STAFF: je suis essouffl

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STAFF je suis essoufflé, Jai une dyspnée

• Préparé par
  Encadré par
• 
  DR Zedini Chekib
• Kortas Hamed
• Zouari Dhouha
• Hichri Hiba

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Cas clinique n1

• Homme de 56ans, chauffeur routier, nous consulte
  pour essoufflement dapparition progressive sur
  02 ans et actuellement marqué par la montée de
  deux étages. Sy associe une toux avec quelques
  expectorations matinales.

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QUESTION1

• Quelle sera votre conduite anamnestique ?

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• Antécédents personnels
• Tabagisme quantifié en paquet-année, date de
  début, de fin,
• consommation maximale, moyenne
• Médicaux, Chirurgicaux, Traumatiques
• Allergies, infection respiratoire chronique
• Antécédents familiaux (maladies
  cardiovasculaires, respiratoires, atopie)
• Traitements habituels et occasionnels (avec
  la date de début des traitements)
• Activités professionnelles (expositions, date
  et durée)
• Habitat, animaux
• Loisirs et activités physiques

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• Sémiologie d une dyspnée
• Type chronique(apparition Ilya 02 ans)
• Quantification et suivi évolutif
• Classifications de Sadoul et de la NYHA
• Échelle de Borg, Échelle visuelle analogique
• Questionnaires Index de Mahler, SGRQ
• Circonstances de survenue
• Permanente ou paroxystique
• Repos, effort
• Position debout ou assis (platypnée) ,
  couchée (orthopnée)
• Horaire diurne, nocturne, saisonnier
• Facteurs déclenchant Lieux (chambre,
  travail), contact avec
• animaux, agents irritants, exercice physique,
  traitements et
• leurs modifications (date par rapport aux
  symptômes)

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• Signes fonctionnels associés
• Généraux Asthénie, amaigrissement ou prise de
  poids
• Respiratoires
• Douleur thoracique
• Toux, expectorations, hémoptysie
• Bruits respiratoires sifflements, cornage
• Cardio-vasculaires
• Douleurs thoraciques, Palpitations, malaise,
  vertiges

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• ORL Dysphonie, obstruction nasale...
• Digestifs Dysphagie, troubles de déglutition

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• Pour notre patient
• Il fume 20 cigarettes par jour depuis lâge de 20
  ans, des infections respiratoires chroniques, une
  HTA modérée(équilibrée par TENORMINE 50mg/j)
  depuis 3ans et une hypertriglycéridémie sous
  régime seul.
• Son père est mort demphysème et il a une fille
  asthmatique.
• Il est sédentaire, il aurait bientôt pris 12 kg.
• Il na pas de contact avec les animaux
  domestiques il na pas changé de profil
  professionnel depuis plus que de 20 ans
  cependant il rapporte une exposition
  professionnelle(poussière, produits chimiques)

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• Il décrit un essoufflement apparue il ya 02 ans
  daggravation progressive actuellement marquée
  par la montée de deux étages le motivant à
  consulter pas de facteurs déclenchant cependant
  il se sent fatigué et il devient anxieux .
• Une toux matinale des expectorations muqueuses
  de faible abondance durant 6 semaines en
  moyenne,3x/an toujours banalisés
• Absence de douleur thoracique ou dautres signes.

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Échelle de Sadoul
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Échelle visuelle analogique

• Le patient évalue son essoufflement en plaçant le
  curseur au niveau souhaité.
• La lecture s effectue au dos de la réglette

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• Modes d'expression de la dyspnée
• (par ordre de fréquence décroissante)
• Dyspnée (essoufflement)
• Fatigue
• Troubles du sommeil
• Irritabilité
• Anxiété
• Désintérêt
• Sensation d'abandon,
• Sensation de désespoir
• Troubles de mémoire

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• Dans notre cas
• Dyspnée chronique installation progressive
  stade I de SADOUL associée à une fatigue et à
  une anxiété.
• Un tableau de bronchopathie chronique

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QUESTION 2

• Quel sont les éléments cliniques que vous
• allez rechercher chez ce patient ?

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• Examen général
• Poids (obésité ou amaigrissement)
• Paramètres vitaux pouls, tension artérielle,
• saturation, fréquence respiratoire, température

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• Examen thoracique
• Inspection coloration des téguments,
  distension thoracique déformations thoraciques,
  hippocratisme digital, syndrome cave, mécanique
  ventilatoire debout et allongée (asynchronisme
  thoraco abdominal)...
• Auscultation normale, sibilant ,crépitant
  ,silence auscultatoire
• Recherche des signes d IVD, d IVG.

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• Examen cardiovasculaire
• Inspection signes d IVD, d IVG.
• Palpation et auscultation des pouls
• périphériques
• Auscultation cardiaque
• Pathologie rythmique
• Pathologie valvulaire

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• Examen ORL et thyroïdien
• Examen de l oropharynx et du
• nasopharynx à la recherche de
• Obstruction nasale polype, déviation septale
• Obstruction pharyngée tumeur
• Examen des nerfs crâniens
• Examen des aires ganglionnaires
• Palpation de la thyroïde goitre compressif?

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• Examen neuromusculaire
• Recherche d une amyotrophie musculaire
• globale ou systématisée (myopathies,
• SLA, SEP dénutrition), de pseudo
• hypertrophie (myopathies)
• Recherche dun déficit sensitivomoteur(
  neuropathies périphériques)

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• Examen psychologique
• Anxiété
• Hyperventilation fluctuante...
• Questionnaire de Nijmegen

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• L examen général note Poids 89 kg, Taille
  172cm, IMC30, Pouls 62/min, TA 13/6, FR 12/min
• Lexamen clinique retrouve un thorax normal,
  avec à
• lauscultation une diminution globale des
  murmures
• vésiculaires des râles bronchiques diffus
  associées à
• quelques râles sibilants en fin d expiration,
  des bruits du cœur réguliers sans signe d
  insuffisance cardiaque.
• le reste de lexamen clinique est sans
  particularité.

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QUESTION 3

• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques
• à ce stade de la consultation ? Argumentez

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• Dans le cas présent

• CANCER BRONCHOPULMONAIRE
• AGE
• TABAC 36PA
• TOUXEXPECTORATIONS
• 2.BRONCHOPATHIE CHRONIQUE
• Tabagisme
• Toux chronique avec expectorations évoluant
  depuis 02 ans associé à des épisodes
  bronchitiques

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• 3.DDB
• AGE
• TOUXEXPECTORATION
• INFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUE
• Eléments contre expectorations de faible
  abondance muqueuses.
• 4.CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET /OU Ischémique
• AGE
• HTA
• TABAGISME
• Dyslipidémie
• Obésité

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• 5. ASTHME DU SUJET Agé
• Terrain datopie
• Antécédent familial dasthme
• Eléments contres rareté de survenue de la
  première épisode à cet âge.
• 6. Obésité dans le cadre de SAOS

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Question 4

• Quel bilan para clinique prescrivez-vous ?

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bilan para clinique (I)

• Orienté en priorité par la clinique
• Radiographie thoracique
• ECG
• Épreuves fonctionnelles respiratoires de repos
• GDSA
• bilan biologique glycémie ,bilan lipidique

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• Radiographie thoracique

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• ECG

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• Épreuve fonctionnelle respiratoire de repos

Mesure du débit expiratoire pointe
Spirométrie /- Pléthysmographie /-
Recherche dune réversibilité après Bronchodilatat
eurs
Mesure du débit expiratoire pointe
Spirométrie /- Pléthysmographie /-
Recherche dune réversibilité après Bronchodilatat
eurs
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• Débit Expiratoire de Pointe (DEP)

Il est effort dépendant dans les
troubles ventilatoires obstructifs dans les
troubles ventilatoires restrictifs On peut
avoir un DEP quasi normal avec un VEMS Surtout
utile pour le suivi
??
??
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• DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire
• Obstructif
• VEMS lt 80
• et
• VEMS/CV lt 70

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Pléthysmographie
Mesure de tous les volumes pulmonaires CV, VR,
CRF, CPT
Distension thoracique CRF VR VR/CPT
Syndrome restrictif CV CPT VEMS/CV normal CRF
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EFR de repos
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Recherche dune réversibilité aux
bronchodilatateurs (BD)inhalés (ß2-adrénergiques
et/ou anticholinergiques)

• ?VEMS 20 vs VEMS initial
• ou
• ?VEMS 12 vs VEMS théorique
• et
• ?VEMS 200 ml

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• GDSA

Valeurs normales à 60 ans pH 7,40 0,2 PaO2
80 5 mm Hg (10,6 0,8 kPpa) PaCO2 40 2 mm Hg
(5 - 5,6 kPpa)
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• Voici les résultats de lEFR et des gaz du sang
  artériel
• CVF 1,81 l (60 valeur prédite)
• VEMS 0,68 l (30 valeur prédite)
• VEMS/CV 38
• Le test de réversibilité de lobstruction
  bronchique par les bronchodilatateurs inhalés (
  ß2-adrénergique et/ou anti- cholinergiques)
  montre
• CVF 1,9 l (63 valeur prédite) 5
• VEMS 0,72 l (32 valeur prédite) 6
•  VEMS/CV 38
• CPT 5 l (90 valeur prédite)

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• Gaz du sang
• pH 7,39 PaCO2 50 mm Hg
• PaO2 62 mm Hg HCO3- 30mmoles/l
• Glycémie5,1mmoles/l
• NFS Hb 12,2g/dl GB5500elts/mm plq150000/mm
• Bilan lipidique cholestérol4,2mmoles/l
  triglycérides2,9mmoles/l

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Question 5

• Quelle synthèse faite-vous des examens
• complémentaires ?

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• Rxd thorax normal
• ECG RRS à 62bpm, pas de signes dischémie
• Trouble ventilatoire obstructif irréversible
  après bronchodilatateur
• GDSA acidose respiratoire compensée avec
• Hxémie Hcapnie

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QUESTION 6

• QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS?

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• Il sagit dun tableau de broncho-pneumopathie
  obstructive chronique post tabagique devant
• Facteurs de risque tabac exposition
  professionnelle aux polluants âge.
• Dyspnée chronique daggravation progressive
  actuellement stade I de SADOUL.
• Tableau de bronchite chronique toux matinal
  expectorations muqueuses de faible abondance
  durant 6 semaines au moyenne 3x/an.
• Trouble ventilatoire obstructif irréversible.

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QUESTION7

• COMMENT PEUT ON LE CLASSER?

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Classification de la BPCO en stades de gravité
classification de GOLD

• Stades Caractéristiques
• 0 à risque Symptômes chroniques toux,
  expectoration.
• VEMS/CV 70 .
• I BPCO peu sévère VEMS/CV lt 70 .
• VEMS 80 de la valeur prédite avec ou sans
  symptômes
• chroniques (toux, expectoration).
• II BPCO moyennement sévère VEMS/CV lt 70 .
• 30 VEMS lt 80 de la valeur prédite.
• IIA 50 VEMS lt 80 de la valeur prédite.
• IIB 30 VEMS lt 50 de la valeur prédite avec
  ou sans
• symptômes chroniques (toux, expectoration,
  dyspnée).
• III BPCO sévère VEMS/CV lt 70 .
• VEMS lt 30 de la valeur prédite ou VEMS lt 50
  de la valeur
• prédite en présence dinsuffisance respiratoire
• (PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques
  dinsuffisance
• cardiaque droite.

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• BPCO moyennement sévère stade II B de la
  classification de GOLD

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QUESTION8

• Quelle sera votre conduite thérapeutique?

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Tabl. - Classification des BPCO et traitement
recommandé daprès GOLD
stade caractéristiques Ttt recommandé
tous Éviction des facteurs de risque Vaccination antigrippale
0 Symptômes chroniques EFR normales
1 BPCO légère VEMS/CV lt 70 VEMS 80 prédictif Bronchodilatateurs courte action à la demande
2 BPCO modérée VEMS/CV lt 70 30 lt VEMS lt 70 prédictif Un ou plusieurs bronchodilatateurs en traitement prolongé Corticothérapie inhalée si patient symptomatique, réponse fonctionnelle respiratoire ou exacerbations répétées. Réhabilitation respiratoire
3 BPCO sévère VEMS lt 30 ou insuffisance respiratoire ou insuffisance cardiaque droite Même traitement que pour BPCO modérée traitement des complications oxygénothérapie de longue durée si insuffisance respiratoire traitement chirurgical à discuter
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(No Transcript)
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• Larrêt du tabagisme, seule mesure susceptible
  dinterrompre
• la progression de lobstruction bronchique et de
  retarder
• lapparition de linsuffisance respiratoire, est
  un objectif prioritaire, quel que soit le stade
  de la maladie.
• Les vaccinations antigrippale et
  anti-pneumococcique
• sont recommandées.
• Les B bloquants et les diurétiques sont contre
  indiqués chez les malades atteints de BPCO chez
  ce patient il est recommandé de substituer son
  traitement de HTA par IEC ou ARAII .
• La réhabilitation respiratoire est recommandée
  dans la prise
• en charge des malades atteints de BPCO,
  dyspnéiques et intolérants à leffort. Elle
  améliore la qualité de vie.

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• Les bronchodilatateurs sont le principal
  traitement symptomatique
• des BPCO
• La voie inhalée est la voie dadministration
  privilégiée car elle a le meilleur rapport
  efficacité tolérance
• Les deux classes de bronchodilatateurs inhalés
  sont les bêta-2
• mimétiques et les anti cholinergiques, existant
  sous forme
• courte et longue durée daction
• Le choix de la classe dépend de la réponse
  individuelle sur les symptômes et des effets
  secondaires.
• Les bêta-2 mimétiques et les anti cholinergiques
  de longue
• durée daction ont une efficacité
  bronchodilatatrice supérieure
• aux bronchodilatateurs de courte durée daction ,
  mais avec
• un bénéfice clinique inconstant sur la dyspnée et
  la tolérance à leffort.

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• La posologie moyenne des bêta-2 mimétiques de
  courte durée daction est de 2 inhalations 3 à 4
  fois par jour et celle des bêta-2 mimétiques
  longue durée daction de 1 à 2 inhalations deux
  fois par jour.
• La posologie des anti cholinergiques à courte
  durée daction est, en moyenne, de 2 bouffées 3 à
  4 fois par jour.
• La durée de leffet bronchodilatateur du
  tiotropium (anticholinergique LA) est de lordre
  de 24 heures et sa posologie est dune bouffée
  par jour.
• Les formes combinées de bêta-2 mimétiques et
  danti cholinergiques
• de courte durée daction, comparées à chacun des
  produits
• pris séparément à même posologie, améliorent
  lefficacité
• sur les débits expiratoires sans bénéfice
  démontré sur les
• symptômes.
• Les indications des CSI dans la BPCO stable ne
  concernent que
• les patients de stade III et les patients avec
  exacerbations
• répétées malgré une prise en charge par ailleurs
  optimale.

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• Les corticoïdes par voie générale ne sont pas
  recommandés au long cours car ils induisent des
  effets secondaires trop importants.

• Une OLD est indiquée chez les patients BPCO
  lorsque deux mesures des gaz du sang artériel en
  air ambiant à au moins trois semaines
  dintervalle ont montré une PaO2 diurne 55 mm
  Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm
  Hg et HTAP ou désaturations nocturnes (SpO2 lt 90
  plus de 30 du temps denregistrement) ou à
  leffort,
• polyglobulie ou signes cliniques de cœur
  pulmonaire chronique (CPC) .