Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).

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Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).

• Ana Belén del Rico Viejo. MIR I
• Berta Cejas Pascual. MIR III.
• Seminarios Formación Fundación Castilla del Pino.
• 26 Noviembre 2008.

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ÍNDICE

• Clínica del TAG.
• Modelo explicativo.
• Evaluación.
• Tratamiento.
• Eficacia.
• Caso clínico.

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CLÍNICA DEL TAG

• Es un estado permanente de ansiedad de curso
  fluctuante.
• Se define como ansiedad y preocupaciones
  excesivas por diferentes sucesos o actividades
  durante la mayoría de los días durante al menos
  un período de 6 meses.
• Se caracteriza por
• 1. Tensión motora.
• 2. Hiperactividad del SNV.
• 3. Expectación aprensiva.
• 4. Aumento de la vigilancia y de la alerta.
• 5. Conductas de evitación.

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TAG

• DSM-IV
• Ansiedad y preocupación excesivas (expectación
  aprensiva) sobre una amplia gama de
  acontecimientos o actividades (como el
  rendimiento laboral o escolar), que se prolongan
  más de 6 meses.
• Al individuo le resulta difícil controlar este
  estado de constante preocupación.
• La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o
  más) de los seis síntomas siguientes (algunos de
  los cuales han persistido más de 6 meses). Nota
  En los niños sólo se requiere uno de estos
  síntomas
• Inquietud o impaciencia.
• Fatigabilidad fácil.
• Dificultad para concentrarse o tener la mente en
  blanco.
• Irritabilidad.
• Tensión muscular.
• Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar
  o mantener el sueño, o sensación al despertarse
  de sueño no reparador).

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• D. El centro de la ansiedad y de la
  preocupación no se limita a los síntomas de un
  trastorno del Eje I por ejemplo, la ansiedad o
  preocupación no hacen referencia a la posibilidad
  de presentar una crisis de angustia (como el
  trastorno de angustia), pasarlo mal en público (
  como en la fobia social), contraer una enfermedad
  (como en el TOC), estar lejos de casa o de los
  seres queridos (como en el trastorno de ansiedad
  por separación), engordar (como en la anorexia
  nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas
  físicos (como en el trastorno de somatización), o
  padecer una enfermedad grave (como en la
  hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no
  aparecen exclusivamente en el trascurso de un
  estrés postraumático.
• La ansiedad, la preocupación o los síntomas
  físicos provocan malestar clínicamente
  significativo o deterioro social, laboral o de
  otras áreas importantes de la actividad del
  individuo.
• Estas alteraciones no se deben a los efectos
  fisiológicos directos de una sustancia (por
  ejemplo, drogas, fármacos) o a una enfermedad
  médica (por ejemplo hipertiroidismo) y no
  aparecen exclusivamente en el transcurso de un
  trastorno del estado de ánimo, un trastorno
  psicótico o un trastorno generalizado del
  desarrollo.
•  

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CIE-10

• El afectado debe tener síntomas de ansiedad la
  mayor parte de los días durante al menos varias
  semanas seguidas. Entre ellos deben estar
  presentes rasgos de
• a) Aprensión (preocupaciones a cerca de
  calamidades venideras, sentirse al límite,
  dificultades de concentración, etc.).
• b) Tensión muscular (agitación e inquietud
  psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores,
  incapacidad de relajarse).
• c) Hiperactividad vegetativa (mareos,
  sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias
  epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.).

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• En los niños suelen ser llamativas la necesidad
  constante de seguridad y las quejas somáticas
  recurrentes.
• La presencia transitoria (durante pocos días
  seguidos) de otros síntomas, en particular de
  depresión, no descarta un diagnóstico principal
  de trastorno de ansiedad generalizada, pero no
  deben satisfacerse las pautas de epsisodio
  depresivo (F32), trastorno de ansiedad fóbica
  (F40), trastorno de pánico (F41) o trastorno
  obsesivo-compulsivo (F42).
• Incluye Estado de ansiedad.
• Neurosis de ansiedad.
• Reacción de ansiedad.
• Excluye Neurastenia (F48.0).
•  

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EPIDEMIOLOGÍA.

• Prevalencia anual del 3 al 8.
• Más de la mitad se inician en la 2ª infancia o
  inicio de la adolescencia, pero no es infrecuente
  su inicio enla edad adulta.
• Más frecuente en la mujer (relación de 2 a 1
  aproximadamente).

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COMORBILIDAD

• Es una de las enfermedades más frecuentes que
  aparecen asociadas a otros trastornos.
• 91 tienen uno o más diagnósticos adicionales.
• Afecciones psiquiátricas asociadas más frecuentes
  son la depresión mayor, la fobia social y la
  fobia específica.
• Afecciones somáticas asociadas dolor crónico,
  fatiga crónica, enfermedades digestivas, HTA, DM
  y cardiopatías.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Trastorno de pánico.
• Fobias.
• TOC.
• Trastorno depresivo.
• Trastorno distímico.
• Trastorno de adaptación con ansiedad.
• Hipocondría.
• Trastorno por déficit de atención-hiperactividad
  del adulto.
• Trastorno de somatización.
• Trastorno de la personalidad.
• Enfermedades somáticas que puedan provocar
  ansiedad. Se deben realizar pruebas.

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EVALUACIÓN DEL TAG

• Los instrumentos de evaluación los vamos a
  clasificar en tres grupos
• 1. Entrevista.
• 2. Cuestionarios/Escalas de valoración.
• 3. Autorregistros.

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ENTREVISTA

• Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según
  el DSM-IV (ADIS-IV), de Di Nardo, Brown y Barlow
  (1994).
• - Tiene una duración de una a dos horas.
• - Incluye preguntas sobre cada trastorno de
• ansiedad e ítem que muestrean trastornos
  del
• estado de ánimo, somatoformes, relacionados
  
• con el consumo de sustancias psicoactivas,
  psicóticos y
• problemas médicos.

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• En general y al igual que con otros trastornos,
  con la entrevista debe obtenerse información
  sobre los siguientes aspectos
• a) Situaciones temidas y evitadas.
• b) Conductas problemáticas a nivel cognitivo,
  motor, autonómico y
• emocional, incluyendo sui intensidad,
  frecuencia y/o duración.
• c) Condiciones que agravan o reducen el
  problema.
• d) Variables situacionales y personales que
  mantienen las conductas
• problemáticas.
• e) Interferencia del problema en la vida,
  trabajo, estudios, familia y
• actividades sociales.
• f) Historia y fluctuaciones del problema.
• g) Intentos realizados para superar el
  problema.
• h) Motivación, expectativas y objetivos del
  estudio.
• i) Recursos y limitaciones del sujeto.
• j) Otros problemas que puede presentar el
  sujeto.
•  

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• Dicha entrevista debería realizarse también en el
  seguimiento y en el postratamiento.
• Recoger una breve historia médica del paciente.
• Es el clínico y no el sujeto quien decide si la
  preocupación es excesiva o no.
• Existe una adaptación para niños de Silverman y
  cols.

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CUESTIONARIOS Y ESCALAS DE EVALUACIÓN

• Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad (STAI)
  (Spielberg, Gorsuch y Lushenne, 1970).
• - 40 ítem (20 para cada subescala).
• - Cómo se sienten generalmente (ansiedad
  rasgo) y como
• se sienten en ese momento (ansiedad
  estado). Puntúa de
• 1 a 4.
• -Limitaciones no considera explícitamente
  los aspectos
• somáticos y conductuales de la ansiedad y
  no diferencia
• bien la ansiedad de la depresión.

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• Escala de Evaluación de la Ansiedad de Hamilton
  (HARS) (Hamilton en 1959).
• Semiestructurada heteroaplicada. Puntúa de 0 a 4.
• 14 ítem que exploran humor ansioso, tensión,
  miedos, insomnio, dificultades intelectuales,
  depresión, síntomas musculares, síntomas
  sensoriales, síntomas gastrointestinales,
  síntomas genitourinarios y síntomas vegetativos.
• Limitaciones carácter muy global de los ítem,
  errores del observador.
• También existe una modalidad autoaplicada.

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• Inventario de Ansiedad de Beck (Beck y Steer,
  1990).
• Más específica de ansiedad.
• 21 ítem que valora de 0 a 3.
• Limita la sobrerrepresentación de los síntomas
  físicos de la ansiedad.
• . Inventario de Situaciones y Respuestas de
  Ansiedad (ISRA) (Miguel-Tobal y Cano, 1998).
• 224 ítem, resultantes de la interacción parcial
  de 22 situaciones y 24 respuestas de ansiedad (7
  cognitivas, 10 fisiológicas y 7 motoras).
• Se puntúa con que frecuencia de 0 a 4 se da cada
  respuesta en cada situación.

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• Inventario de Preocupación del Estado de
  Pensilvania (PSWQ) (Meyer y cols 1990)
• De los más específicos.
• 16 ítem que miden la frecuencia con la que una
  persona se preocupa en general (rasgo de
  preocupabilidad).
• Escala de 1 a 5 (puntuaciones van de 16 a 80 , y
  la media de los pacientes aquejados de TAG es de
  68.11).
• . Cuestionario de Áreas de Preocupación (Tallis,
  Davey y Bond 1994)
• 25 ítem (relaciones interpersonales, falta de
  confianza en sí mismo, futuro sin objeto, trabajo
  y cuestiones económicas).
• Puntúa de 0 a 4 en función de lo que le preocupe
  cada ítem.

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• Escala de Intolerancia a la Incertidumbre
  (Freeston y cols.1994).
• Por qué preocuparse? (Freeston y cols. 1994).
• Escala de Consecuencias de Preocuparse (Davey,
  Tallis y Capuzzo, 1996).
• Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital
  (HAD) (Zigmond y Snaith, 1983).
• Detectar problemas de ansiedad y depresión en
  medios hospitalarios no psiquiátricos (por
  ejemplo, oncológicos).
• Se centra más en los síntomas psicológicos que
  somáticos.
• 14 ítem (1 subescala de ansiedad y otra de
  depresión cada una con 7 ítem).

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• Inventario de Solución de Problemas Sociales
  (DZurilla y Nezu 1990).
• - 70 ítem valorados en una escala de 5 puntos.
• - Repartidos en 2 escalas principales Escala de
  Orientación
• hacia el problema y Escala de Habilidades de
  Solución de
• Problemas.
• . Jerarquía Individualizada de Situaciones
  Temidas. ( Barlow 1988).
• 10 ítem individualizados para cada paciente.
• Puntúa de 0 a 8.
• Útil de cara a planificar el tratamiento.

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• Para los niños también disponemos de escalas y
  cuestionarios
• Versión Infantil del Inventario Estado Rasgo (9
  a 15 años).
• Valoración de Ansiedad para Niños Revisada (
  basada en la de Hamilton).
• Escala de Ansiedad Manifiesta para Niños
  Revisada.
• Cuestionario de Ansiedad Infantil (6 a 8 años).
• Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños.

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AUTORREGISTRO

• El sujeto apunta al final del día según escalas
  0-8
• a)      Su nivel medio de ansiedad.
• b)     Su nivel máximo de ansiedad.
• c)      Su nivel medio de depresión.
• d)     Su nivel medio de afecto positivo.
• e)      Porcentaje del día que pasó preocupado
  (0-100).
• Otro registro más inmediato, en el que apunta
  cada vez que se siente ansioso
• a)      Los factores precipitantes.
• b)     Nivel de ansiedad y preocupación.
• c)      Pensamientos tenidos.
• d)     Métodos o conductas empleados para reducir
  la preocupación o ansiedad.

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CASO CLÍNICO DE TAG
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• Mujer 43 años, divorciada (hace 4 años), 2 hijos
  (19 y 14 años). Abogada. Buena posición
  económica.
• Desde su divorcio no consigue sentirse tranquila,
  nerviosismo, muchas preocupaciones no consigo
  controlar la situación.
• Hace un mes el hijo mayor se ha marchado de casa
  por estudios.
• Toma benzodiacepinas de forma irregular y
  analgésicos.
• No tiene antecedentes psiquiátricos ni
  enfermedades somáticas.
• CUÁLES PENSÁIS QUE PUEDEN SER SUS PREOCUPACIONES?

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• El futuro de sus hijos.
• Que al hijo mayor le ocurra algo malo.
• Que la economia de la casa vaya mal.
• Que se vaya a quedar sola.
• Que la echen del trabajo.
• Todas estas preocupaciones están presentes casi
  cada día.
• QUÉ CLÍNICA PENSÁIS QUE LE PRODUCEN?

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• -         Insomnio de conciliación.
• -         Cefaleas tensionales.
• -         Fatiga.
• -         Sensación de opresión en el pecho.
• -         Nudo en la garganta.
• -         Tristeza en ocasiones porque piensa que
  es una inútil.
• -         Últimamente ha empezado a evitar nuevos
  casos laborales.
• -         Permanece buena parte de la tarde
  sentada pensando, y al final
• se siente más nerviosa por no haber
  hecho nada.
• -         Está muy irritable y discute casi a
  diario con sus hijos,luego se
• tortura pensando que no los trata bien.
• -         Le cuesta mucho trabajo empezar a hacer
  las cosas, y hace me-
• ses que no sale a divertirse.

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CÓMO LO PODEMOS EVALUAR?
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EVALUACIÓN

• Entrevista semiestructurada.
• Inventario de Estado- Rasgo de Ansiedad.
• Cuestionario de Áreas de Preocupación.
• Inventario en Solución de Problemas.
• Inventario de Depresión de Beck.

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CÓMO SE TRATARÍA?
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• Farmacológico Antidepresivo ISRS y
  Benzodiacepinas.
• Psicoterapia
• 1) Una primera sesión informativa.
• 2) Entrenamiento en Relajación Muscular
• Progresivo (RMP).
• 3) Realizar autorregistros.
• 4) Entrenamiento en Solución de Problemas.
• 5) Planificar actividades agradables.
• 6) Prevenir recaídas.
• 7) Sesión de seguimiento al mes, a los 3
  meses y a
• los 6 meses.