Ventilation non invasive en m

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Ventilation non invasive en médecine durgence
Dr X.Combes SAMU 94
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Ventilation non invasive en médecine durgence
Dr X.Combes SAMU 94
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Ventilation Non Invasive

• Technique de ventilation mécanique qui ne
  nécessite pas dabord endotrachéal
• La ventilation non invasive peut être généré par
  un système de pression positive ou négative

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Non Invasive Negative Pressure Ventilation

• Mode ventilatoire le plus anciennement connu
• Dalziel J Br Assoc Adv Sci 1838.
• Cest le poumon dacier ou  cuirasse 
• Rendu célèbre par les épidémies de polio

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Non invasive Positive Pressure Ventilation

• Toute forme dassistance respiratoire
• appliquée sans prothèse trachéale
• générant une pression positive dans les voies
  aériennes
• Assistance inspiratoire en volume ou en pression
  et CPAP

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Pourquoi faire de la VNI

• Pour éviter les complications liées à
  lintubation
• Pour éviter les complications liées à la
  ventilation mécanique prolongée
• Pour éviter les complications liées à lextubation

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Intubation en médecine durgence

• Intubation difficile
• 10 à 20 dID
• Environnement hostile
• Intubation à risques
• Inhalation
• Désaturation
• Hémodynamique
• Traumatisme des voies aériennes

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Ventilation mécanique prolongée

• Perte dune  barrière physiologique  à la
  pénétration de microorganismes vers le poumon
  profond
• Perte de laération normale des cavités
  sinusiennes
• Traumatisme laryngé et trachéal

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Complications

• Pneumopathie nosocomiale 25
• Sinusite 5 à 25
• Granulome des cordes vocales
• Sténose trachéale/ trachéomalacie/ fistule
  oesotrachéale

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Avantages de la VNI

• Possibilité pour les patients
• De boire et manger
• De parler
• Dexpectorer
• Pas besoin de sédation
• Plus grande mobilité

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Inconvénients de la VNI

• Inconfort
• Ulcération arête nasale
• Claustrophobie
• Irritation oculaire
• Fuites
• Inhalation
• Retard à lintubation

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Modes Ventilatoires

• Tous les modes de ventilation mécanique sont
  utilisables
• Modes en volume
• Modes en pression
• Modes contrôlés
• Modes assistés

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En pratique

• Privilégier les modes assistés
• Les deux modes pour lesquels lexpérience
  clinique est la plus grande sont la CPAP et la
  BiPAP ou VS AI-PEP

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CPAP

• Pression positive continue
• Dans ce mode, il ny a pas daide à linspiration
• Intérêt majeur pour corriger lhypoxémie

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VS AI-PEP

• Le patient respire spontanément
• La fréquence respiratoire est celle du patient
• A chaque inspiration, le ventilateur pressurise
  les voies aériennes du patient
• Une pression positive de fin dexpiration est
  appliquée

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Contre indications

• Défaillance hémodynamique
• Défaillance neurologique
• Pathologie obstructive des VAS
• Risque dinhalation

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International Consensus Conferences in Intensive
Care Medicine. Noninvasive positive pressure
ventilation in acute respiratory failure. Am J
Respir Crit Care Med 2001 

• Arrêt cardiaque ou respiratoire
• Défaillance d'organe autre que respiratoire     
    - encéphalopathie sévère      - saignement
  digestif haut sévère      - instabilité
  hémodynamique ou arythmie cardiaque sévère
• Chirurgie faciale, traumatisme ou déformation
• Obstruction des voies aériennes supérieures
• Impossibilité de coopération/protection des voies
  aériennes
• Impossibilité de drainer les sécrétions
  respiratoires
• Risque élevé d'inhalation

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Indications

• Décompensation de BPCO
• OAP
• Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante( et
  hypocapnique)

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IRA sur IRCO

• Plusieurs études publiées depuis 10 ans
• Diminution de la mortalité
• Diminution de lincidence de lIOT
• Diminution des complications
• Diminution de la durée de séjour

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Bronchospasme Secrétions bronchiques Inflammation
bronchique
Aplatissement du diaphragme
?Raw
Trapping gazeux
?PEPi
?forces élastiques
Dyspnée
?Wrespiratoire
Défaillance des muscles respiratoires
Fatigue
?Vt
?PaCO2
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Effets de la ventilation non invasive (VNI) sur
la mortalité et l'incidence d'intubation au cours
des essais contrôlés chez les patients BPCO
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(No Transcript)
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VNI et OAP

• Augmente la FIO2
• Diminue le travail respiratoire
• Diminue le shunt
• Améliore les conditions de charge du VG

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Collapsus alvéolaire Comblement alvéolaire
Bas VA/Q
Shunt
Hypoxie
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CPAP et OAP

• Trois études ont comparées le traitement médical
  classique à ce même traitement associé à une CPAP
• Études randomisées, gravité variable ( pH
  7,15-7,35)
• Rasanen, Am J Cardiol 1985
• Bersten, N Engl J Med 1991
• Lin, Chest 1995

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Groupe CPAP Groupe CPAP Total Groupe Contrôle Groupe Contrôle Total
Décès Intubation Décès Intubation Décès intubation Décès intubation
Rasasen 1985 3 6 20 6 12 20
Bersten 1991 2 0 19 4 7 20
Lin 1995 4 8 50 6 18 50
9 14 (16) 89 16 37 (41) 90
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Non-invasive pressure support ventilation versus
conventionnal oxygen therapy in acute cardiogenic
pulmonary oedema a randomised trial. Masip et
Coll Lancet 2000

• 40 patients randomisés
• Traitement médical identique dans les deux
  groupes
• Bi-PAP
• PEEP 5 cmH2O
• AI adaptée pour Vt gt 400 ml

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Résultats

• Intubation
• 1/19 (5) vs 6/18 (33) P lt 0,05
• Temps de  résolution  (Fr lt 30 et Spo2 gt 96)
• 30 vs 105 min (médianes) P lt 0,05

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Insufissance respiratoire hypoxémiante (
hypocapnique)

• Pneumopathie infectieuse
• Inhalation
• Contusion pulmonaire
• SDRA

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IRA hypoxémiante

• Pathologies marquées par
• Une hypoxémie sévère
• Rarement par un syndrome dhypoventilation
• Fréquence des défaillances associées

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Effets de la ventilation non invasive sur la
mortalité et l'incidence d'intubation au cours
des essais contrôlés chez les patients en
insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.
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VNI à risques

• Patient souvent agité
• Aggravation potentiellement rapide
• Risque de retarder une intubation justifiée

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Personnes très âgées et/ou à ne pas intuber

• Plusieurs études ont évalué la VNI chez des
  patients très agés ou refusant toute IOT
• Benhamou, Chest 1992
• 30 patients ( age moyen 76 ans)
• PaCO2 75 mmHg
• 60 succés

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VNI et asthme

• Quelques expériences positives rapportées
• Pas assez de données pour recommander la VNI en
  pratique courante
• Problème théorique des pressions dinsufflation
  élevées

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En pratique

• Le masque
• Les réglages initiaux
• La mise en route
• La surveillance

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Linterface patient-ventilateur

• Masque facial / nasal ou type scaphandre
• Choisir le type de masque et sa taille en
  fonction de la morphologie de chaque patient
• Minimiser les traumatismes locaux
• (pansement hydrocolloide, compresses)

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Le patient

• Explication rapide et claire
• Réassurance
• Position demi assise ou assise

38
(No Transcript)
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Modes en pression BiPAP

• VS AI-PEP
• Réglages de deux niveaux de pression
• AI pression daide ou support inspiratoire
• PEP pression de fin dexpiration
• Réglages de la pente ou rapidité de montée en
  pression
• Réglages du trigger

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Mise en route

• Le ventilateur est réglé en mode VS
• AI 10 cm H2O
• PEP 3 à 5 cm H2O
• SD 3 l/min ou 2 à 3 cmH2O
• FIO2 100
• Le masque facial est appliqué à la main par un
  aide et tenu lors des premières minutes de VNI

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(No Transcript)
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Objectifs immédiats

• Tolérance
• Pas dagitation
• Adaptation
• SpO2 gt 95
• Vt expiré gt 7 ml/kg et ou 400 ml
• Baisse de la Fr

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Surveillance

• Du patient
• Fr
• SpO2
• Agitation
• Du confort
• De la ventilation
• Fuites
• Vt expiré

44
(No Transcript)
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VNI et SAMU

• Concept très intéressant
• Précocité du traitement
• Patients présentant des tableaux graves dOAP
• Difficultés liés au caractère extrahospitalier

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CPAP et SAMU

• Nombreux abstracts
• Peu détudes publiées
• A chaque fois, critères intermédiaires évalués,
  jamais le taux dintubation
• Ces études ont bien démontrées la  faisabilité 
  de cette technique en extrahospitalier

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BiPAP en préhospitalier

• 60 patients en OAP sévère
• Un groupe TT médical (TNT/furosémide)
• Un groupe BiPAP (AI 12 PEP 4)
• Un Groupe CPAP (7 cmH2O)
• Évaluation à 45 min (FR ? 25/min Spo2 ? 95
  maintien VS)

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Résultats

• Groupe BiPAP
• 13/20 améliorés
• Groupe TT médical
• 6/20 améliorés
• Groupe CPAP
• 7/20 améliorés
• Ben Hellal et coll SFAR 2003

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Expérience au SMUR Mondor sur une période de 14
mois
  OAP BPCO IRA
effectif 52 30 15
âge (années) 78 12 69 12 73 14
Fr avant BiPAP (min -1) 40 8 33 10 37 7
Durée BiPAP en PH (min) 57 30 41 26 66 41
SpO2 avant BiPAP sous O2 89 8 88 9 81 12
Fr à larrivée à lhôpital 29 8 29 7 31 6
SpO2 à larrivée sous O2 96 3 95 4 93 7
Mauvaise tolérance VNI () 21 27 13
Intubation en PH (n) 0 3 2
Intubation (PH IH) (n) 3 11 9
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VNI, SAMU et Ventilateurs

• De nouveaux respirateurs très performants et
  ergonomiques sont disponibles
• Oxylog 3000
• LTV1000
• Elysée
• Le matériel sest adapté à la médecine
  préhospitalière

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(No Transcript)
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Perspectives

• La VNI en médecine durgence ( IH ou PH) doit
  devenir un standard dans la prise en charge dun
  certain nombre de pathologies respiratoires
• Nécessité de formation pratique et théorique large