Presentazione di PowerPoint

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Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
2
BPCO Definizione
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è
una condizione clinica caratterizzata da una
limitazione al flusso aereo che non è
completamente reversibile. La limitazione al
flusso aereo è di solito progressiva ed associata
ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni
allinalazione di agenti, particelle o gas,
nocivi.
GOLD 2001
3
Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S.,
1965-1998
Proportion of 1965 Rate
3.0
Coronary Heart Disease
Stroke
Other CVD
COPD
All Other Causes
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
59
64
35
163
7
0
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
4
(No Transcript)
5
Patogenesi
Particelle e gas nocivi
Fattori legati allospite
Infiammazione polmonare
Anti-proteasi
Anti-ossidanti
Stress ossidativo
Proteasi
Meccanismi di riparazione
BPCO
6
BPCO Anatomia-patologica e fisiopatologia Fisiop
atologia
Pressione di ritorno elastico
Flusso
Resistenze
Parenchima
Vie aeree periferiche

• Infiammazione e rimodellamento
• Restringimento del lume

• Infiammazione e distruzione
• Perdita attacchi alveolari

(ENFISEMA)
(BRONCHIOLITE)
Riduzione della pressione di ritorno elastico
Aumento delle resistenze
Limitazione al flusso aereo
7
Iperinflazione polmonare Aumento pressione fine
espirazione (PEEPi)
8
LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabilizzata
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e dell
  insufficienza respiratoria

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DIAGNOSI DI BPCO
SPIROMETRIA
Gold Standard
10
BPCO DIAGNOSISPIROMETRIA
FEV1 FVC FEV1/FVC Normale 4.150
5.200 80 BPCO 2.350 3.900 60
Litri
0
1
2
3
BPCO
4
FVC
NORMALE
FVC
5
1
2
3
4
5
6
secondi
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Classificazione spirometrica() di gravità della
BPCO
STADIO CARATTERISTICHE
I LIEVE VEMS/CVF lt 0.7 VEMS 80 del teorico
II MODERATA VEMS/CVFlt 0.7 50 VEMS lt 80
III GRAVE VEMS/CVF lt 0.7 30 VEMS lt 50
IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF lt 0.7 VEMS lt 30 del teorico oVEMS lt 50 del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 lt 60 mmHg)
() Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
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VALUTAZIONE E MONITORAGGIOUlteriori indagini

• Test del cammino (6 minuti) distanza percorsa
  camminando alla massima velocità per 6 minuti
• Body Mass Index (BMI) peso (Kg) diviso Altezza
  al quadrato (m2)
• Grado di dispnea (Scala del Medical Research
  Council)
• 0 no dispnea
• 1 dispnea camminando in salita
• 2 dispnea camminando in pianura
• 3 necessità di fermarsi camminando in
  pianura(100m)
• 4 dispnea al minimo sforzo
• Assieme al FEV1 ( teorico)
• sono fattori prognostici di mortalità

13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
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• Test di reversibilità con broncodilatatori per
  ottenere il miglior valore individuale degli
  indici spirometrici, stimare la prognosi.
• Rx torace per diagnosi differenziale con altre
  patologie respiratorie e di altri organi
  toraco-mediastinici
• Pulsossimetria (SaO2) per diagnosticare la
  desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e
  nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è
  indicata lemogasanalisi arteriosa.
• Emogasanalisi arteriosa per diagnosticare
  linsufficienza respiratoria e/o lipercapnia
• Dosaggio sierico di a-1 antitripsina in pazienti
  con BPCO ed età lt 45 anni o con forte
  familiarità di BPCO

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Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

• TAC torace
• Esame emocromocitometrico per valutare la
  presenza di poliglobulia
• ECG ed ecocardiografia nei pazienti con
  insufficienza respiratoria per valutazione di
  ipertensione sistolica polmonare e cuore
  polmonare cronico

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LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabilizzata
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e dell
  insufficienza respiratoria

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Smoking and lung function decline
100
Never smoked or not susceptible to smoke
75
Smoked regularly and susceptible to smoke
Stopped at 45 years
50
FEV1
Disability
Stopped at 65 years
25
Death
0
25
50
75
Age (years)
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LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabilizzata
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e dell
  insufficienza respiratoria

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BPCO STABILIZZATA

• Obiettivi del trattamento farmacologico
• Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione,
  iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio,
  scambi gassosi)
• Migliorare i sintomi
• Aumentare la tolleranza allo sforzo
• Ridurre il numero e la gravità delle
  riacutizzazioni
• Migliorare la qualità della vita
• Aumentare la sopravvivenza

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BPCO STABILIZZATAterapia farmacologica

• Categorie di terapie utilizzate
• Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) (short and
  long-acting)
• Corticosteroidi inalatori (A)
• Vaccino anti-influenzale (A) e
• antipneumococcico
• - Teofillina (B)
• - Immunomodulatori (B)
• Antiossidanti (B)
• Mucolitici (D)

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Broncodilatatori a breve durata dazione
Anticolinergici
B-2 stimolanti
Ipatropio Ossitropio
Fenoterolo durata4-6 h Salbutamolo Terbut
alina
durata 6-8 h
Vantaggi broncodilazione rapida, ma breve Meno
efficaci negli anziani Effetti collaterali
tremori muscolari, tachicardia, aritmie
cardiache nonché da squilibri metabolici ed
idroelettrolici (ipoglicemia ed ipopotassiemia).
Vantaggi broncodilazione più lenta, ma
prolungata Più efficaci negli anziani
Effetti collaterali
Secchezza delle fauci. Nessun effetto sistemico
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Broncodilatatori a lunga durata dazione
Anticolinergici
B-2 stimolanti
Tiotropio
Formeterolo durata 12 h Salmeteromolo
durata 24 h
Effetti collaterali tremori muscolari,
tachicardia, aritmie cardiache nonché da
squilibri metabolici ed idroelettrolici
(ipoglicemia ed ipopotassiemia).
Più efficaci negli anziani
Effetti collaterali
Secchezza delle fauc Effetti cardiovascolari
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TRATTAMENTO DELLA BPCOIN BASE ALLA GRAVITA
STADIO I BPCO LIEVE STADIO II BPCO
MODERATA STADIO III BPCO GRAVE STADIO IV BPCO
MOLTO GRAVE
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STADIO 0A RISCHIO
Caratteristiche
Trattamento raccomandato

• Sintomi cronici
• tosse
• escreato
• Spirometria normale

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STADIO ILIEVE
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF 70 VEMS 80 Con o senza sintomi
cronici

• Broncodilatatori a
• breve durata dazione
• solo al bisogno

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Broncodilatarori a breve durata dazione
Anticolinergici
B-2 stimolanti
Ipatropio Ossitropio
Fenoterolo durata4-6 h Salbutamolo Terbut
alina
durata 6-8 h
Vantaggi broncodilazione rapida, ma breve Meno
efficaci negli anziani Effetti collaterali
tremori muscolari, tachicardia, aritmie
cardiache nonché da squilibri metabolici ed
idroelettrolici (ipoglicemia ed ipopotassiemia).
Vantaggi broncodilazione più lenta, ma
prolungata Più efficaci negli anziani
Effetti collaterali
Secchezza delle fauci. Nessun effetto sistemico
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BPCO STABILIZZATABroncodilatatori
Lefficacia dei broncodilatatori va valutata sia
in termini di miglioramento funzionale
(dellostruzione bronchiale e/o
delliperinflazione polmonare) che di
miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo
sforzo e della qualità della vita (A). La
mancata risposta spirometrica, in presenza
di miglioramento soggettivo (sintomi) ,
non è motivo di interruzione del trattamento.
30
STADIO IIMODERATA
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF 70 VEMS 50 80 Con o senza
sintomi cronici

• Broncodilatatori a breve durata
• dazione al bisogno
• Trattamento regolare con uno o
• piu broncodilatatori a lunga
• durata dazione (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di
  sessioni (B)

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BPCO STABILIZZATABroncodilatatori
La somministrazione di broncodilatatori a lunga
durata dazione (Beta-2 agonisti formoterolo,
salmeterolo, anticolinergici tiotropio) è più
efficace dei farmaci a breve durata dazione (A)
e può migliorare la compliance. Luso di più
broncodilatatori a diverso meccanismo dazione
migliora lefficacia del trattamento (A).
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STADIO IIIGRAVE
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF 70 VEMS 30 50 Con o senza
sintomi cronici

• Broncodilatatori a breve
• durata dazione al bisogno
• Trattamento regolare con uno
• o più broncodilatatori a lunga
• durata dazione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in
• pazienti con ripetute riacu-
• tizzazioni (gt 3 negli ultimi 3
• anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di
  sessioni (B)

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Corticosteroidi inalatori
Effetti collaterali
Fluticasone
Locali candidosi orofaringee, disfonia, polmoniti
Budesonide
Sistemici rari perché il 99 del farmaco è
metabolizzato al 1 passaggio epatico
34
BPCO STABILIZZATACorticosteroidi
Inalatoriindicazioni
Il trattamento regolare con corticosteroidi
inalatori è indicato nei pazienti con VEMS 50
del teorico (Stadio III grave e Stadio IV molto
grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più
negli ultimi 3 anni) trattate con
corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
I corticosteroidi inalatori possono essere
considerati anche in pazienti con BPCO di minore
gravità con riacutizzazioni frequenti che non
rispondono adeguatamente, in termini clinici o
funzionali, ai broncodilatatori (D).
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BPCO STABILIZZATACorticosteroidi
Inalatorieffetti

• Il trattamento regolare con corticosteroidi
  inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio
  III) o molto grave (Stadio IV) determina un
  miglioramento dei sintomi, della funzione
  polmonare, della tolleranza allo sforzo e della
  qualità della vita, e una riduzione del numero e
  della gravità delle riacutizzazioni (A).
• Può inoltre migliorare la sopravvivenza a
  breve-medio termine (C).
• Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di
  effetti collaterali nei pazienti trattati
  cronicamente a dosi elevate

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BPCO STABILIZZATACorticosteroidi sistemici
Il trattamento cronico con corticosteroidi
sistemici ha un rapporto rischio-beneficio
sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei
pazienti con BPCO in fase di stabilità. La
risposta ad un breve trattamento con
corticosteroidi orali non consente di predire la
risposta ai corticosteroidi inalatori (A).
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STADIO IVMOLTO GRAVE
Trattamento raccomandato
Caratteristiche

• Trattamento regolare con uno o
• piu broncodilatatori a lunga
• durata dazione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in
• pazienti con ripetute riacutizza-
• zioni (gt 3 negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di
  sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di
• insufficienza respiratoria)
• Considerare NPPV (in
• grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento
• chirurgico

VEMS/CVF 70 VEMS 30 o VEMS 50 con
insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco
destro
38
Indicazioni Ossigenoterapia a lungo termine
-Ipossemia continua a) PaO2 lt55 mmHg o SaO2 lt88
con o senza ipercapnia
b)PaO2 lt60 o SaO2 lt89 con
ipertensione polmonare, policitemia
stabile, segni clinici o ecggrafici di
cardiopatia ischemica o aritmie e cardiache
-Ipossiemia intermittente notturna SO2lt90 per
almeno il 30 del sonno o ipossiemia durante
esercizio (EGA)
39
Corticosteroidi inalatori
Effetti collaterali
Fluticasone
Locali candidosi orofaringee, disfonia, polmoniti
Budesonide
Sistemici rari perché il 99 del farmaco è
metabolizzato al 1 passaggio epatico
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TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO
Classificazione 0A Rischio I Lieve II Moderata III Grave IV Molto grave
Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale VEMS/CVF lt 70 VEMS? 80 Con o senza sintomi VEMS/CVF lt 70 50 lt VEMSlt 80 Con o senza sintomi VEMS/CVF lt 70 30 lt VEMSlt50 Con o senza sintomi VEMS/CVF lt 70 VEMSlt 30 o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro

Evitare I fattori di rischio vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica

broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno

trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata dazione riabilitazione

steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni
O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria Considerare i trattamenti chirurgici
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LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabilizzata
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e dell
  insufficienza respiratoria

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RIACUTIZZAZIONI
Le riacutizzazioni che richiedono lintervento
del medico sono eventi clinici importanti nella
storia della BPCO La maggior parte delle
riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia
sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere
un ruolo significativo
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RIACUTIZZAZIONIDefinizione

• Peggioramento dei sintomi
• tosse
• dispnea
• variazioni qualitative e quantitativi dell
  espettorato
• (in caso di viraggio del colore o purulenza
  considerare eziologia infettiva)
• Criteri accessori
• variazione es. obiettivo polmonare
• febbre
• edemi declivi

Aggiornata
44
Riacutizzazioni Importanza e significato

• Frequenza in aumento (fino al 10 dei ricoveri)
• Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10
• Costi oltre il 50 dei costi medici diretti
• Incidono su
• Ridotta qualità della vita
• Accelerato declino della funzione respiratoria
• Sono più frequenti
• Colonizzazione batterica
• Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase
  di stabilità
• Sono più gravi
• Nei pazienti più severi
• Nelle pazienti con più frequenti riacutizzazioni

Aggiornata
45
Riacutizzazioni

• Caratteristiche
• Aumento della infiammazione delle vie aeree
• Eziologia
• Virus respiratori fino al 50 dei casi nelle
  riacutizzazioni gravi
• I batteri più frequentemente riscontrati sono S.
  pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, i più
  frequentemente presenti anche in fase di
  stabilità.
• Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il
  rischio di riacutizzazioni
• Inquinamento atmosferico (O3 e particolato)
  associato a aumento ospedalizzazioni

Aggiornata
46
ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE
DELLA BPCO A DOMICILIO
Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale
antibiotico-terapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento dei segni e dei
sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continua il trattamento riducendolo quando è
possibile
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Rivalutare il trattamento a lungo termine
Ospedalizzazione
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RIACUTIZZAZIONI
CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica
o di OSPEDALIZZAZIONE

• Marcato aumento dellintensità dei sintomi come
  ad esempio la
• comparsa della dispnea a riposo
• Riacutizzazione nel paziente classificato come
  COPD grave
• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi,
  edemi periferici)
• Mancata risposta al trattamento od impossibilità
  di rivalutazione
• Presenza di importanti patologie concomitanti
  (insufficienza dorgano
• grave, diabete, ecc)
• Aritmie di nuova insorgenza
• Dubbio diagnostico
• (Età avanzata)
• Comparsa di disturbo del sensorio
• Non autosufficienza e/o mancato supporto
  familiare

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RIACUTIZZAZIONITrattamento delle riacutizzazioni
del paziente ospedalizzato

• - Valutazione della gravità dei sintomi, valori
  dei gas ematici, Rx torace
• - Somministrare O2 terapia e ripetere EGA
  dopo 30 min
• - Broncodilatatori
• aumento dose o frequenza
• associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici
  (dubbi)
• utilizzare distanziatore o nebulizzatore
• considerare laggiunta di aminofillina e.v.
  (severe)
• - Corticosteroidi orali o e.v.
• - Antibioticoterapia se aumento di volume o
  purulenza (orale od occasionalmente e.v.) in
  presenza di infezione batterica
• - Considerare NIMV
• In ogni caso
• valutazione nutrizione e bilancio idrico
• considerare lutilizzazione di eparina s.c.
• identificare e trattare le possibili
  co-morbilità (insuff organo, aritmie)
• monitorare lo stato del paziente
• - Considerare intervento riabilitativo
  post-acuto precoce (Evidenza B)

Aggiornata
49
(No Transcript)
50
RIACUTIZZAZIONI
Trattamento domiciliare (a prescindere dallo
stadio di malattia prima della
riacutizzazione) I broncodilatatori short-acting
somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o
anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici,
preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di
scelta per il trattamento domiciliare delle
riacutizzazioni della BPCO (A)
Aggiornata
51
RIACUTIZZAZIONI
I pazienti che presentano riacutizzazioni con
segni clinici di infezione bronchiale (cioè
aumento del volume e viraggio di colore
dellescreato e/o febbre) possono trarre
beneficio da una terapia antibiotica (B)
I patogeni più frequentemente implicati sono S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . Nei
pazienti con grave compromissione respiratoria di
base, oltre ai precedenti patogeni occorre
considerare anche Enterobacteriaceae
(Pseudomonas aeruginosa)
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RIACUTIZZAZIONI - ANTIBIOTICI
RIACUTIZZAZIONI
La scelta dellantibiotico da utilizzare deve
tener conto delle resistenze batteriche a livello
locale.