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Módulo de GastroenterologíaDIARREA AGUDA
Y CRONICA
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• INTRODUCCIÓN
• Es un trastorno frecuente que en conjunto
  ocasiona pérdidas enormes en término de
  morbilidad, productividad laboral y consumo de
  recursos.
• En países en desarrollo las DA infecciosas es la
  causa más frecuente de mortalidad entre los niños
  por deficiencias higiénicas y falta de acceso a
  sistemas de salud.(5-8 millones de muertes /año).
• Las estadísticas para las diarreas crónicas son
  dudosas, siendo 50 de la causa de consulta al
  gastroenterólogo.

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• DEFINICIÓN
• Es la expulsión de heces no formadas o líquidas,
  con aumento en la frecuencia de defecación , más
  de 200 gr/día.
• Diferenciarla de las pseudodiarreas y la
  incontinencia fecal.
• Según el tiempo de duración se dividen en
• -diarrea aguda menos de 2 semanas
• -diarrea persistente 2-4 semanas
• -diarrea crónica más de 4 semanas.

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• DIARREA
  AGUDA
• 90 causas infecciosas.
• 10 medicamentos, sustancias tóxicas, isquemia
  ,otras.
• ETIOLOGÍA INFECCIOSAS
• -vía fecal-oral, alimentos y agua
  contaminada.
• -flora saprofítica impide desarrollo de
  agentes patógenos, hasta que estos superan las
  barreras inmunitarias y no inmunitarias.
• - agentes etiológicos grupos de riesgo
• 1.viajerosE.coli enterotóxica,
  Campylobacter, Shigella, Salmonella, Giardia,
  Cyclospora.
• 2.posterior al consumo de ciertos
  alimentos Salmonella, Campylobacter, Shigella,
  E.coli enterohemorrágica, Bacillus aureus, St.
  aureus, virus Hepatitis A y B.
• 3. inmuno-deprimidos ancianos, SIDA,
  tratados con fármacos inmunodepresores.
  Infecciones oportunistas Mycobacterium, virus
  (CMV, adenovirus, herpes simple),
  Cryptosporidium, Isospora belli.
• 4.residentes de asilos, hospitalizados más
  frecuente, Clostridium difficile.

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Causas de Diarrea Aguda
Virica Parasitaria Tóxica
Virus Norwalk Entamoeba histolytica Hongos
Rotavirus Adenovirus Giardia lamblia Toxinas (pescado/marisco)
Herpes Strongyloides stercolaris Metales pesados
Hepatitis Vírica Cryptosporidium Glutamato monosódico
Mononucleosis Infecciosa Isospora belli Botulismo
VIH Blastocystis hominis
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Causas de Diarrea Aguda
Bacteriana Yatrógena Otras
Estafilococo aureus Laxantes Diverticulitis
Clostridium sp Antibióticos Impactación fecal
Escherichia coli Antihipertensivos Isquemia intestinal
Vibrio cholerae Colchicina. Indometacina EII. SII
Salmonella sp Digital. Teofilina Síndrome malabsorción
Shigella sp Cafeina. Alcohol Alergia alimentaria
Campylobacter sp Antiácidos. Cimetidina Carcinoma colon
Yersinia sp Metformina Apendicitis
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Diarrea Aguda Infecciosa aspectos microbiologicos

• Diagnóstico etiológico sólo en el 25 de los
  casos
• 58 BACTERIANAS (Salmonella y Campylobacter en
  su mayoría 5 Shigella y Yersinia)
• 23 PARASITARIAS (Giardia lamblia
  fundamentalmente)
• 18 VIRUS (Rotavirus y Adenovirus)
• En población pediátrica este porcentaje se eleva
  (virus ? Salmonella ? Campylobacter)

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Diarreas Infecciosas Mecanismos de Producción

• Mecanismo Toxigénico ? Diarrea Secretora ó Acuosa
• Actuan en ID
• Cuadro secretor
• Diarreas abundantes y acuosas
• Escaso dolor abdominal
• No fiebre
• Deshidratación (hipotensión, taquicardia,
  oliguria y sequedad de piel y mucosas)
• Germenes
• Bacterias Vibrio cholerae, Escherichia coli
  enteropatógeno, Estafiloco aureus y Clostridium
  perfringes
• Virus Rotavirus y Virus de Norwalk
• Protozoos Cryptosporidium, Giardia lamblia,
  Isospora belli

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Diarreas InfecciosasMecanismos de Producción

• Mecanismo Invasivo ? Diarrea Inflamatoria
• Afectación fundamentalmente del colon
• Síndrome disenteriforme
• Deposiciones frecuentes y escasas
• Heces con moco, sangre roja y abundantes
  leucocitos
• Fiebre
• Dolor abdominal cólico
• Tenesmo rectal
• Hemograma con leucocitosis
• Germenes
• Salmonella sp., Shigella sp.
• Escherichia coli enteroinvasivo
• Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica
• Campylobacter sp.
• Entamoeba histolytica

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• ESTUDIO DEL
  PACIENTE
• La mayoría de los episodios son leves y ceden
  espontáneamente.
• La evaluación de la diarrea está indicada en los
  siguientes casos, pudiendo comenzar ATB
  empíricos.
• -diarrea profusa con deshidratación.
• -heces con sangre macroscópica.
• -fiebre de 38,5 o persiste más de 48 hs.
• -nuevos brotes en la comunidad.
• -dolor abdominal intenso mayores de 50 años.
• -afecta ancianos de 70 años.
• - inmuno-deprimidos.
• Análisis microbiológico cultivo bacterias-
  virus, examen directo, inmunoanálisis.
• No se encuentra agente infeccioso
  sigmoidoscopía, colonoscopía, TAC,(descartar
  otras causas EII, colitis isquémica,
  diverticulitis, obstrucción intestinal).

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Diarrea Aguda Algoritmo de Orientación
Diagnóstica
Diarrea Aguda
Historia fármacos Tóxicos Alimentos
No
Fiebre gt 38 Sangre en heces
Si
Alimentos contaminados
Si
Proceso enteroinvasivo
No
Proceso enteroinvasivo
Coprocultivo
Virus

• 12 horas de ingesta
• C. Perfringes
• E. Coli. Salmonella sp.

Salmonella/Shigella E. Coli enteroinvasivo
lt 12 horas de ingesta Toxina estafilocócica
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Diarrea Aguda Algoritmo de Evolución
Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico
No resolución en 4-7 días
Resolución
Coprocultivo Parásitos
Positivo
Negativo
Tratamiento específico
Estudio de diarrea crónica
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• TRATAMIENTO
• Reposición de líquidos y electrolitos
  (diferenciar si es leve o intensa) por vía oral.
• Si es intensa ,en ancianos y lactantes
  parenteral.
• Antiespasmódicos contraindicados en disenterías.
• Antidiarreicos no usar en inmunodeprimidos
  encefalopatía.
• Antibióticoterapia empírica disentería febril
  moderada o grave. Obligada en pacientes
  inmunodeprimidos, válvulas cardíacas mecánicas,
  ancianos. Profilaxis en viajeros (EII,
  inmunodeprimidos, aclorhidria).
• -Quinolonas ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs.
  3-5 días.
• -metronidazol 250 mg c/ 6 hs. 7 días.

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Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas
Infecciosas
Agente Tratamiento Antibiótico
Salmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 días Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 días Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias
Shigella sp Idem
C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días
Yersinia Idem Salmonella/Shigella Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 días
Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 días Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 días
C. Difficile Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días
E. Coli Idem Salmonella y Shigella
Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 días Tinidazol 1,5-2 g (dosis única)
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• DIARREA CRÓNICA
• Clasificación según fisiopatogenia
• 1. Diarrea secretoria.
• 2. Diarrea osmótica.
• 3. Diarrea esteatorreica.
• 4. Causa inflamatoria.
• 5. Trastorno de la motilidad intestinal.
• 6. Diarrea ficticia.
• D. SECRETORIA
• -alteración en el trasporte de líquidos y
  electrolitos.
• -muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten
  a pesar del ayuno, no hay diferencia osmótica
  fecal.
• -dentro de este grupo se encuentran
• 1.medicamentos laxantes, enol, tóxicos
  ambientales (arsénico).
• 2.ablasión intestinal, enfermedad de la mucosa
  o fístula enterocólicas.
• 3.hormonales tumores hormonógenos (carcinoide,
  vipoma, cáncer medular de tiroides, gastrinoma,
  adenoma velloso colorectal .
• 4. defectos congénitos de la absorción.

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• D.OSMÓTICA
• -solutos osmóticamente activos no
  absorbibles.
• - desaparece con el ayuno o al interrumpir la
  ingesta de producto nocivo.
• - dentro de este grupo se encuentra
• 1.laxantes osmóticos.
• 2.malabsorción de carbohidratos
  deficiencia de lactasa.
• D. ESTEATORREICA
• -heces grasientas de difícil eliminación (7
  gr/día ), fétidas, pérdida de peso, carencia
  nutricional.
• -se dividen en
• 1.maldigestión intraluminal insuficiencia
  pancreática exógena, fibrosis quística,
  obstrucción de conductos pancreático.

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• 2.Malabsorción por lesión mucosa enf.celíaca,
  Esprue Tropical, Enf. de Whipple, giardiasis,
  medicamentos colchicina, colestiramina,
  neomicina, isquemia crónica.
• 3.Obstrucción linfática pos-mucosa traumatismo,
  tumor infecciones.
• CUADRO INFLAMATORIO
• -dolor fiebre hemorragia, anasarca.
• -se realiza el análisis de las heces
  leucocitos, proteínas.
• -en ancianos descartar tumor colorectal .
• -son ejemplos de este grupo
• 1.Enfermedad inflamatoria intestinal Enf. de
  Crohn , Colitis ulcerosa,
• 2. gastroenteritis eosinofílica.
• -otras enterocolitis por irradiación.

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• TRASTORNO EN LA MOTILIDAD INTESTINAL
• -tránsito acelerado, hiperperistaltismo.
• - ejemplos hipertiroidismo, síndrome
  carcinoide, diarrea de la DBT, colon irritable
  (alterna períodos de estreñimiento, pérdida de
  peso).
• D. FICTICIA
• - ver antecedentes psiquiátricos.
• -Síndrome de Munchausen, bulimia.
• ESTUDIO DEL PACIENTE
• Anamnesis completa comienzo, duración,
  evolución, factores que empeoran o alivian,
  características de las heces, síntomas
  incontinencia, fiebre, dolores, pérdida de peso,
  viajes, consumo de fármacos, síntomas extra
  intestinales.

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• Examen físico completo.
• Análisis de sangre leucocitosis, anemia,
  eosinofilia, función hepática
• Luego del 1º estudio 2/3 de los pte. Siguen sin
  diagnóstico, por lo que se recurre a estudios más
  complejos
• - D. Secretoras descartar uso de fármacos,
  coprocultivo y examen directo, dosaje hormonal,
  endoscopia alta, colonoscopía, estudio de
  imágenes.
• -D. Osmóticas intolerancia a lactosa,
  ingestión de mg.
• -D. Esteatorrea excluir insuficiencia
  pancreática, biopsia.
• -D. Inflamatoria sangre macroscópica,
  leucocitos, descartar infección, biopsia.

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• TRATAMIENTO
• Varia según la causa, puede ser
• -Curativo erradica la causa.
• -Supresor controla la causa.
• -Empírico alivia los síntomas, desconoce la
  causa.

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• ESTREÑIMIENTO
• Defecación persistentemente difícil, poco
  frecuente o incompleta.
• No se define la frecuencia como criterio aislado,
  considerar los esfuerzos excesivos, plétora en la
  parte baja del abdomen sensación de evacuación
  incompleta o heces muy duras.
• Guarda relación con el tiempo transcurrido
  tránsito lento, heces duras o en bolos.
• Puede agravarse en presencia de enfermedades
  crónicas con deterioro físico y mental, por
  inactividad o inmovilidad física.

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• TIPOS DE ESTREÑIMIENTO Y CAUSAS
• COMIENZO RECIENTE
• - Obstrucción del colon Neoplasia
  estenosis isquémica, diverticular, inflamatoria.
• -Espasmo del esfínter anal grieta anal,
  hemorroides dolorosas.
• -Medicamentos.
• CRÓNICO (A LARGO PLAZO)
• -Sind. De colon irritable
• -Medicamentos bloqueadores del calcio,
  antidrepresivos.
• -Seudoobstrucción cólica tránsito lento,
  megacolon.
• -Trastorno de la evacuación disfunción del
  piso pelviano, anismo, sind. Del perineo
  descendente, rectocele.
• -Endocrinopatías hipotiroidismo,
  hipercalcemia ,embarazo.
• -Trastornos psiquiátricos depresión,
  trastornos de alimentación, fármacos.
• - Enf. Del sist. Nervioso Parkinson,
  esclerosis múltiple.
• -Miopatías generalizadas esclerosis
  sistémica progresiva.

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• ESTUDIO DEL PACIENTE
• Menos del 5 posee estreñimiento grave
  refractario, solo 30 se descubre la causa.
• Se descubren causas como abuso de laxantes,
  simulación, trastornos psiquiátricos.
• MÉTODOS UTILIZADOS
• Medición del tránsito colonico
• -tránsito con marcador radiopaco.
• -estudio radioisotópico con cápsulas de
  liberación retardada.
• Pruebas anorrectales y del piso de la pelvis
• (se sospecha trastorno funcional del piso
  pelviano dificultad para evacuar recto,
  sensación de ocupación rectal, dolor rectal,
  extracción digital de las heces, compresión de
  pared posterior de vagina, apoyo de periné
  durante esfuerzo evacuatorio, esfuerzo excesivo.)

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• -Prueba para comprobar falta de relajación
  músculo puborrectal en tacto rectal, realizar
  fuerza para expulsar dedo índice.
• -Medir descenso perineal pte. En decúbito
  lateral izquierdo, observar descenso del perineo
  o si hay abombamiento.
• -Expulsión de globo o balón explorar toda
  evacuación.
• -Manometría anorrectal valorar tono esfínter.
• -Defecografía enema radiopaco expulsión del
  bario.
• -Exploración neurológica EMG
• -Ecografía abdominal defecto del esfínter o
  pared rectal.

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• TRATAMIENTO
• Conocida la causa puede tomarse una decisión
  terapéutica.
• E. tránsito lento médico o quirúrgico
• -laxantes osmóticos, estimulantes del
  peristaltismo (fibras vegetales, lactulosa), si
  fracasa 2-3 meses
• -quirúrgico colectomía con ileoproctostomía
  (megacolon, megarrecto)
• Disfunción del piso de la pelvis
• -técnicas de biorretroalimentación ( sin
  buena rta. Qx).