DELIRIO y DEMENCIA

1
DELIRIO y DEMENCIA

• Dr. Marco A. Vera G.
• Médico Asistente de Psiquiatría
• H.C.G.

2

• DELIRIO

3
Sìndrome confusional agudo (delirium)

• Sd. Clìnico caracterizado por una alteraciòn
  aguda o subaguda de la conciencia / atenciòn y de
  las capacidades mentales, con tendencia a
  fluctuar a lo largo del dìa.
• Reversible, corta duraciòn, acompañado de
  manifestaciones asociadas del ciclo
  sueño-vigilia, comportamiento psicomotor y
  emociones
• Los signos básicos del delirio incluyen
  trastornos de la conciencia, atención, cognición
  y percepción.

4
Delirio

• Definiciòn y signos clìnicos
• D. S. M. IV
• A. Alteración de la conciencia con disminución
  de la capacidad para centrar, mantener o dirigir
  la atención.
• B. La alteración se presenta en un corto período
  de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día.

5
Delirio

• Definiciòn y signos clìnicos
• D.S.M IV
• C. Cambio en las funciones cognoscitivas o
  presencia de una alteración perceptiva que no se
  explica por la existencia de una demencia previa
  o en desarrollo.
• D. Demostración a través de la historia, de la
  exploración física y de las pruebas de
  laboratorio de que la alteración es un efecto
  fisiológico directo de una enfermedad médica.

6
Delirio

• Manifestaciones clìnicas
• Apariencia y comportamiento.
• Sobreactivo y agitado / hipoactivo y
  somnoliento/ mixto.
• Fluctúa
• Causa médica subyacente.
• Humor (afecto).
• Ansioso-irritable-deprimido-perplejo-tiende a
  variar.
• Pensamiento.
• Velocidad reducida, desordenado en la forma,
  confuso. Contenido. Ideas de referencia, ideas
  delirantes.

7
Delirio

• Manifestaciones clìnicas
• Habla.
• Musitación, incoherente.
• Percepción.
• Ilusiones-interpretaciones erróneas-alucinaciones
  .
• Cognición.
• Anomalías en todas las áreas, memoria de
  registro, retención y evocación alteradas,
  orientación alterada, concentración alterada.
• Introspección (insight) alterada.

8
Delirio

• Prevalencia
• En enfermos hospitalizados por problemas médicos
  varía del 10 al 30 .
• En ancianos hospitalizados del 10 al 40
• Hasta el 25 en pacientes con cáncer.
• 30 a 40 pacientes hospitalizados con sida.
• Hasta el 51 de los pacientes post operatorios.
• Hasta el 80 de los pacientes con enfermedades
  terminales desarrollan delirio antes de morir.

9
Delirio

• Evoluciòn
• La duración de los síntomas del delirio puede
  variar desde menos de una semana hasta mas de dos
  meses.
• La mayoría de los pacientes se recupera
  completamente, sin embargo en algunos el delirio
  puede progresar a estupor, convulsiones o muerte,
  especialmente si no se trata. La recuperación
  completa es menos probable en los ancianos con
  una tasa estimada entre 4 y 40, en estos también
  las deficiencias cognitivas persistentes son
  comunes.

10
Delirio

• Etiologìa
• Trastorno del sistema nervioso central
  Traumatismo craneal, convulsiones, estado
  postictal, enfermedad vascular, enfermedad
  degenerativa.
• Trastorno metabólico Fallo renal, fallo
  hepático, anemia hipoxia, hipoglicemia, déficit
  de tiamina, endocrinopatía, desequilibrio de
  líquidos o electrólitos, desequilibrio
  ácido-base.
• Trastorno cardiopulmonar Infarto de miocardio,
  insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia
  cardiaca, shock, fallo respiratorio.
• Enfermedad sistémica Intoxicación o abstinencia
  de sustancias, infección, neoplasia, traumatismo
  grave, privación sensorial, disregulación de la
  temperatura, estado postoperatorio.

11
Delirio

• Etiologìa
• Sustancias que pueden producir delirio por
  intoxicación o abstinencia.
• Drogas de abuso Alcohol, anfetaminas, cannabis,
  cocaina, alucinógenos,opiáceos.
• Medicamentos Anestésicos, analgésicos,
  corticoides, antimicrobianos, psicotrópicos.
• Toxinas Anticolinesterasa, organofosforados,
  sustancias volátiles, dioxido y monoxido de
  carbono.

12
Delirio

• Diagnòstico diferencial
• Trastornos psicóticos Pueden presentar las
  características clínicas positivas del delirio,
  como las alucinaciones, pero la psicosis se
  produce con un nivel de conciencia claro.
• Demencia cursa, excepto en las fases terminales,
  con la conservación de la conciencia clara. En
  edades avanzadas es frecuente la asociación de
  demencia y delirio.
• Trastornos amnésicos como el síndrome de
  Korsakoff en el que los déficit cognitivos se
  centran en la memoria a corto plazo, en el
  delirio ambas memorias están afectadas.
• Trastornos del sueño Narcolepsia y diversas
  formas de epilepsia, podrían excluirse.

13
Delirio

• Tratamiento
• 1. Identificar y resolver, cuando sea posible las
  razones del delirio.
• 2. Reducir los síntomas psiquiátricos con
  medicamentos y manipulaciones ambientales. Se
  debe mantener estrecha vigilancia del paciente
  por parte de enfermería, para detectar deterioro
  médico o comportamientos peligrosos.
• ? El haloperidol es el fármaco de primera
  elección, por ser un antipsicótico potente que
  practicamente carece de propiedades
  anticolinergicas o hipotensoras.

14
Delirio

• Tratamiento
• ? Risperidona.
• ? Benzodiazepinas
• ? Intervenciones ambientales.
• ? Apoyo psicológico.

15

• Demencia

16
Qué le pasa al cerebro con la edad?

• Consumo de glucosa y oxigeno por las neuronas
  disminuye un 10.
• Irrigaciòn cerebral disminuye 25 a los 70 años.
• Disminuye nùmero de neurotransmisores.
• La estructura y el nùmero de las neuronas cambian
  con la edad.
• Cada individuo es diferente frente al proceso de
  envejecimiento.

17
Envejecimiento Normal

• Cambios fìsicos, psicològicos y sociales.
• Cambios cognoscitivos relacionados con la
  memoria, lenguaje, percepciòn y atenciòn.
• Puntajes en pruebas neuropsicològicas tienden a
  mostrar mayor dispersiòn al aumentar los rangos
  de edad (heterogeneos).
• Envejecimiento exitoso ejecuciòn apropiada de
  pruebas.
• Demencia tipo Alzheimer.

18
Demencia

• Definiciòn
• Es un deterioro cognitivo adquirido y progresivo
  observado en múltiples áreas. La enfermedad de
  Alzheimer es una causa de demencia, siendo el
  deterioro cognitivo su principal síntoma clínico.

19
Demencia

• Criterios diagnòsticos - DSM IV
• A. La presencia de los múltiples déficit
  cognoscitivos se manifiesta por
• 1. Deterioro de la memoria
• 2. Una o mas de las siguientes alteraciones
  cognoscitivas.
• a) Afasia
• b) Apraxia
• c) Agnosia
• d) Alteración de la ejecución ej
  Planificación, organización, secuenciación y
  abstracción.
• B. Los déficit cognoscitivos de los criterios
  A-1 y A-2 provocan un deterioro significativo de
  la actividad laboral o social y representa una
  merma importante del nivel previo de actividad.

20
Demencia

• Criterios diagnòsticos DSM IV
• C. El curso se caracteriza por un inicio gradual
  y un deterioro cognoscitivo continuo.
• D. Los déficit cognoscitivos no se deben a otros
  factores como 1. enfermedades del S.N.C.
• 2. enfermedades sistémicas.
• 3. enfermedades inducidas por sustancias.
• E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el
  transcurso de un delirio.
• F. La alteración no se explica por la presencia
  de otro trastorno del eje I.

21
Demencia

• Clasificaciòn Depende del criterio utilizado.
• edad de inicio
• Etiologìa
• patologìa subyacente (degenerativa, vascular o
  metabolica).
• Signos neurològicos
• Respuesta terapeutica

22
Demencia

• Clasificaciòn Clìnica - Joynt y Shoulson
• I. Localizaciòn
• a. Cortical alteraciones cognoscitivas (afasia,
  apraxia, agnosia). Ej Enf de Alzheimer.
• b. Frontosubcortical apatìa profunda. Ej Enf de
  Huntigton.
• c. Axial memoria reciente. Ej Enf de Wernicke
  Korsakoff.
• II. Demencia Mixta

23
Demencia

• Manifestaciones asociadas.
• Conductas suicidas.
• Ansiedad y depresíon
• Delirios
• Conducta desinhibida.
• Alucinaciones
• Alteraciones motoras. Sx. Neurológicos.

24
Demencia

• Prevalencia
• La prevalencia aumenta de manera notable con la
  edad, de un 5 a 8 de los individuos de más de 65
  años, a un 15 a 20 de los de más de 75 años y a
  un 25 a 50 de los de más de 85 años.
• La enfermedad de Alzheimer es la demencia mas
  frecuente con un 50 a 75 del total. La demencia
  vascular ocupa probablemente el segundo lugar en
  frecuencia , pero se desconoce su prevalencia.

25
Demencia

• Prevalencia
• La Enf. Alzheimer es màs frecuente en mujeres
  mientras que la Demencia Vascular lo es en
  varones.
• Factores genèticos casos familiares de E.A con
  comienzo precoz ( lt 60 años) y herencia
  autosòmica dominante relacionados con mutaciones
  en diferentes genes ( APP, presenilina 1,
  presenilina 2).

26
Demencia

• Curso
• E.A habitualmente es de inicio insidioso y
  agravamiento gradual.
• Demencia vascular aparición más aguda y
  agravamiento escalonado.
• Ambas pueden coexistir.
• Otras demencias pueden ser progresivas, estáticas
  o remitentes.

27
Demencia Estadios

• Deterioro leve.- los pacientes tienen
  dificultades para llevar cuentas, preparar una
  comida compleja, o seguir una pauta de medicación
  compleja.
• Deterioro moderado.- dificultades para preparar
  comidas mas sencillas, limpieza de la casa
  trabajo de jardín y algunos aspectos del cuidado
  personal
• Deterioro grave.- Necesitan considerable ayuda en
  el cuidado personal.
• Demencia profunda.- Los pacientes se desconectan
  de su entorno y dependen por completo de sus
  cuidadores .
• En fase terminal suelen estar confinados en la
  cama con riesgo aumentado de sufrir enfermedades
  infecciosas y accidentes que a menudo resultan
  mortales.

28
Demencia de tipo Alzheimer

• Alois Alzheimer 1906
• Caracterìsticas clínicas. Se inicia en general
  con déficit de memoria reciente, seguida de
  afasia, apraxia y agnosia, al cabo de los años,
  déficit en la función ejecutiva, cambios en la
  personalidad, irritabilidad en fases iniciales.
  En fases medias y avanzadas son frecuentes los
  sx. psicóticos.

29
Demencia de tipo Alzheimer

• Mecanismos de la E.A.
• Placas seniles y ovillos neurofibrilares.
• Trastornos metabòlico.
• Pèrdida de sinapsis y cambios en neurotrasmisores
  y receptores (hipòtesis colinèrgica).

30
Demencia de tipo Alzheimer

• Mecanismos de la E.A.
• Alteraciones del metabolismo de radicales libres
  (estrés oxidativo).
• Muerte prematura programada de las neuronas
  (apoptosis) por causas genèticas.
• Trastornos de la regulaciòn del calcio en las
  neuronas.

31
Enf. Alzheimer

• Diagnòstico
• Historia clínica.- exploraciones físicas y
  neurológicas, pruebas de laboratorio.
• Un dx. definitivo se basa en el examen
  microscópico del cerebro que revela presencia de
  numerosas placas seniles y ovillos
  neurofibrilares en corteza cerebral.
• Generalmente el inicio del trastorno aparece en
  fase avanzada de la vida. La incidencia aumenta
  con la edad y el período de tiempo medio desde el
  inicio de los sx. y la muerte es de 8 a 10 años.

32
(No Transcript)
33
Enf. Alzheimer

• Diagnòstico
• DSM VI.- Inicio precoz, inicia sx. a los 65 años
  o menos, inicio tardío después de los 65 años.
• Estudios clínicos habituales.- laboratorio, TAC,
  ayudan a excluir otros procesos potencialmente
  reversibles, ej. Défict vitamínicos,
  hipotiroidismo, hidrocefalia de presión normal
  (resonancia magnética).
• Facilmente se puede pasar por alto una demencia
  mixta por la coexistencia de E.A. con una
  demencia vascular.

34
Enf. Alzheimer

• Valoraciòn
• La valoración previa a la prescripción debería
  incluir pruebas de funcionamiento cognitivo,
  global y de comportamiento, así como una
  valoración de capacidad de actividades de la vida
  diaria.
• El examen Mini Mental tiene una puntuaciòn total
  de 30 y engloba orientaciòn, atenciòn, memoria,
  lenguaje y praxis. Puntuaciòn lt 24 es considerado
  indicativo de demencia.

35
Enf. Alzheimer

• Valoraciòn
• Valoraciones semestrales.
• Cuando las puntuaciones del Mini-Mental cae por
  debajo de 12 puntos, debería interrumpirse la
  prescripción debido al deterioro funcional
  importante del paciente.

36
Enf. Alzheimer

• Signos de alarma
• Perdida de memoria.
• Dificultad para realizar tareas domésticas.
• Problemas con el lenguaje.
• Desorientación.
• Perdida de juicio.

37
Enf. Alzheimer

• Signos de alarma
• Falta de pensamiento abstracto.
• Cambio de lugar de las cosas.
• Cambios de humor y de personalidad.
• Falta de interés e iniciativa.

38
Enf. Alzheimer

• Objetivos de la terapia
• Estimular y mantener la capacidad mental.
• Evitar el aislamiento, promover y fortalecer las
  relaciones con el entorno.
• Dar seguridad y estimular la autonomía personal
  del individuo.
• Estimular la autoestima.
• Evitar el estrés o minimizarlo.
• Mejorar la calidad de vida del paciente,
  familiares y cuidadores.

39
Abordaje integral del paciente con Enf. Alzheimer.

• Manejo no farmacológico.
• Ambiente adecuado.
• Educación a la familia y cuidadores.
• Actividad física que garantice independencia
  funcional.
• Apoyo del equipo de salud a la familia y
  cuidadores.
• Musicoterapia, danza, masajes, técnicas de
  reorientación a la realidad, aromaterapia,
  estimulación sensorial.

40
Enf. Alzheimer

• Tratamiento no farmacológico
• Orientación a la realidad.
• Reminiscencia.
• Programas de estimulación y actividad cognitiva.
• Terapia cognitiva específica.

41
Enf. Alzheimer

• Tratamiento no farmacológico
• Adaptación cognitiva y funcional del entorno
  físico y humano.
• Técnicas de comunicación y terapia de validación
• Actividades significativas y de la vida diaria.
• Prevención y tratamiento de los trastornos
  psicológicos y del comportamiento.

42
Enf. Alzheimer

• Manejo farmacològico
• Tratar sx. conductuales irritabilidad,
  agresividad, hostilidad, conductas inadecuadas,
  insomnio.
• Tx. sx. psicológicos - afectivos, trastornos
  psicóticos antidepresivos, reguladores
  afectivos, antipsicóticos, ansiolíticos.
• Base neuroquímica déficit colinérgico, tx.
  Sintomático Donepezilo, rivastigmina,
  galantamina y mementina.
• Patología molecular producción de
  B-amiloide-toxicidad
• Proteinas asociadas a los microtúbulos formación
  de ovillos neurofibrilares.

43
Diferencias entre Delirium y Demencia
DELIRIUM DEMENCIA
Inicio con fecha determinada Inicio gradual que no puede fecharse
Enf. Aguda de dìas a semanas no puede, raramente de màs de un mes. Enf. Crònica, con evoluciòn caracterìstica durante años, aunque existen demencias subagudas.
Generalmente reversible, con frecuencia totalmente Generalmente irreversible, con frecuencia crònicamente progresiva.
Desorientaciòn temprana. Desorientaciòn tardìa en la evoluciòn de la enfermedad, con frecuencia tras meses o años.
Variabilidad de un momento a otro, de hora en hora, a lo largo del dìa. Mucho màs estable dìa a dìa, excepto si se produce un estado confusional concomitante.
Cambios fisiològicos prominentes. Cambios fisiològicos menos prominentes.
Nivel de conciencia disminuido, alterado y fluctuante. La conciencia no esta alterada, excepto en situaciòn terminal.
Atenciòn reducida La atenciòn no esta caracterìsticamente reducida.
Ciclo vigilia-sueño muy alterado. Ciclo vigilia-sueño alterado de forma mucho menos acusada, con ocasional inversiòn dìa-noche. No existen variaciones de hora en hora.
Cambios psicomotores importantes (hiperactivo o hipoactivo). Cambios psicomotores tìpicamente tardìos (a no ser que se desarrolle depresiòn).