rh, ABO e subgrupos Esferocitose
  hereditária
• Deficiência enzimática do eritrócito G-6 PD
  piruvatoquinase e outras
• Hematomas Policitemia Drogas (Vitamina K 3)
• Aumento da circulação entero-hepática
• Jejum prolongado Sangue deglutido Obstrução
  intestinal
• Íleo paralítico (induzido por drogas)
• Diminuição da conjugação
• Deficiência congênita da glucoronil-transferase
• Hipotireoidismo congênito Inibição enzimática
  Drogas e
• hormônios (novobiocina e pregnanediol)
• Galactosemia  (inicial) Síndrome de
  Lucey-Driscol Leite
• humano Recém-nascido (RN) de diabética
• Prematuridade Síndrome de Down

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Classificação

• Fisiológica
• Início após primeiras 48h
• Rn a termo
  Rn pré-termo
• niveis de BT lt 13 mg/dl
  BT lt 15 mg/dl
• pico entre o 3 e 5 dia
  pico entre 5 e 7 dia
• Duração 1 semana
  Duração até 2 semanas
• Hemolíticas
• Inicia-se antes de 24 horas de vida, com valores
  de bilirrubina que ultrapassam 13 mg/dl nos RN a
  termo e 15mg/dl nos RN pré-termo e com formas
  eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais
  (eliptócitos e esferócitos)
• Tipos incompatibilidade ABO e/ou Rh
• Outras
• Icterícia  induzida pelo leite materno
  Policitemia Defeito de conjugação de
  bilirrubina sangue no extra-vascular

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Classificação

• Precoce X Tardia
• Hemolítica X Não Hemolítica
• Fisiológica X Não fisiológica
• Predomínio de BD (bilirrubina direta) X BI
  (bilirrubina indireta)

16

• Clínico
• Laboratorial
• Tipo sanguíneo e Rh materno e do RN
• Coobs direto
• Dosagem de bilirrubinas
• Hematócrito/reticulócitos

17
(No Transcript)
18

• Fototerapia
  Exsanguineotransfusão

19

• 36x mais comum que as outras (anti-D anti-C)
• Complicações relativamente menos frequentes,
  porém igual em número absoluto
• 0,33-2,2 do total
• 15 das mães O
• 28 evoluiram com Coombs Direto
• 1,6 necessitaram de EXT

20

• Diagnóstico Fácil
• Dificuldades
• Saber a evolução para DH e quem necessitará de
  tratamento
• Diferentes critérios para DH
• Nao se conhece claramente os mecanismos da
  hemólise
• Faltam metodos laboratorias para diagnóstico
• Dificuldade em estabelecer comparação entre
  prevalência e gravidade

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Fisiopatologia

• Mae O / RN A, B, AB
• Sensibilisação materna
• Anticorpos maternos hemolisam as hemácias fetais
• Fatores que influenciam a hemólise
• Disponibilidade de AC materno no feto
• Potencial hemolítico dos AC
• Tipos de hemácias fetais

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• Icterícia Precoce (lt 24h)
• 10 - 24h
• 30 - 48h (maior intensidade)
• 40 - 72h
• Kernicterus por Incompatibilidade ABO é raro.
• Mal prognóstico comparando IABO e DHABO, a DH
  teve maior frequencia de ictericia precoce, CD,
  BI elevada. (isoladamente não tem valor)

23
Kernícterus
24
Kernícterus

• Condição clínica em que existe dano neurológico
  irreversível
• Alemão kern (núcleos) ikteros (icterícia)
• Encefalopatia bilirrubínica
• Toxicidade neuronal pela bilirrubina

25
Kernícterus

• Incidência de 1 a 3 de 100.000 RN se não
  tratados
• 35-105 casos/ano nos EUA (3,5milhões de partos)
• 2 dos dos RN termos (70.000) terão BT gt 20mg/dl
• 5000 neonatos (0,15) terão BT gt 25mg/dl
• 8 dos casos de Kernícterus BT lt 25mg/dl

26

• Vem aumentando nos ultimos anos
• Alta precoce
• Aleitamento materno
• Pré-termos
• RNBP
• RN enfermos
• Sepse
• Hipóxia
• Hipoglicemia
• Acidose

27
Fisiopatologia
28

• Barreira hemato-encefálica (bilirrubina livre,
  permeabilidade,fluxo e velocidade sanguínea, k-1)
• MDRI (energy dependet multidrug resistant
  transpoter)
• MRPI
• Albumina
• Apoliproteina D
• Glicoproteina P
• Calcio
• BL e BT

29
(No Transcript)
30

• Hemólise
• Prematuridade
• Baixo peso
• Sepse
• Hipoalbuminemia
• Acidose
• Hipotermia
• Hipoglicemia
• Drogas
• Hematomas
• Aumento da circulação entero hepática
• Hemorragia peri interventricular
• Policitemia

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Bilimapa risco de desenvolver
hiperbilirrubinemia
32

• Deposição de bilirrubina ocorre preferencialmente
  em
• Ganglios da base
• Núcleos talâmicos maior consumo de O²
• Hipocampo
• Vermis do cerebelo
• Núcleo denteado
• Núcleo oculomotor
• Núcleo coclear Tronco cerebral
• Núcleo vestibular
• Medula

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• A deposição de bilirrubina provoca, em curto
  prazo, destruição, alteração funcional permanente
  de forma parcial ou completa das estruturas
• A lesão pela BI deve-se a lesão neuronal e dos
  astrócitos através do comprometimento funcional
  das mitocôndrias e consequente alteração do
  metabolismo energético, além de alterar o
  transporte de neurotransmissores através das
  membranas plasmáticas do tecido cerebral

34

• Fase 1 hipotonia,letargia,má sucção,choro agudo
• Fase 2 hipertonia,espasticidade,opistótono,febre
• Fase 3 aparente melhora.
• Fase 4 depois do período neonatal(normamente aos
  2-3 meses)déficit auditivo,distúrbios
  extra-piramidais.

35

• Paralisia cerebral com componente atetóico e
  coreatetose
• Encefalopatia aguda
• Convulsões
• Deficiência mental
• Surdez neuro sensorial
• Comprometimento da fala
• Apnéia
• Hipertensão
• Taquicardia
• SSIHA

36
(No Transcript)
37
Magnetic resonance imaging of the head.
Hyperintense basal ganglia lesions on T2-weighted
images
38
Lesão nos núcleos subtalâmicos. (A) Paciente 8
aos 12 dias evidenciando sinal de alta
intensidade anormal no globo pálido (seta
horizontal) e subtálamo (seta vertical). (B) RM
(fluid attenuated inversion recovery-FLAIR-) no
paciente 3, aos 22 meses, evidenciando sinal de
alta intensidade anormal subtalâmico (seta
vertical) e globo pálido (seta horizontal)
(Govaert e cl. Pediatrics. 2003 Dec112(6 Pt
1)1256-63)
39
(No Transcript)
40

• Fototerapia
• Exsanguíneotransfusão
• Albumina
• Imunoglobulinas

41
Diretrizes para fototerapia
RN a termo, saudável, sem DH
Horas de vida Fototerapia
24h- 48h gt15
gt48h gt18
Se doença hemolítica no RN a termo, considerar a
faixa de peso 2001 -2500g
RN com peso de nascimento inferior a 2500g (BT)
P nascimento 24-48h 48-72h 72-96h gt96h de vida
lt1500 6 8 8 8
1501-2000 8 10 10 10
2001-2500 12 14 14 14
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
Tipos de aparelhos de fototerapia

• Baixa intensidade de luz (menor que 6 micro
  Watts/cm2/nm)aparelho convencional de 6 lâmpadas
  fluorescentes.
• Média intensidade de luz (entre 6 e 12
  microwatts/cm2/nm)aparelho de lâmpadas
  fluorescentes brancas e azuis.
• alta intensidade de luz (entre 12 e 40
  microwatts/cm2/nm)lâmpada halógena do tipo spot
  ou do tipo manta halógena.

Irradiômetro
45
(No Transcript)
46
Bilitron
Fototerapia dupla
Fototerapia azul
47
Importantes fatores para a eficácia da fototerapia
Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med
2008358920-928
48

• Controle da temperatura
• Hidratação adequada
• Proteger olhos
• Retirar fralda do RN
• Medir irradiação da fototerapia ou verificar
  tempo de uso das lâmpadas.

49

• Alteração do equilíbrio hídrico
• Erupção cutânea
• Hipertermia
• Perda hídrica
• Choque
• Queimaduras
• Aumento do trânsito intestinal.

50
(No Transcript)
51

• Indicadda imediatamente se houver sinal de
  encefalopatia bilirrubínica
• Precoce (até 12h de vida)
• Hemoglobina lt12,5
• Htc lt 40
• Coombs direto
• Elevação da BT em 0,5mg/dl/h na doença hemolitica
  por incompatibilidade Rh

Precoce
Horas de vida Bilirrubina indireta
lt12 gt10
lt18 gt12
lt24 gt14
52
RN pré termo (EXT gt BT ½ IG)
Peso ao Nascer Sem Complicação Com complicação
Gramas Bilirrubina Total(mg) Bilirrubina Total(mg)
lt 1000 g 10 10
1000 1249 g 13 10
1250 1499 g 15 13
1500 1999 g 17 15
2000 2499 g 18 17
gt 2500 g 22 20
Sempre usar a BILIRRUBINA TOTAL descontar da
total se a bilirrubina Direta for superior a 50
da bilirrubina total
53
(No Transcript)
54

• Cardíacas( arritmias, IC, parada cardíaca )
• Vasculares(tromboembolismo, vasoespasmo,
  prefuração de vasos)
• Hematológicas( sangramentos )
• Infecções ( bacteremias, septicemia, enterocolite
  necrosante )
• Metabólicas (hiperglicemia, hipoglicemia,
  hipocalcemia, hipomagnesemia, hipernatremia,
  hiperpotassemia, acidose metabólica ).

55

• Seu uso diminuiu a taxa exsanguíneotransfusão e
  fototerapia nas incompatibilidades ABO e Rh
• Reduz taxa de hemólise pelo bloqueio dos
  receptores Fc dos macrófagos
• Está indicado nas ictericias precoces
  acompanhadas de anemia por incompatibilidade
  ABO/Rh com Coombs Direto
• Dose 0,5-1g/ kg EV por 4-5h repetir com 24/48h

56

• Ondas
• Tipo I representa atividade ao nivel do nervo
  auditivo
• Tipo III e V representa atividade ao nivel de
  tronco
• cerebral

57

• BI tem preferência pelo trajeto nervoso auditivo,
  assim sendo, uma injúria neuronal bilirrubínica
  precoce pode ser detectada pelo potencial evocado
  (ABR- auditory brainstem-evoked response)
• Alterações vistas
• Prolongamento reversível das latencias absolutas
  das ondas III e V (podem persistir por 24h após
  queda da BT)
• Perda da amplitude da onda
• Incapacidade de detectar a onda

Sanjiv B. Amin et al, 2005
58
Sanjiv B. Amin et al, 2001
59

• A BI é um preditor mais sensível do que BT ou A-B
  para detectar anormalidade no potencial evocado
  em pre- termos 28-32s
• RN termo BT
• BI corresponde melhor a neurotoxicidade

60

• Richard P. Wennberg, Charles E. Ahlfors. Toward
  Understanding Kernicterus A Challenge to Improve
  the Management of Jaundiced Newborns. Pediatrics
  2006117474-485 Free article at journal site
• Lillian R. Blackmon, Avroy A. Fanaroff and Tonse
  N. K. Raju Research on Prevention of
  Bilirubin-Induced Brain Injury and Kernicterus
  National Institute of Child Health and Human
  Development Conference Executive Summary
  Pediatrics 2004114229-233Free article at
  journal site
• Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of
  Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or
  More Weeks of Gestation. Pediatrics
  2004114297-316 Free article at journal site
• Verona C. O. Gisele Maistro Ana Paula
  Bernardi P. A. Alice Achados audiologicos em um
  paciente portador de kernicterus Relato de Caso.
  Rev CEFAC, São Paulo, v.6, n.4, 405-13, out-dez,
  2004

61

• Sanjiv B. Amin, Charles Ahlfors, Mark S. Orlando,
  Larry E. Dalzell, Kathleen S. Bilirubin and
  Serial Auditory Brainstem Responses in Premature
  Infants. Pediatrics 2001107664-670 Free article
  at journal site
• Liu Campello de Mello, Ana Maria C. Paula, Paulo
  R. Margotto. Hiperbilirrubinemia neonatal.In.
  Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de
  Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 3ª Edição,
  em preparação
•  Amin SB, Charafeddine L, Guillet R. Transient
  bilirubin encephalopathy and apnea of prematurity
  in 28 to 32 weeks gestational age infants.
  Perinatol. 2005 Jun25(6)386-90. (Artigo Full
  text)
• www.paulomargotto.com.br(síndromes ictéricas)

62
Consultem também
63
(No Transcript)
64

• Obrigado!

Ddos Jáder e Rubens Carneiro