Anticonvulsivantes

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Anticonvulsivantes
Casio.-Qué ha pasado?. Yago.-El general tiene un
delirio convulsivo, lo mismo que
ayer. Casio.-Frótale las sienes. Yago.-No es
mejor dejar la naturaleza obre y el delirio
pase, porque si no, empezará a echar espumarajos
por la boca, y caerá en un arrebato de
cólera.....
Otelo, acto IV, esc. 1.
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Abordaje de la crisis convulsiva
3
Clasificación de los tipos de convulsiones según
la International League against Epilepsy
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
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Anticonvulsivantes clásicos

• 1857.Sir Charles Locock usó con éxito bromuro
  para el tratamiento de la epilepsia catamenial.
• 1912. Se usa el fenobarbital para el tratamiento
  de la epilepsia. Durante 25 años se utilizaran 35
  análogos del FBB.
• 1938. Se introduce la fenitoína.
• 1935-1960. Se desarrollaron 13 nuevos
  anticonvulsivantes.
• 60s -80 s. Se comercializan unas cuantas drogas
  nuevas.
• 90s. Se introducen nuevas drogas con éxito y se
  establece la eficacia de los medicamentos más
  viejos.

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Anticonvulsivantes clásicos

• Primera generación
• Fenobarbital, fenitoína, etosuximida, primidona
• Segunda generación
• Carbamazepina, valproato, benzodiazepinas.
• Nuevos antiepilépticos
• Fosfenitoína, gabapentina, lamotrigina,
  topiramato, tiagabina, zonizamida
• Otros anticonvulsivantes
• ACTH y esteroides.

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Tipo de crisis y tratamiento anticonvulsivante a
largo plazo
Tipo de convulsión Droga de primera línea Droga de 2da línea Droga de 3era línea
Ausencias Valproato Etosuximida Lamotrigina
Mioclonías Valproato Clonazepam Lamotrigina Primidona Topiramato Levetiracetam Zonizamida
Tónico- clónicas Valproato Carbamazepina Lamotrigina Fenobarbital Fenitoína Topiramato Primidona Levetiracetam
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Síndrome epiléptico y tratamiento
anticonvulsivante a largo plazo
Síndrome epiléptico Droga de primera línea Droga de 2da línea Droga de 3era línea
Ausencias de inicio en niñez Etosuximida Valproato Lamotrigina
Rolándica Carbamazepina Gabapentina Topiramato Levetiracetam Lamotrigina
Ausencias de inicio adolescencia Valproato Etosuximida Lamotrigina
Mioclonías juveniles Valproato Acetazolamida Lamotrigina Felbamato
Espasmos infantiles ACTH Clonazepam Valproato Lamotrigina
Lennox-Gastaut Valproato Lamotrigina Carbamazepina Clonazepam
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Crisis parciales y tratamiento anticonvulsivante
a largo plazo
Crisis parciales Droga de primera línea Droga de 2da línea Droga de 3era línea
Parciales simples Parciales complejas Secundariamente generalizadas Carbamazepina Gabapentina Lamotrigina Topiramato Valproato Fenobarbital Fenitoína Primidona Tiagabina Felbamato
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Fenitoína

• Anticonvulsivo no sedante.
• Inhibe los canales de Na y a dosis altas bloquea
  los canales de Ca.
• Se absorbe lentamente pero bien por vía oral
  (gt95). La comida mejora su absorción pero no así
  la nutrición enteral.
• Se metaboliza en hígado por cinética dependiente
  de dosis.

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Fenitoína

• No tiene metabolitos activos pero existe un
  precursor terapéuticamente útil la fosfenitoína.
• V ½ 12 a 36 horas
• Se puede iniciar el tx con una dosis estándar de
  300 mg/ d o 5mg/kg/d en adultos o de 5-10 mg/kg/d
  en dos tomas en niños.
• Por IV se debe pasar en infusión a una dosis
  menor de 50mg/min diluida en solución salina,
  nunca en glucosado.
• No se usa IM porque precipita y produce abscesos.
  

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Fenitoína

• Nivel sérico óptimo 10-20 mg/l.
• Toxicidad Nistagmus, diplopía, ataxia,
  hiperplasia gingival, hirsutismo, neuropatía
  periférica, osteomalacia, anemia megaloblástica y
  adenopatías.

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Valproato

• Estructuralmente relacionado con el GABA.
• Utilizado como sal o ácido.
• Útil como analgésico, antimaniáco y
  antiepiléptico.
• Se absorbe rápidamente por v.o. especialmente en
  ayunas (lt2 horas).

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Valproato

• Dosis habitual es de 25-30 mg/kg/d.
• Concentración terapéutica 50-100 µ/ml.
• Interactúa con la fenitoína ? metabolismo.
• Sus efectos adversos más comunes son náuseas,
  vómitos, dolor abdominal, aumento de peso y
  alopecia.

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Lamotrigina

• Actúa a nivel de los canales de Na.
• Se absorbe bien por vía oral, se une mal a
  proteínas (55) pero tiene una cinética lineal.
• V ½ 24 horas ( de 13 a 15 horas en pacientes
  que reciben inductores enzimáticos)
• Dosis diaria 100 - 300 mgs pero con inicio
  gradual (25mg/d).

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Lamotrigina

• No influye en el metabolismo de otros ACV pero
  sus niveles séricos disminuyen por la fenitoína,
  FBB, CBZ y primidona y aumentan por el valproato.
• Se usa también para mejorar el estado de ánimo y
  la sensación de control interno.
• Toxicidad ataxia, diplopía, vértigo,
  somnolencia, temblor y síntomas
  gastrointestinales.

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Carbamazepina

• Relacionada con antidepresivos tricíclicos.
• Estructuralmente está relacionada con la
  fenitoína.
• Actúa bloqueando los canales de calcio.
• Se usa además en neuralgias y enfermedad bipolar.
• Se absorbe lentamente por vía oral y en presencia
  de alimentos disminuye su absorción aun más.

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Carbamazepina

• Dosis en niños 15-25 mg/kg/d
• Dosis adultos 600 a 800 mgs /d en dos tomas.
• Usualmente bien tolerada.
• Toxicidad diplopía, náusea, vómito, vértigo.
• Como todos los anteriores, puede asociarse a
  síndromes cutáneos.

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Aspectos especiales del uso de anticonvulsivantes
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Uso en el embarazo

• Teratogenicidad controversial e importante.
• La fenitoína, el FBB y la CBZ se asocian al
  síndrome fetal por antiepiléticos.
• El valproato se asocia a espina bífida (riesgo de
  1 a 2).
• La fenitoína produce síndrome hemorrágico del
  recién nacido.

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(No Transcript)
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Abandono del tratamiento

• La supresión de los anticonvulsivantes -
  accidental o intencional- se asocia a aumento de
  la frecuencia y gravedad de las crisis.
• En sujetos no epilépticos la supresión brusca del
  tx no produce convulsiones.

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Sobredosis

• Los anticonvulsivantes son depresores del SNC.
• La depresión respiratoria es lo más frecuente.
• El tratamiento es de soporte.
• Alcalinizar la orina o la diálisis son
  habitualmente fútiles.

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Suspensión de la terapia anticonvulsivante

• En pacientes no epilépticos que reciben terapia
  por periodos cortos el retiro no es problema.
• En epilépticos se pueden retirar cuando
• No ha habido crisis en los últimos 3 a 5 años.
• Examen neurológico normal.
• EEG normal con el tratamiento.
• Crisis parciales simples o TCG.
• IQ normal

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Suspensión de la terapia anticonvulsivante

• En pacientes sometidos a cirugía de epilepsia la
  medicación debe retirarse lentamente luego de 2
  años libres de crisis.
• En todos los casos la suspensión del tx debe
  hacerse en forma gradual especialmente con FBB y
  BDZ.

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STATUS EPILEPTICUS
Bruto.-Hablad con calma, os lo ruego. Se desmayó
César?. Casca.-Cayó en la plaza del mercado,
arrojando espuma por la boca y perdió el habla.

Julio César, acto I, esc 2.
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Definición de SE

• 1964 Convulsiones de suficiente duración como
  para permitir la perpetuación de una condición
  epiléptica.
• 1993 El Grupo de trabajo de la Fundación
  Americana de Epilepsia lo define como Actividad
  convulsiva continua de una duración mayor de 30
  minutos o 2 o más convulsiones en este periodo de
  tiempo sin recuperación plena del estado de la
  conciencia (JAMA 1993 270854).

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Definición de SE

• 1999 Actividad convulsiva mayor de 5 minutos de
  duración o la presencia de 2 o más convulsiones
  en ese periodo de tiempo con recuperación
  incompleta inter-crisis. (Lowenstein.
  Epilepsia. 1999 40 (suppl 1) S3-S4.)

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Clasificación del estatus convulsivo

• Existen múltiples clasificaciones.
• En forma sencilla y amplia se puede dividir
• 1-Status epilepticus convulsivo generalizado.
• 2-Status epilepticus no convulsivo
• 2a-Ausencias
• 2b-Parciales complejas
• 3-Status epilepticus mioclónico.

Manno. Mayo Clin Proc 2003, 78508
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Etiología

• Lesión estructural
• Trauma
• Tumores
• ECV trombótica
• ECV hemorrágica

• Infecciones SNC
• Encefalitis
• Meningitis
• Tóxicas
• Drogas
• Abstinencia

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Etiología

• Metabólicas
• Hipocalcemia.
• Hipomagnesemia.
• Hipoglicemia.
• Hipernatremia.
• Estado hiperosmolar.
• Uremia.
• Anoxia

• Precipitantes
• Cambios en niveles sanguíneos de
  anticonvulsivantes.
• Abandono
• Cambio de régimen.
• Infecciones intercurrentes.
• Abstinencia de OH.

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Fisiopatología del status epilepticus

• El SE representa una falla en los mecanismos
  celulares para prevenir actividad convulsiva.
• Los mecanismos de falla pueden ser o persistencia
  de la excitación celular o fracaso en la
  inhibición de la actividad celular.

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Fisiopatología del Status epilepticus

• Estudios de laboratorio sugieren que el SE
  requiere el desarrollo de un circuito
  reverberación entre la corteza y el hipocampo.
• Este fenómeno que sería del tipo de todo o nada
  se vuelve auto-sostenido a los 15 a 30 minutos de
  estimulación (Coulter, De Lorenzo. Adv Neurol.
  1999 79725-733).

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Watson. West J Med 1991 155626
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Tratamiento del status epilepticus

• Entre más prolongado se el periodo de SE, menos
  responde al tratamiento.
• Desbalance entre receptores GABA y receptores de
  NMDA.
• La respuesta a benzodiacepinas disminuye con el
  tiempo.
• A mayor duración del SE, peor pronóstico.

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TratamientoDrogas de Primera LíneaGABA-minérgico
s

• Benzodiazepinas
• 1-Diazepam
• 2-Lorazepam
• Valproato
• Fenobarbital

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Tratamiento Drogas de Primera Línea
Bloqueadores canales Na

• Fenitoína y Fosfenitoína.
• Mecanismo de acción similar a los
  barbitúricos.
• Importantes efectos cardiovasculares.
• Fosfenitoína es un pro-droga, hidrosoluble,
  puede usarse IM
• Formada por metabolismo hepático, tiene una
  vida media de conversión de 8 a 15 minutos.
• Se administra más rápido que la fenitoína.
• Se ignora si es más eficaz que la fenitoína.

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TratamientoDrogas de Segunda Línea

• Midazolam.
• Propofol.
• Tiopental y pentobarbital.
• Topimarato.
• Ketamina.
• Agentes anestésicos inhalados (isoflurano,
  desiflurano).

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(No Transcript)
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Complicaciones del status epilepticus
Tempranas Tardías
Sistema Cardiovascular. Taquicardia Hipertensión Bradicardia, hipotensión, Shock, PCR
Sistema Respiratorio Taquipnea Apnea Apnea Cheyne-Stokes, BA.
Renal NTA, mioglobinuria
SNA Midriasis, sialorrea, broncorrea
Metabólicas Acidosis láctica, hiperglicemia, Hiperkalemia Acidosis láctica, Hipoglicemia.
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Ningún hombre se adelanta a su tiempo a menos
que su jefe se vaya antes

Groucho Marx