Diapositiva 1

1
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud
2
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de
salud , a través del acceso a un Plan de salud
que garantice un conjunto de prestaciones,
independiente del régimen de aseguramiento que
elijan.
3
Marco Normativo
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, PEAS
Instituciones Administradoras de Fondos (IAFAS)
IPRESS
Asegurados
Listado de condiciones asegurables
Es ofertado de manera obligatoria por todas las
instituciones administradoras de fondos. Art 14
de la Ley 29344
7
Características del PEAS

• Es universal
• Es explícito
• Es garantizado
• Es integral
• Es auditable
• Es incremental

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Elaboración del PEAS
ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD
PLANES DE BENEFICIOS COMPATIBLES
MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA
PRESTACIONES A LA POBLACION SANA
PROC EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIAS Y ANALISIS
COSTO EFECTIVIDAD
CAPACIDAD DE OFERTA DEL SISTEMA DE SALUD PERUANO
ANALISIS ACTUARIALES Y ESTIMACIONES FINANCIERAS
SE EVALUA CADA 2 AÑOS PARA INCLUIR CONDICIONES DE
SALUD
9
Categorías de carga de enfermedad según AVISA
10
Porcentaje de AVISA según categoría de Carga de
Enfermedad. Perú 2004
11
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
Condiciones Asegurables
Intervenciones y prestaciones
Garantías explicitas
Cobertura de las condiciones por nivel de atención
Listado de medicamentos
12
CONDICIONES,INTERVENCIONES Y PRESTACIONES
13
Glosario

• Condiciones asegurables son los estados de salud
  que se busca mantener en caso de la población
  sana o recuperar en caso de población enferma.
• Las intervenciones son las prestaciones y/o
  conjunto de prestaciones en salud de carácter
  preventivo, recuperativo y de rehabilitación
• Prestación es la unidad básica que describe los
  procedimientos realizados para la atención de las
  condiciones de salud de los usuarios.
• Variante clínica Es la desagregación de las
  condiciones asegurables en función a
• Diagnóstico CIE-10
• Esquemas terapéuticos
• Procedimientos médico-quirúrgico

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CONDICIONES, INTERVENCIONES, PRESTACIONES
INTERVENCION
Procedimientos
PRESTACIONES
Preventiva
1
2
Diagnóstico
Condición asegurable
3
Recuperativa
4
Tratamiento
Seguimiento
Rehabilitación
Estado de salud
Variantes clínicas
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
CODIGO     A01 01 01  
DENOMINACION     Recién nacido sano Recién nacido sano
18
Condiciones Asegurables
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CONDICIONES ASEGURABLES

• Población sana 5
• Condiciones obstétricas 28
• Condiciones ginecológicas 5
• Condiciones pediátricas 23
• Condiciones Neoplásicas 7
• Condiciones transmisibles 31
• Condiciones no transmisibles 41
• Total
• 6 condiciones generales
• 140 condiciones especificas
• 1,100 Diagnósticos CIE-10
• 530 procedimientos médicos

• SERVICIOS
• Medicina Preventiva
• Consulta externa
• Emergencia
• Hospitalización
• Cirugía
• Cuidados Intensivos
• Odontología
• Rehabilitación
• Apoyo diagnóstico

20
I. Población Sana
1 Recién nacido sano
2 Niño sano
3 Adolescente sano
4 Joven y Adulto sano
5 Adulto Mayor sano
21
II. Condiciones Obstétricas y Ginecológicas
Condiciones Obstétricas
15 Infección materna
16 Enfermedad hipertensiva del embarazo
17 Embarazo complicado por isoinmunizacion Rh (-)
18 Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios
19 Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal
20 Gestación complicada con embolia
21 Amenaza de parto pretérmino. Parto pretérmino.
22 Embarazo complicado por fracaso en la inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón
23 Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro de cérvix
24 Hemorragia post parto
25 Retención de membranas / Placenta
26 Sepsis puerperal
27 Infección urinaria en embarazo, parto y puerperio
28 Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas
1 Aborto incompleto sin complicaciones
2 Aborto incompleto con complicaciones
3 Embarazo, parto y puerperio normal
4 Enfermedad del trofoblasto
5 Hiperémesis gravídica
6 Embarazo ectópico
7 Óbito fetal
8 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
9 Diabetes gestacional
10 Embarazo complicado por polihidramnios
11 Desproporción feto pélvica
12 Gestación múltiple
13 Embarazo prolongado
14 Gestante mayor de 35 años
22
Condiciones Ginecológicas
1 Distopia genital
2 Vulvovaginitis
3 Enfermedad inflamatoria pélvica
4 Enfermedades benignas de mama
5 Menopausia
23
III. Condiciones Pediátricas
Condiciones que afectan al Recién nacido
1 Neonato afectado por el parto
2 Neonato afectado por condiciones maternas
3 Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez
4 Infecciones neonatales
5 Sepsis neonatal
6 Trastornos metabólicos Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia.
7 Ictericia neonatal no fisiológica
8 Asfixia del nacimiento
9 Dificultad respiratoria en el recién nacido
10 Convulsiones neonatales
11 Hipotiroidismo congénito
12 Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido
24
Condiciones que afectan al menor de 12 años
13 Infección respiratoria aguda
14 Crisis convulsiva, estado convulsivo
15 Hidrocefalia congénita
16 Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones)
17 Fiebre de origen desconocido (FOD) en menores de 36 meses
18 Paladar hendido
19 Displasia congénita de cadera
20 Enfermedad diarreica
21 Parasitosis intestinal
22 Desnutrición
23 Anemia nutricional
25
IV. Condiciones Neoplásicas
Tumores del aparato genital femenino Tumores del aparato genital femenino
1 Cáncer de cuello uterino/Displasia cervical
2 Miomatosis uterina
3 Cáncer de mama
Otros tumores Otros tumores
4 Hipertrofia prostática
5 Neoplasia de colon
6 Neoplasia de estómago
7 Neoplasia de próstata
26
V. Condiciones Transmisibles
Infecciones del aparato respiratorio Infecciones del aparato respiratorio
1 Neumonía extrahospitalaria
2 Tuberculosis pulmonar
3 Tuberculosis extrapulmonar
4 Tuberculosis con complicaciones
5 Tuberculosis multidrogorresistente
Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual
6 Infección urinaria baja
7 Infección urinaria alta
8 Infección por VIH
9 Enfermedades de transmisión sexual
10 SIDA
Otras infecciones Otras infecciones
11 Malaria
12 Bartonelosis
13 Dengue clásico
14 Dengue hemorrágico
15 Tripanosomiasis
16 Leishmaniasis
17 Peste
18 Fiebre amarilla
19 Rabia
20 Quiste hidatídico
21 Lepra
22 Infecciones cutáneas bacterianas
23 Infestaciones de piel y anexos
24 Micosis cutánea
25 Absceso cutáneo / Carbunco
26 Varicela
27 Brucelosis
28 Hepatitis
29 Conjuntivitis
30 Blefaritis, orzuelo y chalazion
31 Caries, pulpitis, gingivitis
27
V. Condiciones No Transmisibles
Condiciones mentales Condiciones mentales
1 Esquizofrenia
2 Ansiedad
3 Depresión
4 Alcoholismo
Condiciones crónicas y degenerativas Condiciones crónicas y degenerativas
5 Asma bronquial
6 Hipertensión arterial
7 Diabetes mellitus no complicada
8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo
9 Hiperlipidemia/Dislipidemias
10 Obesidad
11 Cataratas
12 Trastornos de la refracción
13 Glaucoma
14 Osteoporosis
15 Osteoartrosis
16 Artritis reumatoidea
17 Enfermedad de los discos vertebrales
18 Enfermedad de Parkinson
19 Epilepsia
28
Condiciones agudas Condiciones agudas
20 Apendicitis aguda
21 Gastritis aguda y úlcera péptica sin complicación
22 Hemorragia digestiva aguda alta
23 Colelitiasis
24 Cuerpo extraño en aparato digestivo
25 Obstrucción intestinal
26 Síndrome de espalda dolorosa
27 Heridas contusiones y traumatismos superficiales
28 Lesión de partes blandas de miembro superior/ miembro inferior
29 Fractura de columna y pelvis
30 Fractura de extremidades
31 Traumatismos múltiples severos
32 Traumatismo intracraneal
33 Desorden vascular cerebral isquémico
34 Desorden vascular cerebral hemorrágico
35 Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar
36 Litiasis urinaria
37 Intoxicación por órgano-fosforados
38 Cuerpo extraño en aparato respiratorio
39 Insuficiencia respiratoria
40 Quemaduras
41 Enfermedad isquémica del corazón
29
Condición Niño sano
30
PEAS Tipo de Intervención

• Preventiva AIS del Niño
• Consulta ambulatoria
• Control de crecimiento y desarrollo
• Estimulación temprana
• Consejería integral
• Atención en Salud bucal
• Atención odontológica básica
• Aplicación de sellante
• Aplicación de barniz y/o gel flúor
• Laboratorio
• Descarte de anemia
• Descarte de parasitosis
• Suplementación de micronutrientes
• Quimioterapia antiparasitaria

31
Condición
Intervención
Procedimiento

• CRED
• Estimulación temprana
• Consejería integral
• Atención odontológica
• Suplementación Micronutrientes
• Quimioterapia antiparasitaria

Preventiva

• Laboratorio
• D/c de Anemia
• D/c parasitosis

Niño Sano
Diagnóstico
Seguimiento

• Consulta externa
• Visita familiar integral

32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Cómo se operativiza la atención del Niño?
Variante clínica
lt 1 año
1 año
Niño sano
2 a 3 años
4 años
5 a 11 años
35
Condición Adolescente
36
PEAS Tipo de Intervención

• Preventiva
• Paquete de AIS del Adolescente
• Control de crecimiento y desarrollo
• Vacunación
• Orientación/Consejería
• Atención en PF
• Control de Psicología
• Atención en Salud bucal
• Laboratorio

37

• Recuperativa
• Condiciones transmisibles
• Condiciones no transmisibles
• Agudas
• Crónicas

38
Condición
Intervención
Procedimiento

• Vacunas
• Control de Crecimiento
• y desarrollo
• Control de Psicología
• Atención en PF
• Atención odontológica

Preventiva

• Laboratorio
• Colesterol
• Glucosa
• Lipoproteínas

Adolescente Sano
Diagnóstico
Seguimiento

• Consulta externa

39

40
(No Transcript)
41
VARIANTES CLINICAS
42
Condición Adulto Mayor Sano
43
PEAS Tipo de Intervención

• Preventiva
• Paquete del Adulto Mayor
• Consulta externa
• Examen físico
• Identificación de Factores de riesgo para
  Enfermedades no transmisibles y transmisibles.
• Vacunación
• Antiamarílica
• Influenza
• Antitetánica
• Identificación de problemas sociales
• Control de Psicología
• Atención por servicio social
• Atención en Salud bucal
• Laboratorio

44

• Recuperativa
• Condiciones transmisibles
• Condiciones no transmisibles
• Agudas
• Crónicas
• Diabetes
• Hipertensión
• Osteoartritis
• Osteoartrosis, etc.

45
Condición
Intervención
Procedimiento

• Consulta externa
• Inmunizaciones
• Control de Psicología
• Atención de Servicio Social
• Atención odontológica

Preventiva

• Colesterol
• Glucosa
• Lipoproteínas
• Antígeno prostático
• Elissa -VIH

Adulto Mayor Sano
Diagnóstico
Seguimiento

• Consulta externa

46

47
(No Transcript)
48
Clínica
Variante
Cómo se operativiza la atención del Adulto mayor?
Adulto mayor activo
lt 80 a
Adulto mayor enfermo
Masculino
Adulto mayor frágil
Paciente geriátrico complejo
Adulto mayor activo
lt 80 a
Adulto mayor enfermo
Femenino
Adulto mayor fragil
gt 80 a
Paciente geriátrico complejo
49
Ejemplo
Intervención
Procedimiento
Condición

• Consulta externa
• Consulta Emergencia
• Hemograma
• Radiografía de Tórax
• Oximetría de Pulso

Diagnóstico

• Hospitalización
• Nebulización
• Rx. de tórax
• Hemograma
• Proteína C reactiva
• Hemocultivo
• Electrolitos, Gases arteriales
• Medicamentos de acuerdo
• a GPC

IRA
Tratamiento

• Consulta externa
• Pediatría
• Medicina General

Seguimiento
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
VARIANTES CLINICAS
53
GARANTIAS EXPLICITAS
54
Priorización por la vía del hecho
Te acuerdas, la cirugía cardiaca que estabas
esperando?
Las cosas están mejorando Luis, eres el siguiente
en la lista de espera para la radioterápia
Buenas noticias, Jorge, acaba de liberarse una
cama en el hospital
55
Que son las Garantías explicitas?

• Es un instrumento de regulación sanitaria que
  establece el carácter o atributos de las
  prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión
  del derecho a la atención de salud de las
  personas, las mismas que son exigibles en su
  cumplimiento ante las Instituciones
  Administradoras de Fondos de Aseguramiento en
  Salud (IAFAS), a las Instituciones Prestadoras de
  Servicios de Salud (IPRESS) y a la
  Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
  Salud

56
Cuáles son las garantías?
Tiempo máximo para que el usuario reciba las
prestaciones
Oportunidad
Otorgamiento de prestaciones relacionadas al
mejor manejo clínico evidencia científica,
infraestructura, equipamiento y recursos humanos
requeridos.
Calidad
57

• Garantías Explicitas

Condiciones Garantías Garantías
Condiciones Oportunidad Calidad
Población sana 5 2
Recién nacido 2 1
Niña/o sano 3 1
Condiciones Obstétricas 12 6
Embarazo, parto y puerperio normal 3 1
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo 2 1
Desproporción fetopélvica 1 1
Embarazo en mujeres con infección a VIH 1 1
Enfermedad hipertensiva del embarazo 2 1
Hemorragia post parto 3 1
Condiciones pediátricas 5 4
Neonato de bajo peso al nacer / prematurez 1 1
Infección Respiratoria Aguda (IRA) 1 1
Enfermedad diarreica 2 1
Anemia Nutricional 1 1
Total garantías 22 12
58
Ejemplo de Garantías
59
Niña/o Sano

• Oportunidad
• A todo menor de 1 año que acuda a un
  establecimiento de salud se le realizará el
  control de CRED de acuerdo a su edad.
• A todo menor de 1 año, en cada control de CRED,
  se le administrará las vacunas de acuerdo al
  calendario de vacunación vigente según
  corresponda la edad.
• El tamizaje de anemia será realizado en todo
  menor de 3 años, una vez al año.
• Calidad
• Los controles de crecimiento y desarrollo y la
  administración de vacunas serán realizados por
  personal de salud capacitado

60
Embarazo, parto y puerperio normal

• Oportunidad
• A toda gestante se le realizará el plan de parto
  en la primera atención prenatal con adecuación
  cultural de ser el caso.
• Toda gestante contará a más tardar en el segundo
  trimestre del embarazo con resultados de análisis
  de laboratorio.
• El control del puerperio, de parto atendido en
  establecimiento de salud, se programará a los 7 y
  30 días posteriores al parto.
• Calidad
• La atención prenatal, parto y puerperio será
  realizada por profesional de salud capacitado.

61
Desproporción fetopélvica

• Oportunidad
• En establecimientos del segundo y tercer nivel de
  atención, toda gestante con desproporción feto
  pélvica y en trabajo de parto, el tiempo máximo
  para el inicio de la cesárea no excederá los 60
  minutos.
• Calidad
• La intervención quirúrgica será realizada por
  médico gínecoobstetra o médico con competencias
  en gíneco obstetricia.

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Infección Respiratoria Aguda (IRA)

• Oportunidad
• En niñas/niños con IRA complicada, se iniciará
  inmediatamente el tratamiento una vez efectuado
  el diagnóstico clínico.
• Calidad
• En niñas/niños con IRA complicada el tratamiento
  será realizado por médico pediatra o médico
  capacitado.

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PEAS POR NIVEL DE ATENCION
64
CONDICIONES DEL PEAS POR NIVEL DE ATENCION
17 22.67
Nivel III
75 53.57
Nivel II
48 34.29
Nivel I
65
PEAS POR NIVEL DE ATENCIÓN
66
Listado de Medicamentos

• Considerados en el PNUME
• Consta de 398 principios activos y 613
  presentaciones.

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(No Transcript)
68
Muchas Gracias
Esperando algo diferente