Bacteri

1
Bacteriële Contaminatie in Bloedproducten

• It takes Two to Tango

2
Casus

• Zomer 2003.
• Man 23 jaar.
• Acute pneumothorax waarvoor OK.
• Complicatie intrathoracale bloeding.
• Re-OK zelfde dag.
• Groot bloedverlies
• 4 x EC en 2 x FFP
• Bloedgroep B Rh D -
• Enkele uren na laatste transfusie
• temp??, sepsis, MOF

3
Decursus Patiënt

• IC
• Bloedkweek na 24 uur positief.
• Yersinia enterocolitica type 3
• Patiënt herstelt onder adequate therapie.
• Feceskweek negatief.

4
Y. enterocolitica kenmerken

• Gram negatieve staaf, darm bacterie.
• C.a. 60 serotypen (O antigenen LPS) en 5 biotypen
• Vooral O 3, 8, 9, 5, 27 geassocieerd met
  infecties bij de mens.
• Moeilijk interpreteerbaar
• Groeit ook bij 4oC (EC !!) (intracellulair in
  leukocyten)
• Emerging Foodborne Disease in USA

5
Prevalentie Yersinia

• Kweken weinig aangevraagd
• Serologie
• In USA incidentie 2.8.
• Nederland c.a. 20
• Kliniek USA, UK, NL.
• Slachttechnieken,
• Fast-food epidemieën in scholen (UK)
• Bekend organisme als TTI

6
Kweken van Bloedproducten en de Wet van Murphy

• Sanquin alle PLC worden gekweekt sinds november
  2001.
• Maar van B negatieve buffycoats worden geen
  trombocyten gemaakt.
• Bij deze patiënt
• Geen screening op bacteriële contaminatie.
• Restanten van getransfundeerde producten niet
  gekweekt.

7
Donor onderzoek(6/6)

• Counselling
• Anamnestisch geen aanwijzingen voor infectie.
• Serologie en feceskweek op Yersinia
• Immunoblot (UMCN)
• 2/6 donoren positief
• 1 donor
• IgG pos (3,5) IgA neg (past bij infectie in
  verleden)
• feces kweek negatief
• 1 donor
• IgG pos.(1,3, 3a, 4 en 5) en IgA pos (1,3,3a en
  4) past bij recente of persisterende infectie.
• feces kweek positief

8
Typering Yersinia stammen

• Stam donor (feces) en patiënt (bloed)
• RAPD-PCR (UMCN)
• (random amplified polymorphic DNA-polymerase
  chain reactie)
• 3 verschillende primers
• Isolaten uit bloed patiënt en feces donor, zijn
  niet gerelateerd!
• Verschillende stammen?

9
Een Beetje Kort Door de Bocht ?

• A b s t r act
• A 23-year-old male received multiple blood
  transfusions following complicated thoracic
  surgery. He developed progressive haemorrhagic
  shock and multiple organdysfunction syndrome.
• Blood cultures grew Yersinia enterocolitica. The
  patient was proven negative for Yersinia
  enterocolitica however, one of the donors was
  found to be positive.
• DNA testing revealed that these two Yersinia
  strains were not identical.

10
Doel van dit praatje

• Doelgroep Hemovigilantie medewerkers
• Z.H. roots analisten of verpleegkundigen.
• Informatie over aandeel Sanquin
• Wanneer zinvol om te kweken van (restant)
  bloedproduct,
• Wat is de beste manier
• Informatie aan de afdelingen.
• Zijn er alternatieven?
• Geven andere lab uitslagen extra informatie?
• wanneer kweek onmogelijk was,
• Echte bacteriemie of een verontreinigde kweek.
• Wat zijn valkuilen,
• hoe zou je die kunnen omzeilen, etc.
• (Eigen / TRIP meldingen) casuïstiek.

11
Relevante Bloedproducten

• Uit volbloed
• Erytrocyten (Alle BG 0 A, B, AB)
• Plasma
• Quarantaine (BG AB B)
• Plasma producten (BG rest).
• Trombocyten (BG 0, A)
• 93 van alle PLC.s
• Vaak 5 donoren gepoold
• Middels aferese
• Trombocyten ( vaak t.b.v. HLA, BG 0, A)
• 1 donor, enkele afname, soms gesplitst.
• Plasma (BG AB) (weinig)

12
Platelets from Whole Blood (Single Buffy Coat
method)
13
Relatieve risico transfusiereacties
AuBuchon Transfusion1997
14
Posttransfusie bacteriemie / sepsis (Bacterial
TTI)

• Uit de TRIP definities (volgen later)
• Het ontstaan van klinische symptomen van
  bacteriëmie/sepsis tijdens, aansluitend aan of
  enige tijd na een bloedtransfusie (uren), waarbij
  een relevante positieve bloedkweek van de patiënt
  wordt verkregen en al dan niet een oorzakelijk
  verband met een toegediend bloedproduct kan
  worden gelegd.
• Symptomen
• Koorts, koude rillingen.
• pols- en ademhalingsversnelling
• hypotensie
• misselijkheid en braken
• hoofdpijn
• dyspnoe
• pijn bij infuusplaats, pijn op de borst
• septische shock

15
Oorsprong van de Bacteriën

• Donor
• Endogeen
• Botten
• Stafylokokken
• Gebit
• Mondstreptococcen
• Anaeroben
• Darm
• coliformen
• Exogeen
• Vaste huidflora
• Stafylococcen
• Difteroiden
• Tijdelijke huidflora
• kan van alles zijn
• Fecale flora (b.v.)

• Buiten de donor
• Huidflora medewerker
• Afnamesystemen (Serratia soorten)
• waterbaden etc (Pseudomonas)
• Ziekenhuis

16
Gram-stain based on differences of the cell wall
17
Two Distinct Types of Bacteria
18
Examples of bacteria from inside
19
Bacteria Multiply in Blood Products
20
Growth curve and optimal temperature

• Psychrophiles grow in red cells at 4 oC
• Pseudomonas
• Yersinia

21
Het Grote Verschil Bacterie of Virus/Parasiet

• Aantal Virussen / parasieten wijzigt niet meer na
  afname.
• risico neemt niet meer toe.
• Test de donor direct vóór afname
• Bacteriën kunnen zich vermenigvuldigen tijdens
  bereiding en opslag.
• Het risico neemt toe met de tijd.
• Pseudomonas, Yersinia groeien zelfs bij 4 oC
• Test het product direct vóór transfusie

22
Tolerantie

• In normale individuen 10 cfu/ml.
• Wagner Clin. Microbiol. Rev. 1994
• Gram - lt Gram
• endotoxine
• Gram Kunststof i.v. protheses
• Shunts, grote vaten, Hickmann etc.
• Stafylococcus , Corynebacterium
• Antibiotica gebruik

23
Staphylococcus epidermidis adhere to implants
and injured valves
Donlan EID 2002
24
Trombocyten

• Hebben grotere kans op contaminatie
• Opslag bevordert bacteriegroei
• (schudden, kamertemperatuur etc).
• Bereid uit volbloed
• Bacteriën worden geconcentreerd in de buffycoat.
• (gefagocyteerd in leucocyten en als vrije m.o.).
• Gepoolde versus aferese trombocyten.
• Patiënten zijn vaak polytransfusees
• Immuun-gecompromitteerd.
• Risico op sepsis bij beenmerg transplantatie pt
• 6.2 - 7.2 (Liu et al. 1999)

25
Organisms Implicated in Infections Associated
with Platelet Transfusions
Mark E. Brecher CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,
Jan. 2005, p. 19520
26
Perez et al. TRANSFUSION volume 41, July 2001
27
Bacteriële ContaminatieIt Takes Two to Tango

• Trombocyten worden door Sanquin allemaal
  gekweekt.
• Uit aferese (BG 0 A)
• Uit volbloed (93 van alle PLC) (BG 0 en A)
• Vaak gepoold product gemaakt van 5 donoren ----gt
• 5 x gerelateerde erytrocyten en plasma
  (indirecte kweek)
• Van BG B en AB weten we dus niets over bacteriën.
• Erytrocyten en plasma wordt niet gekweekt.
• Het ziekenhuis kweekt
• Patiënten
• Rest producten
• Problemen
• Is het een infectie of een contaminatie?.
• Restant bloed Kocher!!
• Wat is de waarde van Stafyloccocus epidermidis

28
Effect of Diversion First 10 cc(De Korte et al.
2002)
29
diversion of first 25-30 ml
5-Bag collection system Composampler
diversed volume to be used for test purposes
30
Sample drawing / inoculation

• Sampling using integrated sampling pouch with
  needle or adapter to fit culture bottle adapter
• Sampling within 2 h after preparation of final
  product
• Sampling for Apheresis PC within 12 h

31
BacTalertculturing procedure

• Inoculation in anaerobic and aerobic culture
  bottles.
• LAF cabinet
• Inoculated volume 5 - 10 ml (mean 7.5 ml)
• First fill anaerobic bottle (prevent air in tube)

32
Release Procedure For PLCs Negative to date

• 100 screening release as negative to date
• Check if cultures are started
• Check culture status
• As soon as possible coupling to BIS
• As available direct access through WWW for some
  hospitals or blood banks with different locations
  for culturing and PC storage.
• BacT/View terminal at release department

De Korte et al. 2002
33
Bacteria species detected at Sanquin Platelet
Sterility Screening (N 45.000)
De Korte et al. 2002
34
Detection time of different bacteria species
De Korte et al. 2002
35
Negative to date vs. quarantaine

• In practice similar results
• Quarantaine for 2 days would have prevented 90
  of PC with fast-growing bacteria to be released
• For gt 90 of cultures with fast-growing bacteria
  product was still in Blood Center upon positive
  signal
• Products with positive signal after release
  mainly slow-growing, like Propioni sp and
  diphteroid rods

De Korte et al. 2002
36
Definities (TRIP)

• Post-transfusie bacteriëmie / sepsis (TTI)
• Het ontstaan van klinische symptomen van
  bacteriëmie/sepsis tijdens, aansluitend aan of
  enige tijd na een bloedtransfusie, waarbij een
  relevante positieve bloedkweek van de patiënt
  wordt verkregen en al dan niet een oorzakelijk
  verband met een toegediend bloedproduct kan
  worden gelegd.
• Bacteriële contaminatie bloedproduct
• Het volgens de regelen der kunst aantonen van een
  relevante hoeveelheid bacteriën in (een restant
  van) een bloedproduct of de bacteriologische
  screeningsfles van een trombocytenproduct, dan
  wel materiaal van dezelfde donatie, met behulp
  van laboratoriumtechnieken en bij voorkeur met
  uittypering van de betreffende bacteriestam(men).
• Positieve bacteriologische screening
  bloedproduct
• Signalering door de producent dat er een
  positieve bacteriologische screening is gevonden,
  maar bacteriële contaminatie is niet
  geconfirmeerd door een positieve kweek van het
  betreffende materiaal of van andere producten uit
  dezelfde donatie.
• (NIET MEER IN TRIP) Look-back van Sanquin
• Onderzoek bij een ontvanger naar een infectie na
  transfusie van van een bloedproduct dat mogelijk
  besmet is geweest

37
Hoe gaat Sanquin om met positieve kweken (product
\ patiënt)

• Sanquin Taskforce t.b.v bacteriële contaminatie.
  
• Actie ondernemen
• Bij pos. kweek van een bloedproduct bij Sanquin
• Een melding van mogelijk TTI van het ZH.
• Patiënt gerichte interventie
• Contact via het hoofd van het transfusie
  laboratorium
• Afhankelijk van ernst klinisch beeld en
  micro-organisme
• Bloedbank gerichte interventie
• Recall en kweken van producten
• Donor counseling
• Evaluatie van het proces.
• Hemovigilantie Melden aan TRIP (Ziekenhuis)

38
Reaction depends on m.o type

• Class A bacteria
• Immediate action depending on Gram stain and/or
  phenotypic determination (genotype later).
• Class B bacteria
• Immediate action after phenotypic identification
• Class C bacteria
• Genotypic identical of cultures evaluated at
  regular intervals.

39
Class A Bacteria

• All gram negative aerobe en anaerobe bacteria.
• salmonella, non-fermenters (like pseudomonas),
  enterobacteriaciae, Bacteroides species (as found
  in the Dutch blood products (2002-2004)
• All spore forming anaerobe and aerobe bacteria
• bacillus spp. and clostridium spp.
• Beta hemolytic streptococci
• Pneumococci, enterococci
• Listeria
• After consultation of Taskforce/ KCD

40
Class B Bacteria

• Potential pathogens belonging to the commensal
  flora.
• Staphylococcus aureus
• Alpha hemolytic streptococci
• e.g. S. milleri, S. bovis

41
Class C Bacteria

• Bacteria belonging to the regular commensal flora
  of the skin
• coagulase negative staphylococci
• Propionibacteria
• corynebacteria

42
Werkwijze Sanquin

• BacTalert geeft een positief signaal.
• RECALL
• Bij niet getransfundeerde producten
• LOOKBACK
• Bij getransfundeerde producten

43
BacTalert QC en Uitgifte

• QC meldt positief EIN aan de Uitgifte
• Uitgifte voert recall uit van alle in date
  producten
• Trombocyten concentraat
• Gerelateerde erytrocytenconcentraten (5)
• Indien uitgegeven (transfusie nog onbekend)
• Een monster van kweekflesje naar Medisch
  Microbiologie
• Grampreparaat, kweek, determinatie
• Zo nodig resistentie.
• Nog geen melding aan het ZH.

44
BacTalert - Recall

• In house producten
• Trombocyten worden opnieuw bemonsterd en
  vernietigd.
• Erytrocyten worden bemonsterd en in isolatie
  geplaatst.
• Uitgegeven producten
• Niet getransfundeerde producten ? retour
  bloedbank (voor bemonstering en vernietiging)
• Wel getransfundeerde producten ? melding aan KCD.

45
BacTalert meldingsformulier
46
BacTalert Eerste melding aan KCD

• Positieve BacTalert
• Melding op dag 1 (of op maandag)
• Per mail (bijlage F114.12.03)
• Actie KCD geen (ter info)

47
BacTalert Tweede melding aan KCD

• Bij getransfundeerde producten
• Uitslag Grampreparaat
• Melding op dag 1 of 2 (of op maandag)
• Per telefoon en per mail
• Actie KCD informeert ziekenhuis (per telefoon en
  per mail)
• Kan besluiten elke dag te worden geïnformeerd
  over de vorderingen.
• cc achterwacht.zo_at_sanquin.nl en kam.zo_at_sanquin.nl

48
BacTalert Derde melding aan KCD

• Uitslag kweek/determinatie
• Melding op dag 7 (gemiddeld)
• Melding per telefoon en per mail (bijlagen
  F114.12.03 en de uitslag van MMB)
• Actie KCD informeer ziekenhuis (per telefoon en
  per mail)
• cc achterwacht.zo_at_sanquin.nl en kam.zo_at_sanquin.nl

49
BacTalert meldingen aan KCD
Melding Actie KCDer
1 (Mogelijk) bacterieel besmet product is getransfundeerd dag 1 Geen Slechts ter info
2 Uitslag Grampreparaat Dag 1 of 2 Contact met Ziekenhuis Hoofd transfusielab
3 Uitslag determinatie Contact met Ziekenhuis Hoofd transfusielab
50
BacTalert aantal meldingen ZO 2006
Product Grampreparaat Uitslag kweek Tx-reactie
TC Gram pos kokken Anaerobe grampositieve kokken Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos kokken Coagulase negatieve stafylokokken Geen
TC Geen uitslag Propioni bacterium species Geen
TC Geen uitslag Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC-AF Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
51
Related Erythrocyte Concentrates

• About 70 is still in Blood Center stock
• Recall in 75 of cases succesful (in hospital
  blood bank)
• Overall 92 of related EC prevented from being
  transfused (minimum value)
• Positive culture in related erythrocyte
  concentrate in 45 of cases with a positive
  culture for PC same microorganism

De Korte et al. 2002
52
Different types of False positives

• Accidental Contamination by processing
• Aseptic procedure results in low number
  accidentally contaminated bottles 0 out of 2000
  procedures lt 0.05
• Negative confirmation culture
• 36 out of 474 positively flagged cultures bug
  not growing under standard culture conditions or
  system failure
• Temporarily positives
• Upon reculture of PC flagged positive 20 - 50
  again positive (limited number studied)
  self-sterilization

De Korte et al. 2002
53
False negatives

• Bug not recognized by culture system
• Extensive studies in literature (for example
  Brecher et al.) indicate that all bugs thought to
  be relevant are picked up
• System not sensitive enough
• Extensive studies showed that sensitivity is 1-10
  CFU/bottle, with 7.5 ml inoculated 0.2 - 1
  CFU/ml of PC will give positive signal
• For lt 4 of positive PC both bottles are
  positive, indicating that you are on lower limit
  of sensitivity
• Too early sampling from QC data in outdated
  products frequency is much lower (indicating
  false positives rather than false negatives)

De Korte et al. 2002
54
Donor counseling in case of

• Skin or internal flora
• All Gram negative bacteria
• Staphylococcus aureus
• (osteomyelitis),
• alpha hemolytic streptococci
• e.g. S. bovis, associated with endocarditis and
  T.D. malignancy.
• Two time positive culture from different
  donations.
• (except for Stap. CN, propionibacteria and
  corynebacteria

55
Donor counseling after positive cultures (AABB)
Guidance on management of blood and platelet
donors with positive or abnormal results on
bacterial contamination tests. AABB association
bulletin 2005 .Paul d. Mintz, Karen Shoos Lipton,
56
Start Evaluation of Blood BankProcesses

• Same problem in different donations.
• Skin flora with same genotype
• Unexpected pathogens in 2 or more clusters from
  different donations within one month

57
Mogelijke TTI in het ziekenhuisEerst controle
op

• Bloedproduct eerst "kocheren" vóór afkoppelen om
  reflux van bloed van patiënt naar donoreenheid te
  voorkomen daarna zo snel mogelijk retourneren
  naar bloedtransfusielaboratorium voor nader
  onderzoek
• Controlleer de juistheid van
• identificatie van patiënt bij aanhangen
  bloedproduct (aan het bed)
• Is de juiste zak aangehangen
• Patiëntgegevens, bij aanvraag en verwerken
  aanvraag ,
• Naam op bloed buizen,
• Juiste bloedproduct in het lab gepakt.
• Werking automatiseringssysteem
• Onderzoek naar hemolytische transfusiereactie
• beoordelen plasmakleur
• beoordelen urinekleur
• Bepalen LDH, bilirubine(ongeconjugeerd),
  haptoglobine, Hb, herhalen bepaling na 24 - 48
  uur .
• Bloedgroepserologisch oorzaak
• AB0- en rhesus D bloedgroepbepaling, antistof
  screening, directe antiglobuline test en
  volledige kruisproef
• Bloedmonsters van patiënt van vóór en na de
  transfusiereactie
• Alle donor erytrocyten die voor of tijdens de
  transfusiereactie zijn toegediend.

58
(No Transcript)
59
4. Bacteriologisch onderzoek

• Meld verdenking TTI direct aan Sanquin
• Neem bloedkweken (aeroob en anaeroob) van patiënt
  
• Kweek (aeroob en anaeroob) restant bloedproduct,
• De bloedzak voor afkoppelen is "gekocherd" en zo
  snel mogelijk
• opsturen naar het bacteriologisch laboratorium.
• Indien mogelijk eveneens alle overige reeds
  toegediende bloedproducten van dezelfde
  transfusie episode kweken
• In overleg met / door Sanquin eventueel
• risico anamnese patiënt
• Resistentiebepaling
• onderzoek alle betrokken donoren
• onderzoek andere ontvangers van mogelijk besmette
  donaties
• uittypering ziekteverwekker zowel bij patiënt als
  bij donor
• Genotypering bij commensale micro-organismen

60
Outbreak of Bacillus cereus Infections in a
Neonatal Intensive Care Unit Traced to Balloons
Used in Manual VentilationWil c. Van der zwet et
al J. Clin. Microbiol. 2000 38 41314136
Genotypering bij geïsoleerde Bacillus van de IC
VU Amsterdam
61
Aanvullend Onderzoek

• Infectie bewijzend \ uitsluitend
• Tijdens acute beeld. b.v.
• Kweken andere foci (ter uitsluiting coïncidentie.
• Leucodiff. BSE, CRP,..
• Beeldvormende diagnostiek (TRALI)
• Wanneer kweek niets opleverde (later)
• Serologie voor bacteriën (zeer beperkt)
• Afhankelijk van ziektebeeld.
• Melden aan TRIP

62
Wat registreert TRIP

• Posttransfusie-bacteriëmie/sepsis(TTI)
  (Voorheenbacteriële contaminatie)
• Klinische symptomen van becteriëmie/sepsis
  tijdens, aansluitend aan of enige tijd na
  transfusie
• Positieve bloedkweek van patiënt
• Imputabiliteit zeker als dezelfde bacterie uit
  het product is gekweekt
• (Sanquin of het ziekenhuis)
• Bacteriële contaminatie bloedproduct
• Sanquin (soms ZH.) positieve geconfirmeerde kweek
  op (restant van) een bloedproduct, of van een
  gerelateerd bloedproduct
• Het bloedproduct is toegediend aan een patiënt
• Positieve bacteriële screening bloedproduct
• Sanquin vindt bacteriën in Gram preparaat van BK
  flesje maar confirmatie is negatief of informatie
  daarover is niet te achterhalen.
• Bloedproduct is toegediend aan een patiënt
• Look-back van Sanquin
• Onderzoek bij een ontvanger naar een infectie na
  transfusie van een bloedproduct dat mogelijk
  besmet is geweest.

63
Casus

• M, 66 jr, Bpos erys 1130
• TR 1150 uur temp.stijging gt1lt2
• Bloedkweken pat 1230 en 1435 pos.voor CNS
• Kweek eenheid (ZH) pos.voor CNS
• Identieke stammen gekweekt
• TRIP melding ingedeeld als
• Post-transfusie bacteriëmie / sepsis
• Graad 2
• Zeker

64
Casus

• M, 82jr, Apos erys 2230
• TR 0200 uur temp.stijging gt1lt2
• Bloedkweek pat pos.voor enterococcus faecalis
• Kweek eenheid (ZH) geen groei

Ingediend als Milde niet-hemolytische koortsreactie Graad 1 Mogelijk Vragen TRIP Andere redenen temp.stijging? Kweekuitslagen van voor Tf? Andere bronnen voor pos.bloedkweek? Cat.post-transfusie bacteriëmie? Antwoord Tijdens opname koorts gekregen, verdenking op enterococcen endocarditis bij biokleppen Geen kweekuitslagen van voor Tf Urineweginfectie met E.coli Opnieuw ingediend Milde niet-hemolytische koortsreactie Graad 1 Onwaarschijnlijk
65
Casus

• M, 80 jr, 0pos erys 1550
• TR 2100 uur temp.stijging gt2
• Bloedkweek pat pos. voor gram.neg.staven
• Kweek eenheid (ZH) niet verricht

Ingediend als Niet-hemolytische transfusiereactie Graad 1 Onwaarschijnlijk Pat had al voor Tf pos bloedkweek en was bekend met koortspieken Geen verder onderzoek omdat vlgs arts geen sprake was van TR. Wel indienen? Vragen TRIP Trad temp.stijging op binnen 2 uur na Tf? Bij interval langer dan 2 uur mag melding vervallen Imputabiliteit onwaarschijnlijk geeft aan dat reactie vermoedelijk andere oorzaak had Antwoord Opnieuw ingediend Niet-hemolytische transfusiereactie Graad 1 Onwaarschijnlijk
66
Casus

• V, 67jr, trombos 1505
• TR 2300 uur koorts en KR
• Bloedkweek pat pos.voor stafylococcus
  haemolyticus (1 medium, geduid als contaminatie)
• Kweek eenheid (ZH) niet verricht
• Sanquin uitslag kweek product micrococcus

Ingediend als Bacteriële contaminatie bloedproduct (incident) Niet gemeld als TR wegens tijdverloop (gt 8 uur na trombos en gt 2 uur na laatste erys) Vragen TRIP Tijdverloop geldt voor NHTR, voorstel nevencat. post-transfusie bacteriëmie met lage imputabiliteit? Had pat al antibiotica? Antwoord Penicilline t/m dag voor Tf en ciproxim vanaf dag voor Tf Niet gemeld als TR wegens verwachtte koorts (stijgend CRP bij mucositis) Opnieuw ingediend Bacteriële contaminatie bloedproduct (incident) Nevencategorie post-transfusie bacteriëmie / sepsis Graad 0 Onwaarschijnlijk
67
It Takes Two to TangoEn TRIP zorgt voor de
muziek