Derinin Cerrahi Hastaliklari ve Malign Melanoma

1
Derinin Cerrahi Hastaliklari ve Malign Melanoma

• Prof. Dr. Cavit ÇÖL
• AIBÜ Izzet Baysal Tip Fakültesi

2
Deri

• Vücut agirliginin 15ini olusturur ve vücudun en
  büyük organidir
• 10.000-18.000 cm2 alan
• Terleme (koruyucu örtü, sivi-elektrolit dengesi,
  isi regülasyonu, duyu organi, emilim)

3
Derinin Cerrahi Hastaliklari

• Enfeksiyöz hastaliklar (Sellülit, erizipel vb)
• Hidradenitis Supurativa
• Kistler (Sebase kist, dermoid kist vb)
• Benign tümörler (Verrü, keloid, lipom,
  hemanjioma, lenfanjioma vb)
• Malign tümörler (BCC, SCC, MM vb)

4
Enfeksiyöz deri hastaliklari

• Sellülit Deri ve derialti dokusunun sinirlari
  net olarak belli olmayan ve nekroz içermeyen
  enfeksiyonudur.
• Sellülit kizariklik, ödem ve lokalize hassasiyete
  neden olur.
• Ates ve lökositoz olabilir.
• Rejyonel lenfatiklerde ve ekstremitede kirmizi,
  hassas çizgiler görülebilir.
• Etken Aerobik mikroorganizmalar
• Staph.
• Strept
• Hemofilus v.s.
• Tedavi Neden olan mikroorganizmalar siklikla
  penisilinlere duyarlidirlar.

5
Erisipel

• Sinirlari belli sellulit (Beta-Hemol. Strep.)
• Tedavi Genis Spektrumlu, aerobik
  mikroorganizmalara etkili antibiyotik

6
Lenfanjit

• Sellülitin siddetli seklidir. Enfeksiyon
  lenfatiklere ilerlemistir.
• Tedavi Genis spektrumlu, aerobik
  mikroorganizmalara etkili antibiyotikler

7
Apseler

• Yüzeyel basit apseler (fronkül, karbonkül vb)
• Mastit ve meme apseleri
• Perianal apseler
• Derin apseler
• Tedavi Drenaj Kültür antibiyograma göre
  antibiyotik

8
Stafilokok apseleri

• Stafilokokal organizmalar(S. Epidermidis , S.
  Aures) siklikla cilt lezyonlarini (ör. sebase
  kist) enfekte ederek apseler olustururlar.
• Kan yoluyla yayilarak birçok apseye neden
  olabilirler (Stafilodermi).
• Stafiloklar genellikle pü olustururlar ve
  iyilesmesi için pünün drene edilmesi gerekir.

9
Yüzeyel cilt apseleri

• Diger organizmalar (anaerob ve gram negatif
  organizmalar) yüzeyel cilt apselerine ve derin
  apselere neden olabilirler. Inguinal ve perineal
  cilt apselerinde koliform mikroorganizmalar
  bulunabilir.
• Kutanöz apseler
• Fronküller
• Karbonküller
• Hidradenitis supurativa

10
Fronkül

• Fronküller kutanöz stafilok apseleridir.
• Siklikla sivilce ve diger cilt bozukluklari ile
  birlikte görülürler.
• Bakteri kolonizasyonu kil folliküllerinde baslar
  ve hem lokal sellülit hem de apse olusumuna neden
  olabilirler.

11
Karbonkül

• Karbonküller dermisi geçerek cilt alti dokusuna
  kadar ulasan kutanöz apselerdir.
• Özellikle diyabetik kisilerde sik görülür.
• Genis bir alana yayilarak sepsise yol açabilirler.

12
Cilt enfeksiyonu ve apselerde genel tedavi
ilkeleri

• Pü var ise drenaj
• Uygun antibiyotik tedavisi (Kültür-Antibiyogram)
• Gerektiginde irrigasyon ve debritman ile yara
  bakimi
• Eger multipl küçük apse, sinüs trakti veya
  nekrotik doku içeriyorsa cerrahi eksizyon

13
Hidradenitis supurativa

• Hidradenitis supurativa aksiller, inguinal ve
  perineal bölgelerdeki apokrin ter bezlerinin
  infeksiyonudur.
• Infeksiyon siklikla kronik apse olusumuna yol
  açar
• Köpek memesi
• Stafilokok ve streptokoklar
• Tedavide rekürrensin engellenmesi için apokrin
  bezin cilt dokusu ile birlikte eksizyonu.

14
Derinin kistik hastaliklari

• Sebase kist (Yag bezleri kanalinin tikanmasi
  sonucu)
• Epidermal inklüzyon kisti (Epidermis hücrelerinin
  travma sonucu dermis içine girmesiyle olusur)
• Dermoid kist(Embriyolojik epidermis artiklarindan
  gelisir, içinde teratojenik dokular bulunabilir)
• Ganglia, synovial kist (Eklem kapsülü ve sinovial
  mukoid dejenerasyon sonucu gelisir, travma en
  büyük etken)

15
Derinin benign tümörleri

• Verruca vulgaris
• Nevusler
• Keratosis
• Keloid

• Hemanjioma
• Lenfanjioma
• Lipoma
• Ksantoma

16
Verruca vulgaris

• Verruca vulgaris/sigil (el sirti, avuç içi,tirnak
  yatagi, ayak tabani)
• Human papilloma virus (HPV)
• Kisisel yatkinlik
• Oto-inokülasyon yetenegiyle yayilabilir
• Psikoterapi
• Elektrokoter, cerrahi, kriyocerrahi vb

17
Keratosis, Hiperkeratosis

• Aktinik keratosis
• Solar
• Senil
• Seboreik keratosis
• Arsenik keratosis

18
Keloid

• Yara iyilesmesi sirasinda asiri fibrotik doku
  proliferasyonu
• Hipertrofik skardan ayrilmali
• Eksizyon sonrasi Z-plasti, W-plasti vb.
• Yaraya kompresyon uygulamasi
• Corticosteroid enjeksiyonu
• Colchicine
• Interferon, X-ray, Laser vb

19
Hemanjioma

• Kapiller, kavernöz veya mixt tip hemanjioma
• Bebeklerde çok görülür
• Bazi sendromlara eslik edebilir
• Sturge-Weber sendromu
• Hemanjioma, Glokoma, Epilepsi, Mental retardasyon
• Von Hippel Lindau sendromu
• Hemanjioma, Glokoma, Retina ve pankreas tutulumu
• Genellikle bas-boyun bölgesinde
• Genellikle tedavi gerekmez
• Kompresyon, Steroid enjeksiyonu, Skleroterapi,
  Radyoterapi, Laser, Kriyoterapi vb.

20
Lenfanjioma

• Lenf damarlarinin konjenital malformasyonudur, 3
  tipi var
• Lenfanjioma simplex
• Kavernöz lenfanjioma
• Kistik hygroma
• Tedavi konservatiftir, çok büyük ve önemli
  bölgelerde ise cerrahi eksizyon yapilir

21
Lipoma

• Derialti yag dokusunun en sik görülen tümörü
• Multipl lipomatozis otozomal dominant geçislidir
• Anjiolipom, fibrolipom vb tipleri var
• Nadiren liposarkoma dönüsüm bildirilmistir
• Tedavi lokal eksizyondur

22
Nevus

• Melanositlerden köken alirlar
• Lentigo
• Senil lentigo
• Multipl lentiginoz sendrom
• Çil (freckle, cafe au lait)
• Pigmente nevus
• Blue nevus
• Junctional nevus
• Intradermal nevus
• Compound nevus

23
Deri kanserleri

• Basal-cell-Ca (BCC)
• En sik görülen (75)
• Epidermisin bazal tabakasindan kaynaklanir
• Superfisiyel,Noduler ve Sklerozan tip BCC
• Squamous-cell-Ca (SCC)
• UV maruziyeti sonucu epidermal keratositlerden
  gelisir
• Radyasyon, Arsenik, PUVA, Yanik ülseri
  (Marjolin), Liken sklerozis, DLE vb etkili

24
Diger deri tümörleri

• Sweat gland Ca gt Ter bezi-ca
• Sebaceous-Ca Yag bezi-ca
• Trichelemmoma Kil follikülü-ca
• Markel hücreli-ca Primer nöroendokrin deri
  kanseri

25
Malign Melanoma

• Melanositlerden köken alir
• Deri kanserleri içinde mortaliteye neden olan en
  önemli kanser (Deri kanserlerinin 5i,
  Mortaliteye neden olan deri kanserlerinin 75i)
• Insidansi son yillarda giderek artmakta
• Avrupa ve Amerikada insidans Yüz binde 20 ve 30
  arasinda
• Avrupa ülkelerinde melanom insidansi Asya
  toplumlarina göre daha yüksek

26
MM Etyolojisi

• Açik tenli olmak
• Ultraviole isinlarina asiri maruziyet (Primer
  korunmada günes isinlarina asiri maruziyetin
  önlenmesi en önemli yöntemdir)
• Genetik yatkinlik
• Vücutta önceden mevcut olan benign nevusler

27
MM Tipleri

• Superfisiyel yayilan tip (70)
• Noduler tip (15-20) (Malprognoz)
• Lentigo malign melanoma (Bas-boyunda) (5-10)
• Akral lentiginöz tip (Elde-ayakta) (1-2)
  (Prognoz iyi)

28
MM Tipleri

• Akral lentiginoz tip ve Lentigo MM en iyi
  prognozlu olan tiptir.
• Nodüler tip MM en kötü prognozlu olan tiptir.
• Malign melanomda prognozu kötü lezyonlarin
  lokalizasyonu genellikle BANStir.
  (Back-Arms-Neck-Scalp)

29
MMda Staging (Clark)

• Stage-I
• Melanoma insitu (Epidermiste)
• Stage-II
• Epidermisi geçmis, papiller dermise infiltre
• Stage-III
• Papilleri geçmis reticuler dermise infiltre
• Stage-IV
• Reticuler dermisi tam tabaka olarak tutmus
• Stage-V
• Reticuler dermisi geçmis, yag dokusuna infiltre
  olmus

30
MMda Staging (Breslow)

• Stage-I
• Melanoma derinligi 0.75mmden az
• Stage-II
• Melanoma derinligi 0.76-1.50 mm arasi
• Stage-III
• Melanoma derinligi 1.51-3.00 mm arasi
• AJCCye göre üst sinir 4 mmdir
• Stage-IV
• Melanoma derinligi 3.00 mmden çok
• AJCCye göre 4 mmden çok

31
MM Tedavisi

• CMMda kesin ve etkili tedavi yöntemi cerrahi
• Radikal cerrahi girisimlerin surviv üzerine
  anlamli bir etkisi yok
• Prognozu belirleyen en önemli faktör derin
  dokulara invazyon ve metastazin varligi
• Eksizyonun genisligi ve lenf diseksiyonu
  konusunda tartisma var
• Immunoterapi-kemoterapi

32
MM Eksizyon sinirlari

• Melanoma in-situ 0.5-1 cm genislikte
• Breslow Stage-I 1-2 cm genislikte
• 0.75 mm - 4 mm arasi tümörlerde 2-3 cm
  genislikte
• 4 mmden derin tümörlerde ise 3 cmden genis
  sinirlarla eksizyon yapilmali

33
Cerrahi Eksizyon

• WHOya göre derinligi 1,7 mmden az olan
  tümörlerde 2-3 cm. genisliginde eksizyon
  yeterlidir. 0,85 mmden az ise 1,5 cm genislikte
  eksizyon yeterlidir.
• MOHS cerrahi eksizyon yöntemi Deri
  kanserlerinin frozen section yöntemi ile ve kat
  kat derinleserek eksize edilmesi. Fazla doku
  alinmasini veya tümör birakilmasini önler.

34
MM LND

• M Melanomlarda lenfatik metastaz orani 15-20
  civarinda
• ELND uygulamasi hastalarin 80-85inde gereksiz
  yere yapilmakta ve fazladan morbidite yüklemekte.
  Sentinel lenf nod biopsisi yapilarak LND
  endikasyonu konmali.
• Yalnizca muayene bulgularina bakarak LND
  endikasyonu konmasi, gereksiz LND oranini 50
  düsürebilmektedir.
• Non palpal LNda 30 LN metastazi saptanmaktadir.

35
MM da LND

• 1 mmden derin olmayan tmlerde yani Clark IIIe
  kadar olan MMda LAP yoksa LN diseksiyonu
  gereksizdir.
• LND yapilacak hastalari 100e yakin dogrulukta
  belirlenmesi için Lenfatik mapping ve Sentinel
  lenf nodu biopsi teknigi uygulanmali (Blue dye,
  radyokolloid materyal kullanarak)

36
MM da Kemoterapi

• MM kemoterapisinde Taxol, Cisplatin ve Dacarbazin
  kullanilir
• MM immünoterapisinde BCG ve Levamisole kullanilir
• Kemoterapi için izole regional perfüzyon yapilir.
  Hipertermik ortamda daha etkilidir.
• Lokal tedavi için kitle çevresine TP-5
  (Thymopantin-5) enjeksiyonu yapilir.
• Nüks ve metastaz saptanmasi için 5-sisteinil DOPA
  düzeyine bakilir.

37
Satellitozis ve In-transit metastaz

• Malign melanomanin dermal lenfatik kanallarla
  kendinden 5 cm uzakliga kadar olan yayilimina ait
  satellit lezyonlara Satellitosis, 5 cmden
  uzaktaki metastazlarina ise In-transit
  metastazlar denir.

38
Malign melanomda in transit metastazlarin
tedavisi

• Kitle içine BCG injeksiyonu
• Kemoterapi ( regional )
• Lokal eksizyon
• Lenf nodu diseksiyonu

39
Lenfatik Metastaz - Prognoz

• Metastaz durumu 10 yillik surviv
• Makroskopik LN metastazi 12
• Mikroskopik LN metastazi 48
• Lenfatik metastaz yok 65

40
Prognoz-1

• Non ülsere lezyonlarda 10 yillik yasam sansi 75
• Ülsere lezyonlarda 10 yillik yasam sansi 50
• Evresi (Clark veya Breslow derinligi) önemli
• Histopatolojik tipi önemli
• LN metastazi veya uzak metastaz önemli
• En sik metastaz olan organlar Akciger, Ince
  barsaklar, karaciger, beyin
• Uzak metastaz varsa yasam 3-6 ay

41
Prognoz-2

• Lokalizasyon önemli Gövde ve yüzdeki MMlarda
  prognoz kötü
• Ülserasyon varligi Kötü prognostik faktör
• Kadinlarda MM prognozu daha iyi seyreder
• Inflamatuar infiltrasyon Iyi prognostik faktör
• Genç hastalarda prognoz yaslilara göre daha iyi

42
Malign melanoma (ABCDE)

• A Asimetry
• B Border irregularity
• C Color variation
• D Diameter (gt6mm)
• E Elevation

43
Sonuç

• Günes gören bölgedeki lezyonlar
• Karakter degisikligi gösteren lezyonlar
• Sonradan ortaya çikan ve büyüyen lezyonlar
• Açik tenli kisilerde
• UV maruziyeti fazla olanlarda
• MM RISKI YÜKSEK EKSIZYON - BIOPSI