Medicina di Comunit

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Medicina di Comunità e di FamigliaProf. Filippo
Di Forti Pediatra di Famiglia

• Facoltà di Medicina e Chirurgia
• Università di Catania

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PIANO DELLA LEZIONE

• La prevenzione delle malattie diffusibili
• Le emergenze in ambulatorio
• Le vaccinazioni
• Principi di terapia pediatrica

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Prevenzione delle malattie diffusibili

• Le malattie infettive e/o contagiose sono quasi
  tutte soggette a denuncia. I periodi contumaciali
  vengono stabiliti da D.M., ma per le patologie
  più comuni coincidono spesso con i periodi
  necessari per la guarigione clinica.
• Il meccanismo di diffusione di una patologia
  infettiva richiede 3 elementi sorgente, ospite,
  trasmissione. Si possono determinare 5 principali
  vie di trasmissione contatto, goccioline, aerea,
  vettori, veicoli. Il contatto può essere diretto
  od indiretto. Le goccioline vengono emesse
  soprattutto per mezzo della tosse, degli
  starnuti, della fonazione. Nella trasmissione per
  via aerea le particelle di dimensioni inferiori
  ai 5 micron rimangono sospese in aria per lunghi
  periodi.

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Prevenzione delle malattie diffusibili

• Il lavaggio delle mani è da sempre la misura di
  igiene più essenziale. Luso ed il ricambio
  continuo dei guanti può rappresentare una misura
  aggiuntiva di protezione. Possono essere anche
  non sterili per manovre non invasive. I migliori
  disinfettanti restano quelli a base di
  clorexidina o di iodio-derivati
• La collocazione del paziente in spazi separati è
  opportuna. La mascherina di tipo chirurgico
  protegge dal contatto con goccioline infettive. I
  camici rappresentano una barriera protettiva,
  purchè ricambiati molto spesso. Però non bisogna
  spaventare il bambino! Il materiale contaminato
  con fluidi e secrezione deve essere smaltito come
  rifiuto speciale, con gli aghi posti in
  appositi contenitori.
• Gli strumenti per medicazioni vanno decontaminati
  mediante sterilizzatrice o mezzi chimici (
  cloroderivati, polifenoli). Gli ambienti dello
  studio vanno accuratamente lavati. Tra i
  decontaminanti sono sempre validi quelli derivati
  dalla formalina e dai sali di ammonio
  quaternario. Speculi per otoscopi e protezioni
  per fonendoscopi debbono essere a perdere

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LEMERGENZE IN PEDIATRIA

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• LEMERGENZA E
• - CIRCOSTANZA IMPREVISTA
• - SITUAZIONE DI CRISI O DI PERICOLO DA
  AFFRONTARE CON TEMPESTIVITA E
• RISOLUTEZZA
• - AFFIORAMENTO ,
• SPORGENZA ( DEVOTO-OLI)

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• lEMERGENZA E
• - CIRCOSTANZA IMPREVISTA

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• LEMERGENZA E
• - SITUAZIONE DI CRISI O DI PERICOLO DA AFFRONTARE
  CON TEMPESTIVITA E RISOLUTEZZA

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• LEMERGENZA E UNA CIRCOSTANZA IMPREVISTA
• SAPERE ATTUARE
• UNA VERA
• PREVENZIONE

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• LEMERGENZA E
• - SITUAZIONE DI CRISI O DI PERICOLO DA AFFRONTARE
  CON TEMPESTIVITA E RISOLUTEZZA
• SAPERE AFFRONTARE LEMERGENZA

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• LEMERGENZA E
• LIMPORTANZA DI RICONOSCERLA E SAPERLA
  AFFRONTARE DA PARTE DELLA FAMIGLIA E DEL PEDIATRA

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• MA SPESSO NON E SEMPRE FACILE SAPERE RICONOSCERE
  LA VERA EMERGENZA

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• PER I GENITORI LEMERGENZA E
• La febbre
• Lacetone
• La tosse
• Lesantema
• Il pediatra che non si trova mai!!!

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• PER IL PEDIATRA LEMERGENZA NON E
• La febbre
• Lacetone
• La tosse
• Lesantema
• MA NON riuscire ad individuare il vero pericolo!!!

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• PER IL PEDIATRA LEMERGENZA E
• La sottovalutazione del pericolo

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• LEMERGENZA E
• IL DUBBIO
• COME, DOVE, QUANDO E PERCHE
• VALUTARLA!

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• Opportunità di fornire informazioni conoscitive
  che, insieme alle caratteristiche ed alle risorse
  familiari, possano portare alle reale
  comprensione e gestione delleventuale emergenza
• Utilizzare il proprio bagaglio culturale per
  percepire la vulnerabilità familiare di fronte
  allevento, educando allapproccio al problema

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LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

• Le informazioni fornite alla famiglia devono
  cambiare abitudini e comportamenti, ma il
  pediatra dovrebbe vederle come parte di una
  sequenza comportamentale
• Un approccio globale educativo nel tentativo di
  modificare i comportamenti

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21
Le emergenze

• False emergenze vissute come tali da famiglie
  sempre più ansiose ed insicure
• Emergenze vere situazioni a rischio di morte o
  di sequele, se non si effettua un tempestivo e
  appropriato trattamento
• Compiti del Pediatra di Famiglia a) riconoscere
  lemergenza b) allertare il servizio 118 c)
  stabilizzare le condizioni cliniche del paziente
  fino al trasporto in Ospedale
• Emergenze più frequenti in età pediatrica a)
  infezioni b) avvelenamenti c) traumi
• Obiettivi fondamentali della terapia durgenza
  pediatrica a) pervietà delle vie aeree b)
  ripristino della ventilazione c) ripristino
  della circolazione
• PBLS( per ripristino ventilazione e
  circolazione) Paediatric basic life support.
  Check list check responsivness shout for help
  check breathing give two effective breaths
  check for signs of a circulation give 5 chest
  compressions continue CPR
• Segni di allarme per infezioni segni meningei
  (soprattutto Brudzinsky), petecchie ed ecchimosi
  (sepsi, CID), assenza dei polsi, soprattutto i
  carotidei.

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Le emergenze

• Schema mnemonico A-B-C
• A airway vie aeree B breath respiro C
  circulation circolo
• Sequenza PBLS
• 1) osservare 2) stimolare e controllare la
  reattività
• 3) posizionare testa e mento
• 4) osservare sentire ascoltare 5 secondi
• 5) effettuare 5 insufflazioni 6) controllare fra
  luna e laltra
• 7) controllare i polsi 8) aspettare 10 secondi
• 9) ricercare la zona di compressione per il
  massaggio cardiaco
• 10) seguire il ritmo medio della compressione di
  152 con la ventilazione
• Frequenza respiratoria come segno vitale
  instabile
• Età 0-1 mese valori non critici compresi tra 60
  e 160 al minuto
• Età successive valori non critici compresi tra 8
  e 50 al minuto
• Pressione arteriosa massima come segno vitale
  instabile
• a) inferiore a 60 mmHg fino a 6 anni
• b) inferiore a 80 mmHg nelle età successive

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• Frequenza dei polsi come segno vitale instabile
• Età 0-1 mese valori non critici compresi tra 80
  e 160/minuto
• Età successive valori non critici compresi tra
  60 e 160/minuto
• Valutazione della posizione dei bulbi oculari e
  delle pupille
• Ricerca di deviazioni, miosi, midriasi,
  anisocoria, etc.
• Manovra di Heimlich per facilitare lemissione di
  corpi estranei
• Posizionare un pugno proprio al di sopra
  dellombelico con il pollice di fronte alladdome
  ed eseguire delle forti compressioni
  subdiaframmatiche, tenendo il bambino eretto
• PLS è la posizione laterale di sicurezza, dopo
  aver stabilizzato il paziente
• Mezzi aggiuntivi. Cannula faringea sostiene la
  base della lingua e permette il passaggio
  dellaria se troppo corta è inefficace se
  troppo lunga comprime lepiglottide. Maschera
  facciale triangolare deve coprire naso e bocca.
  Pallone autoespansibile, chiamato
  tradizionalmente Ambu, raggiunge la massima
  efficienza se si aggiunge una fonte dossigeno

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Dotazione e dosaggio di farmaci essenziali

• Adrenalina 0,001/kg/dose, uguale a 0,1
  ml/kg/dose della soluzione 1/10000 (1 ml di
  adrenalina più 9 ml di soluzione fisiologica)
• Salbutamolo 2 puff/die
• Idrocortisone 5-10 mg/kg/dose
• Betametasone 0,1-0,2 mg/kg/dose
• Ceftriaxone 20-80 mg/kg/die
• Diazepam rettale 5mg/dose sotto i 5 Kg 10
  mg/dose alle età successive
• Diazepam e.v 0,3-0,5/kg/dose
• Glucosio 1gr./dose (soluzioni al 5-10-20)
• Furosemide 1 mg/kg/ dose
• Una-due fiale di ciascun presidio possono essere
  contenute in appositi piccoli contenitori, da
  portare nella borsa del medico
• Continuità assistenziale Il PdF assicura
  lassistenza nella fascia oraria 8-20 dei giorni
  feriali negli altri orari ci sono la guardia
  medica generalista ed i Pronto Soccorsi. Ci sono
  molte proposte che riguardano la realizzazione
  della continuità assistenziale pediatrica
  guardia medica pediatrica, associazioni
  complesse, UTAP, country hospital, etc

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Il Pdf e il problema degli incidenti

• Gli incidenti, anche se spesso sono
  fortunatamente di lieve entità, rappresentano
• circa il 20 degli accessi ai Pronto Soccorsi
  pediatrici
• la prima causa di morte nella fascia detà 1-14
  anni
• Inoltre i traumi cranici da incidenti sono una
  delle cause principali di disabilità
• Le statistiche USA comprendono delle tipologie da
  noi poco rappresentate, come quelle causate dal
  possesso in famiglia di armi da fuoco, ed altre
  in incremento anche in Italia, come il fenomeno
  degli annegamenti in piscine. Similmente a noi,
  il 67 degli incidenti avviene nelle proprie
  abitazioni, l8 in casa di parenti od amici, il
  3 negli ambienti scolastici.
• Quindi, quasi l80 avviene nelle case o in
  luoghi chiusi
• Fattori favorenti
• 1) status socio-economico-culturale svantaggiato
• 2) ritardi dello sviluppo, soprattutto mentale
  3) problemi comportamentali 4) stress familiare
• Quindi gli incidenti sono soprattutto un problema
  sociale!
• Infatti leducazione alla prevenzione ed alla
  gestione degli incidenti rappresenta una costante
  anche tra gli interventi educativi previsti in
  occasione dei Bilanci di Salute

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Il PdF e gli incidenti

• Ustioni la maggior parte avviene in cucina.
  Cause più frequenti
• 1) acqua corrente eccessivamente calda (abbiamo
  scoperto lacqua calda?)
• 2) agenti liquidi
• 3) pentole e caffettiere
• 4) superfici fonti di calore a) ferri da stiro
  b) termosifoni o stufe c) prese elettriche
• La gravità dellustione dipende da
• 1) grado (1-2-3) 2) estensione dellarea
  interessata 3) localizzazioni particolari (viso,
  mani, genitali) inalazione di fumo
• Cadute Le occasioni più comuni sono fasciatoi,
  letti, scale, girelli (da abolire!) altalene e
  scivoli
• Soffocamenti Gli oggetti più frequenti sono
  noccioline, palline, bottoni, acini o torsi di
  frutti
• Ferite Gli agenti più coinvolti sono vetri
  rotti, oggetti appuntiti, oggetti da taglio

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Avvelenamenti

• In Italia nel 2005 ben 37.000 bambini sono
  ricorsi a cure mediche per avvelenamenti 1 ogni
  5 ore. Alcuni episodi sono stati mortali e
  parecchi hanno causato conseguenze gravi, quali
  perforazioni o cicatrici dellesofago.
• Il 60 delle vittime ha età inferiore a 24 mesi.
  I pericoli piu frequenti sono rappresentati dai
  detersivi e dai prodotti per pulire la casa.
  Nelle età successive il pericolo maggiore è
  rappresentato dai farmaci, soprattutto dagli
  psicofarmaci e dai farmaci per disturbi
  cardiocircolatori. Per fortuna si va estendendo
  lobbligo di confezioni e contenitori a prova di
  bambino. Il PdF viene interpellato nella
  valutazione della pericolosità infatti molte
  sostanze non sono pericolose e pertanto si può
  evitare la corsa ai P.S., con i relativi
  interventi spesso eccessivi. Sono potenzialmente
  dannosi alcol, acidi ed alcali, candeggina,
  farmaci cardiovascolari, batterie, oggetti di
  ferro, idrocarburi, salicilati, psicofarmaci ed
  in particolare gli antidepressivi.
• Orari nei quali si verificano con maggiore
  frequenza quelli di pranzo e di cena, quindi le
  fasce orarie 11-13 e 19-21. E stato dimostrato
  che sono particolarmente rischiosi i momenti in
  cui i genitori sono impegnati al telefono

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Prevenzione

• Stare attenti ai bambini anche se si parla al
  telefono preferire cord-less e cellulari
• Impedire laccesso a pillole ed a bottiglie
  colorate vengono scambiati per caramelle e
  bibite
• Usare le mensole più alte ed i ripiani alti degli
  armadi ed evitare viceversa di lasciare sostanze
  pericolose sotto i lavandini o a portata di
  bambino. Custodire in particolare detersivi,
  prodotti per la pulizia, inclusi smacchiatori e
  solventi (anche quelli per le unghie). I farmaci
  debbono essere custoditi in cassetti chiusi, e
  mai sul comodino della camera da letto, nel
  beauty-case o nella borsa. Alcune piante hanno
  dei costituenti che risultano tossici se
  ingeriti.
• Provvedimenti e presidi da adottare per la
  prevenzione di tutti gli incidenti giocattoli a
  norma impianti elettrici a norma materiali
  ignifughi ringhiere a fessure strette oggetti
  smussi confezioni a prova di bambino custodia
  dei medicinali e di tutte le sostanze chimiche,
  regolazione dei termostati recinzione delle
  piscine, rilevazione della presenza di fumo.
• Sono tutti provvedimenti e comportamenti
  difficili da essere attuati da parte di famiglie
  svantaggiate soprattutto sotto laspetto
  culturale e mentale

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Fattori favorenti

• Ritardo dello sviluppo
• Problemi comportamentali
• Stato socio-economico
• Stress familiare

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Ustioni

• La maggior parte avviene in cucina
• Agenti liquidi
• Acqua corrente eccessivamente calda
• Pentole
• Caffettiere, etc
• Superfici fonti di calore
• -Ferri da stiro
• -Termosifoni e stufe
• -Prese elettriche

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Cadute

• Fasciatoi
• Letti
• Scale
• Girelli
• Altalene e scivoli
• Soffocamento
• -Noccioline
• -Palline e bottoni
• -Acini duva

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Sostanze tossiche

• -Prodotti per la pulizia
• -Farmaci
• -Alcool
• -Piante
• Ferite
• -Vetri rotti
• -Oggetti appuntiti
• -Oggetti da taglio

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(No Transcript)
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Prevenzione

• Giocattoli a norma
• Impianti elettrici a norma
• Materiali ignifughi
• Ringhiere a fessure strette
• Oggetti smussi
• Confezioni a prova di bambino
• Custodia dei medicinali
• Regolazione dei termostati
• Recinzione delle piscine
• Rilevazione presenza di fumo

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Il bambino e lambiente domestico
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CAP CRITERI PER LOSPEDALIZZAZIONE 
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STATUS CULTURALE E SOCIALE DEI FAMILIARI a)
Inaffidabilità ( fino a forme di incuria vere e
proprie)b) Scarsa compliancec) Incapacità nella
somministrazione oraled) Incapacità nella
somministrazione parenterale N.B. In molti
casi, il ricovero diventa un vero e proprio
affidamento transitorio del bambino che viene
sottratto allincapacità dei familiari
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Ricettazione

• Ricettario personale autorizzazione per il
  farmacista a consegnare il medicinale al paziente
• Ricettario SSN autorizzazione a poter usufruire
  delle prestazioni a carico del SSN
• Area tagliando generalità ed indirizzo. Area
  codice codice fiscale o codice STP (stranieri
  temporaneamente presenti). Area sigla
  Ausl-provincia Area tipologia S, H. Area
  priorità U-urgente B-breve D-differita
  P-programmata Area note AIFA Area esenzione
  Area diagnosi ultimo rigo del testo Caselle per
  numero dei pezzi e per la data.
• Classificazione dei farmaci. Classe A SSN.
  Classe C non concedibili. Gruppo H uso
  esclusivo ospedaliero. Galenici magistrali ed
  officinali rispettivamente preparati dal
  farmacista o dallindustria. Farmaci generici
  equivalenti, prodotti dopo la scadenza dei
  brevetti
• Note limitative prescrittive (AIFA) più comuni
  nella pratica pediatrica. Nota 48 anti H2 note
  55 e 56 antibiotici iniettabili nota 82
  antileucotrieni nota 84 antiherpetici nota 89
  antistaminici

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Le vaccinazioni concetti generali

• Le attività predominanti del Pediatra di Famiglia
  sono la prevenzione e la promozione della salute.
  Pertanto le vaccinazioni sono un suo compito
  precipuo
• Lobbligatorietà è ormai storicamente superata.
  Le vaccinazioni sono un diritto e non un dovere
  per i cittadini. Restano obbligatorie quelle
  contro polio, tetano-difterite, epatite B.
• Negli USA ogni anno viene elaborato un
  calendario vaccinale da AAP, ACIP, CDC, FDA,
  AAFP. In Italia esiste una iniziativa analoga da
  parte dei PdF della FIMP, a supporto dei
  calendari del Ministero, lultimo dei quali è
  stato pubblicato nel 2005. Però il federalismo
  vaccinale lascia grande libertà alle Regioni.
  Fortunatamente la Regione Sicilia ha elaborato la
  politica vaccinale più avanzata in Europa.

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Le vaccinazioni concetti generali

• Somministrazioni
• La pratica è stata favorita dalla possibilità di
  praticare nella stessa seduta vaccinazioni anche
  numerose, già allestite mescolate nella stessa
  fiala (associate), oppure in concomitanza nella
  stessa seduta, ma in sedi diverse.
• Somministrazioni intramuscolari nel deltoide nei
  più grandi, nella coscia antero-laterale nei
  primi anni di vita. Somministrazioni
  sottocutanee solo alcuni vaccini a virus
  attenuati MPR, varicella

69
Le vaccinazioni concetti generali

• Controindicazioni temporanee alle vaccinazioni
• Malattie con febbre gt 38 C
• Stati con immunodepressione grave sia congenite
  che acquisite (HIV, leucemie, etc.) e sia
  farmacologiche immunosoppressori e cortisonici
  somministrati per via sistemica, a dosaggi
  elevati, per periodi prolungati, superiori ai 15
  giorni.
• Controindicazioni permanenti
• Praticamente nessuna per i vaccini con virus
  uccisi o con anatossine
• Unica, vera controindicazione una grave reazione
  anafilattica ad una precedente somministrazione
  di uno specifico vaccino. In realtà le
  vaccinazioni si possono sempre effettuare in
  ambiente protetto (con strutture per la
  rianimazione)
• Gestione dellanafilassi. Il PdF deve avere
  nozioni di PBLS, ma soprattutto bisogna avere
  disponibile lADRENALINA nello studio, nella
  borsa, ovunque! Si può somministrare per 3 volte,
  a distanza di pochissimi minuti, in attesa
  dellarrivo del 118.Sono utilizzabili le fiale
  di adrenalina 1/1000, diluite a 10 ml. con
  soluzione fisiologica. Ogni dose 0,1 ml/Kg/dose,
  ovvero 1 ml/10Kg/dose

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Le vaccinazioni concetti generali

• False controindicazioni
• febbri lievi diarrea vomito terapia
  antibiotica o con chemioterapici
• nati pretermine, anche di basso peso
  malnutrizione eczema e dermatiti malattie
  neurologiche non evolutive tubercolosi
• infezione da HIV non terminale modeste reazioni
  generali e locali
• allergie a farmaci od allergeni episodi
  convulsivi SIDS
• recenti esposizioni al contagio allattamento al
  seno anamnesi incerta per le malattie familiari
  con immunodeficienza figlio di madre HIV
  positiva stato di gravidanza della madre del
  bambino o di altri familiari.
• Donne in gravidanza
• mai registrati danni, comunque si sconsigliano i
  vaccini a virus vivi, attenuati
• Bambini prematuri
• nessun ritardo e nessuna riduzione di dosi sono
  giustificati
• Allattamento al seno
• nessuna controindicazione
• Vaccinazioni interrotte
• Mai ricominciare da zero, tranne nel caso che non
  esistono dati, come talvolta accade con i bambini
  immigrati

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(No Transcript)
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Le vaccinazioni

• Somministrazioni di cortisonici
• Si possono rinviare i vaccini a virus attenuati,
  solo se sono state effettuate terapie con durata
  superiore alle 2 settimane con dosi superiori ai
  2mg/Kg/die, per via generale. Sono solitamente
  trascurabili le dosi che si assorbono per via
  topica cutanea, aerosolica, etc.
• Disordini della coagulazione o terapie con
  anticoagulanti
• Bisogna preferire la via sottocutanea o
  intradermica
• Obblighi medico-legali
• Bisogna effettuare la registrazione e la
  comunicazione dellavvenuta vaccinazione, se
  praticata dal PdF
• Il PdF deve effettuare specifica notifica se ha
  verificato una reazione avversa entro 24 ore, su
  apposito modulo
• Sigle convenzionali
• IPV antipolio parenterale OPV antipolio orale
  DTPa antidifterite-antitetano-antipertosse
  acellulare per bambini dTpa lo stesso vaccino,
  a dosi ridotte, per adulti HB antiepatite Hib
  antihaemophilus influenzae di tipo B PCV
  antipneumococco MCC antimeningococco.

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Obiettivo delle vaccinazioni Piano Sanitario
Vaccini

• tutela della salute del proprio assistito
  attraverso la profilassi delle malattie infettive
• raggiungimento del tetto di soglia vaccinale
  utile alla eradicazione del germe dalla
  circolazione nella comunita
• costruzione del registro epidemiologico per le
  reazioni avverse ai vaccini e per lincidenza
  delle malattie infettive

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Scheda vaccinale USA 2006
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Scheda vaccinale FIMP
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Scheda vaccinale Regione Sicilia
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Scheda vaccinale Regione Sicilia
Scadenze 3 mese IPVDTPaHBVHiBPCV 5
mese IPVDTPaHBVHiBPCV 11
mese IPVDTPaHBVHiBPCV 15 mese MPRVar 6
anno IPVDTPaHBVMPR 12 anno MPR,
Var Influenza a partire dal 6 mese nei soggetti
a rischio MenC dopo il 1 anno nei soggetti a
rischio
a partire dal 61 giorno di vita a 8 settimane
di distanza dalla 1 dose a sei mesi di
distanza dalla 2 dose se non richiamato al 6
anno
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Vaccinazioni specifiche

• Vaccinazione antipolio (IPV e OPV)
• Linfezione da poliovirus viene trasmessa con
  acqua o con alimenti inquinati è ancora diffusa
  in Paesi in via di sviluppo. LItalia è
  polio-free dal 1983. LIPV (inactivated polio
  vaccine) ha sostituito lOPV orale per evitare le
  pur eccezionali ri-attivazioni del virus
  attenuato.
• Si praticano tre somministrazioni nel primo anno
  fa parte dellesavalente contenente IPV, DTPa,
  Hib, HB. Prima dose 3 mese (60 giorni), seconda
  dose 5 mese, terza dose 12mese quarta dose
  6 anno e non più al 3 anno (PNV 2005).
• Vaccinazione anti tetano-difterite-pertosse (DTPa
  e dTpa)
• Tre somminstrazioni DTPa nel primo anno di vita,
  nellambito dellesavalente
• Quarta dose a 5-6 anni, in contemporanea con
  lIPV
• Quinta dose nelladolescenza, come dTpa. Dosi
  successive da consigliare ogni 10 anni, poiché
  si esaurisce limmunità contro il tetano e la
  pertosse. La pertosse è ormai prevalentemente una
  patologia degli adulti.
• E stato proposto un anticipo delle vaccinazioni
  al 2 mese, cioè a 30 giorni di vita, soprattutto
  a causa della pericolosità della pertosse nei
  lattanti

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Vaccinazione Antipolio

• Nel 1998 lOMS ha dichiarato lItalia
  polio-free
• Dal 1999 nella scheda vaccinale la 1 e la 2
  dose il polio Sabin (OPV vaccino a virus vivo) è
  stato sostituito dal polio Salk (IPV vaccino a
  virus attenuato)
• Dal 2001 nella scheda vaccinale le restanti due
  dosi 3 e 4 di OPV sono state sostituite
  dallIPV
• Nel 2006 la Regione Sicilia, nel suo calendario
  vaccinale ha spostato la 4 dose dal 3 anno al
  6 anno di vita

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Vaccinazioni specifiche

• Tetano
• Grave malattia non contagiosa, provocata dalla
  tossina del Clostridium Tetani, che penetra
  attraversa una ferita. Incubazione 2-30 giorni.
  Letalità del 30. Il vaccino può essere singolo,
  e viene usato nella profilassi specifica di
  ferite anfrattuose, in ambienti sospetti per
  presenza di Clostridi. Può essere abbinato alle
  immunoglobuline specifiche, ma rappresenta una
  valida profilassi anche se somministrato da solo.
  Obbligatorio anche per sportivi e alcune
  categorie di lavoratori
• Difterite
• Grave malattia infettiva causata dalla tossina
  del Corinebacterium Diphteriae. Esordisce con
  placche alla gola e può dare complicazioni a
  carico di cuore, rene e SN, con una mortalità
  del 10. Epidemie devastanti si sono verificate
  recentemente nei Paesi dellex-Unione Sovietica.
  Il vaccino, contenente lanatossina, viene
  associato nellambito dei trivalenti o degli
  esavalenti
• Pertosse.
• Malattia pericolosa nel primo anno di vita,
  causata dalle tossine della Bordetella Pertussis,
  la quiale viene trasmessa attraverso le gocce di
  saliva. Decorre in tre fasi catarrale,
  convulsiva, di convalescenza. I vaccini
  acellulari sono molto più tollerati degli interi.
  I più usati contengono tre tossine del batterio
  purificate

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• Vaccinazione anti Haemophilus Influenzae di tipo
  B (Hib)
• LHaemophlilus B può causare malattie gravi nei
  primi 5 anni di vita meningiti, sepsi,
  epiglottiti, etc. Il vaccino intramuscolare viene
  somministrato nellambito dellesavalente
• Vaccinazione contro lepatite B (HB)
• Il virus HBV causa una malattia infettiva, con
  incubazione media di 120 giorni. Si trasmette
  mediante sangue, emoderivati, rapporti sessuali
  con portatori. La cronicizzazione può causare
  cirrosi e tumori del fegato. Dal 1991, anno di
  introduzione del vaccino, lincidenza è diminuita
  nettamente. Lantigene S contenuto nel vaccino
  è prodotto con tecniche di ingegneria genetica.
  E compreso nellesavalente. Con il vaccino
  singolo vengono vaccinati familiari di portatori
  sani o malati, personale sanitario, etc. LItalia
  è stata uno dei primi Paesi ad effettuare la
  vaccinazione di massa.
• I figli di madre portatrice anche se sana di HBV
  debbono essere vaccinati alla nascita e
  contemporaneamente essere trattati con
  immunoglobuline specifiche. Il ciclo vaccinale
  ideale si basa su 4 somministrazioni nel primo
  anno di vita, nei mesi 0-1-4-8. Precedentemente
  lo schema vaccinale consigliato era 0 1 - 6
  mesi

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• Vaccinazione antimorbillo-parotite-rosolia MPR
• In Sicilia viene consigliata alletà di 13-15
  mesi, per potere essere abbinata con
  lantivaricella. Però potrebbe essere anticipata
  alla fine del primo anno, in contemporanea con
  lesavalente. In molte regioni dItalia si
  registrano ancora epidemie di morbillo, con morti
  e complicanze, nonché parecchi casi di rosolia
  congenita.
• Morbillo Malattia virale contagiosa per via
  respiratoria. Causa otite, laringite, otite,
  diarrea. Complicanze più temibili otite 1/20
  casi bronchite 1/25 casi, convulsioni 1/200
  encefalite 1/1000 morte 1/10.000. Vaccino
  viene allestito da virus attenuati, e
  somministrato nellambito dellMPR. La prima dose
  può causare reazioni lievi. Contro la febbre o il
  dolore si può somministrare paracetamolo.
  Schedula 12-15 mesi 5-6 anni 11-14 anni.
• Rosolia. Il virus si trasmette con le goccioline
  di saliva e causa febbre, eruzione cutanea,
  linfonodi. Contratta in gravidanza, può dare la
  sindrome della rosolia congenita, con
  malformazioni multiple a carico di occhi, cuore,
  SN, etc. Colpisce l85 dei feti se la madre si
  infetta nel 1 trimestre di gravidanza. La
  vaccinazione segue le date dellMPR. Si
  dovrebbero vaccinare anche gli adolescenti e gli
  adulti giovani non immuni, ed inoltre tutte le
  donne prima della gravidanza o subito dopo il
  parto.
• Parotite. Malattia virale, contagiosa, tipica per
  la tumefazione delle ghiandole parotidee.Le
  complicanze sono frequenti. Meningite
  linfocitaria benigna 2,4-15 dei casi.
  Meniingoencefalite 1/1000. Danni al nervo
  acustici 1/20.000 casi. Orchite nei maschi
  puberi 10-38 dei casi, con rari esiti in
  sterilità.

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• Vaccinazione antipneumococco (PCV)
• Lo Streptococcus Pneumoniae si trasmette per
  contagio con le goccioline respiratorie. Può
  causare infezioni non invasive otiti, sinusiti,
  etc. ed infezioni invasive polmoniti, meningiti
  e sepsi. Il vaccino è particolarmente necessario
  nelle condizioni di asplenia, immunodeficienza,
  insufficienza renale, nefrosi, patologie
  croniche, impianti cocleari. In Sicilia viene
  effettuata unofferta universale, gratuita, in
  contemporanea con la somministrazione
  dellesavalente, nel corso del primo anno di
  vita. Se si inizia la vaccinazione nel 2 anno,
  vengono consigliate 2 dosi, a distanza di 2 mesi.
  Se si inizia successivamente, 1 sola dose è
  sufficiente. Esistono 2 tipi di vaccino
• a) Il polisaccaridico non coniugato 23-valente
  che dà una immunità estesa, ma poco duratura
  viene consigliato soprattutto negli anziani
• b) Il 7-valente coniugato, indispensabile nei
  primi 5 anni di vita, che conferisce immunità di
  lunga durata, legata alla proteina carrier cui
  sono coniugati i polisaccaridi.
• Vaccinazione antivaricella
• La Sicilia ha il primato europeo della
  vaccinazione universale, gratuita, avviata
  contemporaneamente in 2 coorti 13-15 mesi e 12
  anni. In quasi tutte le altre regioni viene
  consigliata solo alle categorie a rischio. Gli
  adolescenti alla prima vaccinazione, debbono
  praticare una seconda dose, dopo 1-2 mesi. Cè
  ormai levidenza della necessità di almeno un
  richiamo

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• Varicella. La concomitanza prevista con lMMR
  assicurerebbe un effetto trascinamento. E in
  fase di commercializazione il tetravalente MPVR,
  composto cioè da MPR antivaricella, realizzato
  usando sempre il virus attenuato del ceppo OKA.
  Il virus della varicella-zoster (virus VZ)
  appartiene agli Herpesvirus. Lesantema è
  caratterizzato contemporaneamente da papule,
  vescicole e crosticine. Contagiosità 1-2 giorni
  prima, 5-7 giorni dopo. Il virus non viene
  eliminato, ma rimane in forma latente e può
  causare lo Zoster in età successive. Le
  complicanze sono comunque frequenti negli adulti,
  in gravidanza, nei soggetti immunodepressi. Anche
  nei soggetti sani può causare polmoniti,
  cerebelliti, encefalomieliti, etc. E in fase di
  commercializzazione anche un vaccino specifico
  anti-zoster.
• Vaccino antimeningococcico
• La Neisseria meningitidis causa le patologie più
  gravi con i suoi sierogruppi A, B, C, Y, W-135.
  Può causare forme lievi (faringiti e riniti) e
  forme invasive con sepsi e meningit, che
  rappresentano il 30 di tutte le meningiti
  batteriche. Però nei primi anni di vita il Tipo C
  sta progressivamente prevalendo sul ceppo B,
  contro il quale i vaccini specifici sono ancora
  in fase di sperimentazione. I vaccini disponibili
  sono a) un vaccino polisaccaridico tetravalente
  non coniugato che dà una protezione estesa ma non
  duratura, consigliabile solo nei soggeti sopra i
  2 anni detà b) un vaccino coniugato
  monovalente, efficace solo per il Tipo C.
  Schedula vaccinale a) nel primo anno 2 dosi a
  distanza di 2 mesi b) dopo il 1 anno una sola
  dose.La Regione Sicilia ha limitato questa
  vaccinazione per categorie a rischio, nonché per
  tutti i bambini che frequentano gli asili nido e
  le scuole materne, o che si recano in Paesi con
  alta endemia.

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• Vaccino antiepatite A
• La nostra regione è diventata progressivamente a
  bassa endemia, ma ancora alcune regioni
  (esPuglia) e molti Paesi registrano una larga
  diffusione del virus HAV. Il vaccino è costituito
  da virus inattivati. Esistono 2 formulazioni la
  prima per bambini e che viene usata dai 6 mesi
  fino ai 16 anni detà la seconda che viene usata
  negli adulti. Vengono indicate 2 dosi, a 6 mesi
  luna dallaltra. Il vaccino viene consigliato a
  viaggiatori verso regioni endemiche, epatopatici,
  emofilici, trapiantati di fegato, etc.
• Vaccino antinfluenzale
• Ormai vengono prodotte solo le formulazioni split
  o sub-unità, somministrate per via
  intramuscolare. Dosi 0,25 ml dai 6 ai 36 mesi
  0,5 ml nelle età successivE. Viene ripetuto dopo
  4 settimane al di sotto dei 9 anni, per i
  soggetti che non sono stati contagiati lanno
  precedente. Secondo autorevoli Organismi
  Internazionali la vaccinazione di massa nella
  fascia 6 mesi-5 anni abbatterebbe lincidenza in
  tutta la popolazione. Tra le patologie
  maggiormente a rischio di complicanze si
  annoverano malattie croniche dellapparato
  respiratorio, circolatorio, uropoietico,
  emopoietico, del metabolismo, malassorbimenti,
  immunodeficienze, reumatismi in trattamento con
  salicilati (sindrome di Reye). La composizione
  viene stabilita ogni anno dallOMS
• I virus influenzali rappresentano la terza causa
  di morte per malattie infettive ed una delle
  principali cause di ricovero ospedaliero.
  Lepidemia viene monitorizzata ogni anno da 1000
  Pediatri e MMG coordinati nel sistema Influnet, a
  partire dalla 42 settimana dellanno. I MMG
  praticano direttamente i vaccini.

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PRINCIPI DI TERAPIA PEDIATRICA

• Quasi tutti i farmaci che vengono immessi in
  commercio non sono stati sperimentati per
  bambini. Pertanto è molto frequente luso off
  label, che raggiunge il 60 nei Reparti di
  Pediatria ed il 90 nel caso di bambini
  ricoverati nelle Rianimazioni.
• Nuovi regolamenti sui medicinali pediatrici
• La U.E, come gli USA, ha deciso di incoraggiare
  la sperimentazione dei farmaci pediatrici. Si sta
  puntando su un prolungamento dei brevetti e su
  agevolazioni commerciali e normative. E stato
  costituito un Comitato pediatrico in seno
  allEMEA, Agenzia Europea corrispondente allFDA
• Indicazioni molto approssimative sui dosaggi
  pediatrici
• Neonato e piccolo lattante 1/10 delladulto
• Prima infanzia 1/7 delladulto
• Età scolare ½ delladulto
• Adolescente 1/1delladulto
• Sperimentazione clinica dei farmaci
• La sperimentazione nella Medicina del territorio
  è stata sancita dal D.M. 10 Maggio 2001. Il
  Pediatra può diventare un soggetto attivo sia
  nelle prove di efficacia, sia nella ricerca delle
  reazioni indesiderate. Bisogna prevedere best
  interest e minore invasività possibile. Bisogna
  raccogliere il consenso informato dei genitori,
  fornendo tutte le adeguate informazioni e tenere
  conto anche del possibile rifiuto da parte del
  bambino

116
Bambini e farmaci

• Le direttive ministeriali hanno focalizzato
  linteresse su
• scientificità dei test consenso del
  rappresentante legale
• informazione del bambino possibiltà di un suo
  rifiuto
• proibizione di incentivazioni finanziarie
  riduzione al minimo del disagio
• Luso di protocolli deve essere approvato dal
  Comitato etico che si deve avvalere di competenze
  specifiche pediatriche e deve far prevalere
  linteresse del paziente.

117
Bambini e farmaci

• Nel bambino le caratteristiche farmacologiche si
  modificano di continuo, in base alletà. Esse
  sono assorbimento distribuzione metabolismo
  eliminazione effetti su organi bersaglio.
• Caratteristiche specifiche delle varie fasce
  detà
• Età 1-23 mesi rapida maturazione del SNC
  sviluppo del sistema immunitario crescita
  corporea veloce la clearance dei farmaci può
  essere superiore a quella delladulto
• Età 2-11 anni eliminazione renale ed epatica
  ormai mature effetti sulla crescita scheletrica
  aumento del peso inizio della pubertà.
• Adolescente 12-18 anni maturazione sessuale,
  sviluppo neurocognitivo cambiamenti ormonali
  mancata compliance uso di sostanze stupefacenti

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• Consenso informato
• Lofferta dellinformazione da parte del
  personale sanitario ai genitori deve valutare
  comprensione dellinformazione libertà
  decisionale capacità decisionale. Nei confronti
  diretti del bambino si deve rivelare la natura
  di tutti gli interventi esaminare la
  comprensione, i sentimenti, le preoccupazioni del
  bambino incoraggiarne lespressione.
• Necessità ed obiettivi
• Bonificare i prontuari verificare sicurezza ed
  efficacia verificare nuove molecole e nuovi
  indicazioni aumentare linteresse degli sponsor
  per la fase terza e quarta dei farmaci per
  bambini

119

• Linee guida indicatori di rotta per linee di
  condotta. Servono a
• 1) aiutare a decidere 2) descrivere cure
  appropriate basate sullevidenza scientifica e su
  un vasto consenso, lasciando il giusto spazio per
  variazioni giustificate dalla pratica clinica.
  Tenere conto anche degli aspetti organizzativi e
  delle caratteristiche della comunità.
  Attenzionare il miglioramento continuo della
  qualità.
• Limiti delle linee guida. Impatto molto variabile
  sullefficacia e sullefficienza dellassistenza
  difficoltà di trasferibilità alla clinica
  necessità di aggiornamento frequente estrema
  variabilità.
• Criteri metodologici la multidisciplinarietà dei
  gruppi, il processo di ricerca bibliografica il
  livello di evidenze. Nella medicina del
  territorio implementare ed adattare, piuttosto
  che inventare

120
Bambini ed antibiotici

• Gli antibiotici sono i farmaci più usati nei
  bambini, poiché le patologie infettive
  rappresentano la causa più comune di malattia
  nellinfanzia
• Flogosi V.A.S (faringotonsilliti, etc.) Luso
  dellantibiotico dovrebbe essere conseguente ad
  un tampone con test rapido per la ricerca dello
  SBEGA, che da solo rappresenta la quasi totalità
  delle patologie batterica, essendo queste per
  l80 ad eziologia virale.Lantibiotico più
  amato dai pediatri, anche in considerazione del
  suo basso costo, resta lAmoxicillina, usata alla
  dose di 50 mg/kg/die in 3 dosi.
• Si può arrivare ai 100 mg/kg/die nelle patologie
  più resistenti. Rimane estremamente efficace
  anche sullo Steptococcus pneumoniae,
  sullHaemophilus influenzae e su altri patogeni
  di tutte le vie aeree e dei loro annessi. Nelle
  otiti la durata della terapia dovrebbe essere di
  almeno 10 giorni e nelle sinusiti di almeno 14
  giorni. La formulazione di amoxicillina coniugata
  con acido clavulanico protegge la molecola dalle
  beta-lattamasi e viene somministrata alla dose
  media di 50 mg/kg/die in 2 dosi.

121
Bambini ed antibiotici

• Unalternativa viene rappresentata dalle
  cefalosporine. Molto gradito ed economico resta
  il cefaclor (30-50 mg/kg/die). Nel caso di
  assoluta impossibilità allassunzione orale
  possono essere usate le cefalosporine
  parenterali. Molto accettate sono quelle in
  monosomministrazione Cefonicid (30-50 mg/kg/die)
  e Ceftriaxone 30-100 mg/kg/die), che penetra
  anche attraverso la barriera emato-encefalica.
  Nelle broncopatie, in considerazione
  dellimportanza del Mycoplasma peumoniae, possono
  essere usati i macrolidi, soprattutto nei bambini
  più grandi. Molto tollerata è la Claritromicina,
  alla dose di 20 mg/kg/die, b.id.

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TERAPIA
( BMJ 1995 Prof. M. La Rosa, Simri
2001) La gran parte dei pazienti ricoverati
vengono trattati con antibiotici ev. o i.m. Nei
pazienti senza immunocompromissione e senza
infezioni molto gravi lamoxi-clavulanico è
altrettanto efficace di una cefalosporina di
terza generazioneIl trattamento orale è meno
traumatico, più economico, e diminuisce la durata
della degenzaLuso di routine di antibiotici per
via parenterale non è giustificataLuso di
terapia combinata potrebbe essere giustificata in
casi molto dubbi per letiologia e
particolarmente gravi ( secondo i dati
riportati dal Prof. La Rosa 28 dei ricoveri)
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TERAPIA EMPIRICA RAGIONATA Età 6
mesi-5 anniforme lievi-moderate amoxicillina
amoxicillina-ac. clavulanico cefalosporine
oraliforme gravi cefalosporina 3generazione
per via parenteraleEtà 5-12 anniforme
lievi-moderate macrolidi amoxicillina
amoxicillina-ac. clavulanicoforme gravi
cefalosporina 3 generazione parenteraleEtà
superiore a 12 anniforme lievi-moderate
macrolidiforme gravi cefalosporina 3 gen.
parenterale
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TERAPIA ANTIBIOTICA(Can.
Med. Ass.J Prof. M. La Rosa, Simri 2001)Gli
antibiotici orali sono efficaci nelle forme lievi
e moderateLantibiotico di 2 scelta è spesso un
macrolide successivo alluso di amoxicillina o
cefalosporine, o viceversaLa terapia parenterale
deve essere riservata ai neonati ed ai pazienti
cona)   aspetto setticob)   mancata risposta
al trattamentoc)    distress respiratoriod)  
ospite immunocompromessoe)    stati di
disidratazione e vomitof)    mancata
complianceg) necessità di ossigenoterapia
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CONSIGLI PER I FAMILIARI 1)  
Somministrare i farmaci per lintero ciclo di
terapia (solitamente almeno una settimana) 2)  
Valutare le condizioni del bambino dopo 24-48 ore
di trattamento 3)   Comunicare il mancato
miglioramento del bambino entro 48 ore o la
difficoltà nellassunzione dei farmaci 4)
Valutare linsorgenza di difficoltà respiratorie
o di cianosi
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134
Farmacovigilanza e sperimentazione

• Farmacovigilanza
• La segnalazione di reazioni avverse deve essere
  fatta tempestivamente, compilando lapposita
  scheda ed inviandola al Responsabile dellAusl
  generalmente presso il Settore Farmaceutico
• Sperimentazione
• Il territorio si può avvalere di alcuni vantaggi
  numerosità del campione, ambito naturale delluso
  di molti farmaci, rapporto di fiducia
  medico-paziente. Molte patologie sono curate
  quasi esclusivamente sul territorio. Deve essere
  prevista la partecipazione del pediatra fin dalla
  fase di progettazione. Prospettive delle
  sperimentazioni valutazione degli esiti a
  distanza e ricerca sullefficienza gestionale

135
RAZIONALE DELLA TERAPIA MEDICA NELLE
RINO-SINUSITI (NELLETA EVOLUTIVA)
136
EPIDEMIOLOGIA TUTTI I BAMBINI ACCUSANO 6-8
INFEZIONI DELLE VIE AEREE SUPERIORI / PER
ANNO NELLE AFFEZIONI VIRALI FREQUENTE
CONCOMITANZA DI FLOGOSI DEI SENI PARANASALI
RINOSINUSITI PERO NEL 5-13 DEI CASI INSORGONO
COMPLICANZE DA INFEZIONE BATTERICA SECONDARIA DEI
SENI PARANASALI
137
DIAGNOSI CLINICA SINTOMI SIGNIFICATIVI DI
PERSISTENZA DELLA FLOGOSI TOSSE CHE PUO
PEGGIORARE DURANTE LE ORE NOTTURNE, PER OLTRE 10
GIORNI RINORREA PURULENTA PER OLTRE 10 GIORNI
SINTOMI SIGNIFICATIVI DI UN IMPEGNO PIU ESTESO
TENSIONE O AUMENTO DI VOLUME DEI TESSUTI DEL
VOLTO FEBBRE ODONTALGIE ALGIE FACCIALI E
CEFALEA IN OGNI CASO I SEGNI RADIOLOGICI SONO
EVIDENZIABILI SOLTANDO DEL 70-80 DEI CASI
138
GUARIGIONE SPONTANEA
50-60 DEI CASI DOPO APPROPRIATA TERAPIA
ANTIBIOTICA 80-90 DEI CASI PERO NELLE
FORME DOVUTE A STREPTOCOCCO PNEUMONIAE
GUARIGIONE SPONTANEA SOLTANTO NEL 15 DEI CASI
IN OGNI CASO CONTROVERSO LUSO DI
ANTISTAMINICI, DECONGESTIONANTI E STEROIDI
TOPICI. LA TERAPIA SI EFFETTUA ESSENZIALMENTE CON
ANTIBIOTICI
139
DURATA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO NELLA
SINUSITE ACUTA TERAPIA PER 10-14 GIORNI SE NON
SI EVIDENZIA GUARIGIONE COMPLETA ULTERIORI 7-8
GIORNI IN OGNI CASO PER ULTERIORI 7 GIORNI
OLTRE LA REMISSIONE DEI SINTOMI NELLA SINUSITE
CRONICA TERAPIA PER 3-4 SETTIMANE
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143
POSOLOGIA DELLE PENICILLINE SEMISINTETICHE AD
AMPIO SPETTRO DAZIONE AMOXICILLINA 50-100 MG
/ KG / DIE IN 2-3 SOMMINISTRAZIONI AMOXICILLINA-
ACIDO CLAVULANICO 50 MG / KG / DIE IN 2
SOMMINISTRAZIONI
144
POSOLOGIA DELLE CEFALOSPORINE ORALI CEFACLOR
40-100 MG / KG / DIE IN 2-3 SOMMINISTRAZ. CEFUROXI
ME-AXETIL 15-20 MG / KG / DIE IN 2-3
SOMMINISTRAZ. CEFPODOXIME 20 MG / KG / DIE IN
1-2 SOMMINISTRAZ. CEFIXIME 8 MG / KG / DIE IN
UNICA SOMMINISTRAZ. POSOLOGIA DELLE
CEFALOSPORINE PARENTERALI CEFTRIAXONE 30-100 MG
/ KG /DIE IN UNICA SOMMINISTRAZ. CEFONICID 30-50
MG /KG /DIE IN UNICA SOMMINISTRAZ.
145
POSOLOGIA DEI MACROLIDI LONG-ACTING CLARITROMIC
INA 15 MG / KG / DIE IN 2 SOMMINISTRAZIONI
AZITROMICINA 10 MG / KG / DIE IN UNICA
SOMMINISTRAZIONE PER 3-4 GIORNI DI
TRATTAMENTO
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ANTIBIOTICI USATI NEL PASSATO COTRIMOSSAZOLO
(TRIMETOPRIM-SULFAMETOSSAZOLO) 8 MG DI
TRIMETOPIM 40 MG DI SULFAMETOSSAZOLO / KG / DIE
IN 2 SOMMINISTRAZIONI RIFAMPICINA 20 MG / KG /
DIE IN 2-3 SOMMINISTRAZIONI TOBRAMICINA 4 MG /
KG / DIE IN 2 SOMMINISTRAZIONI PER VIA
PARENTERALE