TRAITEMENT DE LA DOULEUR

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TRAITEMENT DE LA DOULEUR

• Dr P. MARCHAND

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A. Définitions des paliers I, II et III

• LOrganisation Mondiale de la Santé (OMS) définit
  3 niveaux dantalgiques
• Antalgiques non opioïdes
• Antalgiques opioïdes faibles
• Antalgiques opioïdes forts

Palier I
Palier II
Palier III
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A. Définitions des paliers I, II et III

• Palier I Douleur légère à modérée
• Paracétamol, AINS
• Palier II Douleur modérée à sévère et/ou échec
  des antalgiques de palier I
• Tramadol, Codéine, Dextropropoxyphène
• Palier III Douleur intense et/ou échec des
  antalgiques de palier II
• Morphine et dérivés morphiniques

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Paracétamol

• Propriétés et mécanismes d'action
• Effet antalgique
• Effet antipyrétique
• Posologie
• 3 g/jour et jusquà 4 g en cas de douleurs plus
  intenses par prise de 1 g
• Très bonne tolérance
• Antalgique de choix chez la femme enceinte et le
  jeune enfant
• En cas de surdosage
• Toxicité hépatique

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Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens AINS

• Caractéristiques (communes avec laspirine)
• Antiagrégant plaquettaire
• Antipyrétique
• Antalgique
• Anti-inflammatoire
• Précautions d'emploi
• Antécédents d'ulcère gastro-duodénal
• Insuffisance rénale
• Stérilet
• 3ème trimestre de la grossesse

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Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens AINS

• Contre-indications
• Allergie aux AINS
• Ulcère gastro-duodénal évolutif
• Insuffisances hépatique et rénale
• Fin du 3ème trimestre de la grossesse
• Effets indésirables
• Gastralgies
• Insuffisance rénale fonctionnelle
• Manifestation allergique cutanée
• Aggravation de linsuffisance cardiaque et HTA

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Paracétamol-codéine

• Paracétamol-codéine
• Posologie par jour
• 1 à 2 comprimé(s) 1 à 3 fois par jour chez
  ladulte
• Formes galéniques
• Comprimé sec ou effervescent

• Codoliprane ?
• - Efferalgan codéiné ?
• - Compralgyl ?

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Paracétamol-codéine

• Précautions demploi
• Alcool
• Hypertension intracrânienne
• Grossesse (1er trimestre)
• Contre-indication
• Insuffisance respiratoire
• Effets indésirables
• Constipation
• Nausées, vomissements
• Somnolence
• Manifestation allergique cutanée

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Paracétamol-dextropropoxyphène

• Posologie par jour
• 1 à 2 gélule(s), 1 à 3 fois par jour chez
  ladulte
• Formes galéniques
• Gélule ou comprimé effervescent

- Diantalvic ? - Propofan ?
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Paracétamol-dextropropoxyphène

• Précautions demploi
• Tendance suicidaire
• Traitement par tranquillisants, anti-dépresseurs
• Alcool, carbamazépine
• Contre-indications
• Insuffisances hépatique et rénale sévères
• Hypersensibilité au dextropropoxyphène

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Paracétamol-dextropropoxyphène

• Effets indésirables
• Constipation
• Nausées, vomissements
• Somnolence
• Hypoglycémie
• Hépatite cholestatique
• Manifestation allergique cutanée

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Tramadol

• Posologie par jour
• 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser
  400 mg par jour
• Chez ladulte et lenfant de de 12 ans
• Formes galéniques

Zaldiar ?, Ixprim ?
Topalgic ?, Contramal ? .
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Tramadol

• Précautions demploi
• Éviter une utilisation prolongée (risque de
  dépendance)
• Sujets âgés
• Insuffisances hépatique et rénale
• Contre-indications
• Insuffisances hépatique et rénale sévères
• Hypersensibilité aux opiacés
• Association aux agonistes-antagonistes
  morphiniques

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Tramadol

• Effets indésirables
• Constipation
• Nausées, vomissements
• Somnolence
• Convulsion
• Manifestation allergique cutanée

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Morphine

• La morphine orale est l'opioïde de 1ère
  intention du palier III défini par lOMS (SOR,
  2002).

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Morphine

• Morphine caractéristiques
• ½ vie plasmatique 2 heures
• Administration toutes les 4 heures
• Pour les formes galéniques à libération prolongée
  
• 2 prises par jour (libération prolongée 12 h)
• 1 prise par jour (libération prolongée 24 h)

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Morphine

• Morphine per os
• Si substitution au palier II
• Dose équi-analgésique augmentée de 30 à 50
• Si palier III demblée, alors 60 mg par jour
• 6 x 10 mg de morphine Libération Immédiate (LI)
  ou
• 2 x 30 mg de morphine Libération Prolongée (LP)
• Si sujet âgé ou insuffisant rénal
• diminuer de 50

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Morphine

• Libération immédiate
• Actiskénan
• Actiq
• Oramorph
• Libération prolongée
• Moscontin (12 heures)
• Skénan (12 heures)
• Kapanol (24 heures)

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Morphine

• Morphine injectable
• Sous forme de chlorhydrate de morphine
• Délai daction en fonction de la voie
  dadministration
• Utilisation de seringues électriques et de PCA
  (analgésie contrôlée par le patient)
• Fentanyl en dispositif transdermique Durogésic
• Délai daction à la 1ère application 12 heures
  avec une durée daction de 72 heures
• Patch de 25 µg/heure équivaut environ à 60
  mg/jour de morphine orale
• Patch de 12, 25, 50, 75, 100 µg

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Morphine

• Précautions demploi
• Chez lenfant et le sujet âgé
• Prévenir systématiquement la constipation
  (laxatif)
• Contre-indications
• Insuffisance respiratoire
• Insuffisance hépatocellulaire sévère
• Hypertension intracrânienne
• Syndrome abdominal aigu détiologie non
  déterminée
• Effets indésirables (les plus fréquents)
• Constipation, nausées et vertiges
• Dépression respiratoire
• Sédation et hypotension orthostatique

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Les antidépresseurs

• Utiles par leur action analgésique propre
• Stablon ?, Prozac ?, Anafranil ?, Laroxyl ?
• Administration augmentation progressive
• Dose maximale tolérée obtenue en 10 à 15 jours
• Effet analgésique retardé
• Attendre 4 semaines avant de conclure à un échec

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Les antidépresseurs

• Indications
• Douleurs neuropathiques (en 1ère intention)
• Douleurs chroniques de type lombalgie
• Fibromyalgie
• Causes déchec
• Patient non prévenu des raisons de ce traitement
• Non correction des effets secondaires
• Arrêt précoce

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Les antidépresseurs

• Effets indésirables
• Sécheresse buccale
• Constipation
• Prise de poids
• Hypotension orthostatique
• Contre-indications
• Glaucome
• Adénome de la prostate
• Extra-systoles ventriculaires

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Les anticonvulsivants

• Indiqués dans la composante fulgurante de la
  douleur neuropathique et dans la névralgie
  essentielle du trijumeau
• Augmentation progressive des doses
• Titrer la dose efficace
• Meilleure tolérance

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Les anticonvulsivants

• Les anti-convulsivants
• Prégabaline (Lyrica ?)
• Indiquée dans les douleurs neuropathiques
  
• Gabapentine (Neurontin ?)
• Indiquée pour le traitement des
  douleurs du zona
• Carbamazepine (Tégrétol ?)
• Indiquée pour le traitement de la
  névralgie du trijumeau

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Règles de prescription

• Ne pas associer 2 molécules antalgiques de même
  palier
• Associer un antalgique classique avec un
  anticonvulsivant le plus souvent car les douleurs
  ont souvent une composante neuropathique associée
• Bien expliquer le traitement au malade pour
  éviter les échecs