D

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Détresses respiratoires de lenfant

• Pr. Jean-Christophe Mercier
• Service dAccueil des Urgences pédiatriques
• jean-christophe.mercier_at_rdb.aphp.fr

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Analyse dune détresse respiratoire

• Antécédents
• Histoire
• Examen clinique
• Inspection FR (apnées), dyspnée inspiratoire,
  aux 2 temps, expiratoire, signes de lutte,
  cyanose, sueurs et agitation ou torpeur
• Palpation vibrations vocales
• Percussion matité - sonorité
• Auscultation
• râles crépitants inspiratoires (pneumonie),
• Râles sous-crépitants aux 2 temps (encombrement),
  
• Râles sibilants (wheezing) expiratoires
  (bronchospasme)

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Laryngites aiguës

• Dyspnée laryngée
• Bradypnée inspiratoire
• Tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal
• Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
• Toux rauque, voix normale ou rauque
• A distinguer de
• Dyspnée supralaryngée voix et toux nasonnée,
  amélioration lors des pleurs
• Dyspnée trachéale dyspnée aux 2 temps, avec
  fièvre (trachéite bactérienne) ou sans fièvre
  (corps étranger)

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Critères de gravité

• Anomalies du rythme respiratoire
• Tachypnée (gt50/min) superficielle avec diminution
  du tirage
• Pauses respiratoires (gt20s) avec épisodes de
  blocage
• Signes dhypercapnie pâleur, sueurs,
  tachycardie, HTA
• Signes dhypoxémie cyanose, anxiété, agitation,
  torpeur

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Traitement de la laryngite aiguë

• Monitorage FC, PA, FR, SpO2
• Aérosols dadrénaline 5ml5mg en 15 min.
• Corticoïdes p.os Solupred 2mg/kg
• Amélioration en 2-3h
• Retour à domicile avec ordonnance de corticoïdes
  x 4 jours
• Pas damélioration ou enfant lt6 mois
• hospitalisation en ORL (endoscopie)
• Signes de gravité, non amélioration ou
  ré-aggravation après 1-2 aérosols
• Prévenir ORL
• Transfert Réa

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Bronchiolite

• Inflammation bronchiolaire due à plusieurs virus
  respiratoires dont le VRS
• 30 des nourrissons ont un épisode de
  bronchiolite par an (450.000 cas/an)
• Majorité des cas peu sévères gt Traitement
  symptomatique en ville
• Nombre croissant de consultations aux Urgences
  gt encombrement des SAU
• Critères dhospitalisation

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Attachement du VRS à la muqueuse respiratoire
8
Pathophysiologie
9
Reconnaître la bronchiolite

• Contexte hivernal (15 novembre fin février)
• Contage (incubation 2-8 j) garde en crèche
• Début par une rhinopharyngite peu fébrile
• Suivie dune atteinte bronchiolaire (20 cas)
• Râles sous-crépitants ou sibilants (wheezing)
• Aucun examen complémentaire nécessaire
• Durée des symptômes quelques jours
• Elimination VRS 3-7 j (parfois gt 4 semaines)
• Normalisation activité muco-ciliaire 3-4 sem.

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Evaluation clinique

• Nourrisson au calme
• Regarder
• Compter FR sur 1 min. (pauses respiratoires)
• Evaluer freinage expir.
• Battement Ailes du Nez
• Tirage intercostal
• Balancement thoraco-abdominal

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Critères dhospitalisation

• Age lt6 semaines
• Ancien prématuré lt34 sem AG et lt3 mois AC
• DBP définie par une O2-dépendance à 36 sem AC
• Cardiopathie congénitale (shunt G-D ou HTAP)
• Polypnée gt60/min
• Respiration irrégulière (fatigue respiratoire),
  si apnées gt 20 s gt Réanimation
• SpO2 lt94 sous air
• Difficultés à la prise des biberons
• Difficultés socio-familiales
• Fièvre à 385 /- associée à conjonctivite
  purulente (Hemophilus influenzae)

Conférence de consensus 21 sept 2000 www.anaes.fr
12
Traitement de la bronchiolite

• Lésions anatomiques nécrose cellules ciliées
  épithéliales (effet cytopathogène viral)
  infiltration lymphocytaire péri-bronchique
  (réaction immunitaire)
• gt Traitement symptomatique!
• Désobstruction nasale par sérum physiologique et
  utilisation dun mouche-bébé
• Alimentation fractionnée (pas de traitement
  anti-RGO systématique)
• Antithermiques (Doliprane sirop 1 dose/poids)
• Kinésithérapie respiratoire (réseau bronchiolite)

Perotta C et al. Meta-analysis 3 RCT negative.
The Cochrane Library 2005, Issue 3 Gajdos V et
al. Chest physiotherapy in acute bronchiolitis.
PLoS Medicine 2010
13
Inefficacité de la kinésithérapie respiratoire
dans la bronchiolite aiguë
Technique de laccélération respiratoire
Gajdos V et al. PLoS Medicine 2010 7(9)e10003-45
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Examens complémentairesuniquement en cas de
détresse respiratoire ou de sepsis

• Rx Thorax face (distension EPBV atélectasie
  LSD)
• NFS (/- réticulocytes)
• CRP/PCT
• VRS sur sécrétions nasopharyngées par
  immunofluorescence (dirige lhospitalisation)

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Traitement de la bronchiolite hospitalisée

• Proclive 30
• Oxygène 0,1-1L/min lunettes nasales gt SpO2
  90-94
• Aucun autre traitement médicamenteux na été
  prouvé être efficace
• Bronchodilatateurs, notamment nébulisations
  dadrénaline
• Corticoïdes, que ce soit par voie générale ou par
  aérosols
• Antitussifs, mucolytiques et mucorégulateurs
• Antiviraux, notamment ribavirine
• Antibiotiques Augmentin 75 mg/kg en 3 prises x
  5-8J
• Fièvre gt385 gt2J
• CRP gt10 mg/L ou PCT gt0,5 mg/L
• Conjonctivite purulente (Hemophilus influenzae)
• Otite moyenne aiguë (Streptococcus pneumoniae)
• Foyer de condensation pulmonaire

1 Wainwright C et al. N Engl J Med 2003
34927-35 Cochrane 2004, Issue1 2 Bülow SM et
al. Pediatrics 1999 104e77 Pediatrics 2000
105e44
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Critères dadmission en Réanimation

• Fatigue respiratoire (apnées gt20 s)
• Cyanose (SpO2 lt88-90 sous oxygène nasal)
• Vigilance altérée
• Acidose respiratoire (pHlt7.25, PaCO2 gt50-60 Torr)
• gt CPAP/VNI gtgt VM-PEP après intubation

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Durée des symptômes après bronchiolite, après
passage aux Urgences pédiatriques
Petruzella FD Gorelick MH. Pediatrics 2010
126e285-e290.
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Prévention

• Non hospitalisation des cas peu sévères
• Cohorte des cas hospitalisés (Unité Bronchiolite)
• Lavage des mains (friction alcoolique)
• Port de masques
• Décontamination des objets et des surfaces
• Immunothérapie passive Synagis 15mg/kg IM/mois,
  dOctobre à Mars chez les anciens prématurés avec
  DBP ou cardiaques (HTAP)