Evaluaci

1
Evaluación y aproximación inicial al paciente en
shock

• JL SANTELICES MATTA
• octubre 2004

2
ESTADÍSTICAS

• Difícil estimación.
• En EEUU los pacientes en shock de cualquier causa
  son 1 de las consultas de urgencia.
• En hospital San José, en el último año, han
  ingresado 10 pacientes con shock!?

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MORTALIDAD

• GENERAL 20
• CARDIOGÉNICO 60 90
• mortalidad tardía 18 a 12 meses,
• 25 a 24 meses, y 28 a 36 meses
• SÉPTICO 35 40 en un mes.
• HIPOVOLÉMICO variable

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DEFINICIONES

• Histórica LeDran 1743 choc -
• Filosófica transición entre la vida y la muerte.
• Metabólica/molecular alteración de la
  transferencia de la energía mitocondrial.
• Clínica relación entre impresión clínica datos
  cuantitativos. ? la perfusión general de los
  organos es insuficiente.

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• ..síndrome clínico asociado a múltiples
  procesos, hipoperfusión tisular con déficit de O2
  en diferentes órganos y sistemas, que conlleva a
  un metabolismo celular anaerobio, ? de la
  producción de lactato y acidosis metabólica. Si
  se prolonga en el tiempo, se agotan los depósitos
  energéticos celulares y se altera la función
  celular, con pérdida de la integridad y lisis, lo
  que en última instancia lleva a un deterioro
  multiorgánico que compromete la vida del
  enfermo..

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Determinantes del Shock

• Pérdida sostenida de volemia efectiva.
• Perfusión tisular inadecuada.
• Alteración del metabolismo celular y de la
  hemostasis microcirculatoria.
• Hipoperfusión de tejidos perisféricos que
  determina disminución en la función de
  intercambio transcapilar.
• Desproporción entre VO2 y DO2.

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CRITERIOS

• Criterios empíricos para el diagnóstico de shock
  circulatorio
• Aspecto grave o alteración del estado mental
• FC gt 100 lat/min
• FRgt 22 resp/min or PaCO2 lt 32 mm Hg
• Def bese arterial de lt -5 mEq/L o lactato gt 4 mM
• Diuresis lt 0.5 ml/kg/hr
• Hipotensión aterial de gt 20 min de duración
• (Independiente de la causa se requieren 4
  criterios)
• hipotensión PAM lt 60 PAS lt 90 ó lt 100 en HTA
  y gt 60 años ó ? en 40 mmHg de cifras
  habituales.
• .

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TIPOS DE SHOCK
Hemorragia / Trauma

• Hypovolemico
• Distributivo
• Cardiogenico
• Obstructivo

Séptico
Deshidratación
Miopatías - infarto gt 40 -
miocardiopatía - sepsis
Grandes quemados
Anafiláctico
TEP
Neurogénico
Arritmias
Tamponamiento
Mecánico ? valvular - pared
Neumotórax
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CAUSAS CARDIOGÉNICAS

• Disfunción primaria de VI, 80.
• Complicaciones mecánicas, 15.
• Insuficiencia mitral, 4.
• Comunicación interventricular, 4.
• Disfunción primaria de ventrículo derecho, 2.
• Taponamiento cardíaco, (1).
• Rotura de pared libre de VI,(1).

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CAUSAS SEGÚN TRATAMIENTO
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Categorización de las causas según tratamiento

• Causa que requieren fundamentalmente volumen
• Shock hemorrágico
• Traumático
• Digestivo
• Cavidad aorta aguda
• Hipovolemia
• Pérdidas digestivas / urinarias
• Deshidratación / insensibles
• Secuestro 3er espacio / inflamación

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Categorización de las causas según tratamiento

• Causas que requieren mejorar la función de
  bomba por inótrpos o
• eliminación del agente causal

• Isquemia miocárdica
• Placa aguda coronaria
• Hipotensión arterial con hipoxemia
• Miocardiopatía
• Miocarditis
• Enfermedades crónicas del miocardio
  (infiltrativa, DM, isquémica, etc)
• Alteración del ritmo
• FA con respuesta ventricular rápida
• TV
• TSV

• Shock séptico hipodinámico
• Sobredosis de fármacos inótropos negativos
• ß bloqueo
• Antagonista canales del calcio.
• Lesión anatómica cardíaca
• Trauma (valvular)
• Rotura tabique
• Rotura músculos papilares

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Categorización de las causas según tratamiento

• Causas que requieren aporte de volumen y apoyo
  vasopresor
• Shock Séptico (estado hiperdinámico).
• Shock anafiláctico
• Shock neurogénico
• Sobredosis de fármacos dihidropiridinas, bloq a
  1.

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Categorización de las causas según tratamiento

• Causas que requieren resolución inmediata de
  obstrucción del volumen sistólico.
• Taponamiento cardíaco
• Neumotórax
• TEP
• Disfunción valvular
• Trombosis aguda de prótesis
• Estenosis Ao crítica
• Cardiopatías congénitas del RN
• Cierre conducto arterioso coartación Ao crítica
• Estenosis sub Aórtica crítica

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Categorización de las causas según tratamiento

• toxinas celulares que requieren antídoto
  específico.
• Monóxido de carbono.
• Metahemoglobina.
• Ácido sulfhídrico.
• Cianuro.

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CRITERIOS ESPECÍFICOS
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CRITERIOS

• SHOCK SÉPTICO
• ? Sepsis con hipotensión que no responde a
  volumen.
• Sepsis SIRS infección.
• SIRS
• 1.- Tº gt 38 C ó lt 36C
• 2.- FC gt 90 lat/min
• 3.- FR gt 20 resp/min ó PaCO2 lt 32 mm Hg
• 4.- blancos gt 12,000/mm3 ó gt 10 baciliformes
• se requiere de al menos 2

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Qué paciente tiene sepsis?

• ? 17 años, faringoamigdalitis purulenta. Buen
  aspecto general, 39ºC, FC110 x, PA 120/80, FR
  17, SpO2 98. 12.500 blancos.
• 3 criterios sepsis!!

2. ? 60 años, DM2, HTA, Pielonefritis Aguda, PA
90/60, FC 100x, FR 20x T37,5ºC. pálida,
sudorosa, mucosas secas, desorientada, 11.500
blancos. sólo 1 criterio sin sepsis?
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CRITERIOS

• SHOCK HEMORRÁGICO
• Hemorragia simple
• Hemorragia FC lt 100 lat/min FR normal PA
  normal sin déficit de base.
• Hemorragia con hipoperfusión
• Hemorragia def base lt -5 mmol FC gt100 lat/min
• Shock hemorrágico
• Hemorragia 4 criterios de tabla ?

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CRITERIOS

• Criterios empíricos para el diagnóstico de shock
  circulatorio
• Aspecto grave o alteración del estado mental
• FC gt 100 lat/min
• FRgt 22 resp/min or PaCO2 lt 32 mm Hg
• Def bese arterial de lt -5 mEq/L o lactato gt 4 mM
• Diuresis lt 0.5 ml/kg/hr
• Hipotensión aterial de gt 20 min de duración
• (Independiente de la causa se requieren 4
  criterios)
• hipotensión PAM lt 60 PAS lt 90 ó lt 100 en HTA
  y gt 60 años ó ? en 40 mmHg de cifras
  habituales.

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(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
CRITERIOS ATLS PARA GRADOS DE HEMORRÁGIA
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida (ml) Hasta 750 750 - 1500 1500 - 2000 gt 2000
Pérdida () Hasta 15 15 30 30 40 gt 40
FC lt 100 gt 100 gt 120 gt 140
PA normal normal baja baja
Presión de pulso Normal o alta baja baja Baja
F resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 gt 35
Diuresis(ml/h) gt 30 20 - 30 5 - 15 Ind
Estado mental ansiedad mayor confusión Letargia
Restitución cristaloides cristaloides Crist HD Criast HD
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CRITERIOS

• Shock cardiogénico
• Insuficiencia cardíaca
• Signos sintomas de alteración del flujo
  anterógrado del corazón.
• Shock cardiogénico
• Insuficiencia cardíaca 4 criterios de tabla

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ESTADÍOS DEL SHOCK

• 1 Fase de shock compensado
• mecanismos compensatorios para preservar órganos
  vitales con vasoconstricción de demas órganos
• Mantención del GC por ? de frecuencia cardiaca y
  contractilidad. El volumen efectivo intravascular
  se mantiene x el cierre arteriolar precapilar,
  con lo que se favorece la entrada de liquido
  desde el espacio intersticial al intravascular.
• Clínicamente hipoperfusión perisférica, oliguria.
  En esta fase la presión arterial suele estar
  dentro de los límtes normales.
• 2 Fase de shock descompensado
• Los mecanismos de compensación se ven
  sobrepasados. Empieza a disminuir el GC, ergo el
  flujo a órganos vitales.
• Clínicamente existe hipotensión, deterioro del
  estado neurológico, pulsosperiféricos débiles o
  ausentes, diuresis aún más disminuida, acidosis
  metabólica progresiva y pueden aparecer arritmias
  y alteraciones isquémicas en el ECG.
• 3 Fase de shock irreversible
• Si no se logra corregir el shock se entra
  finalmente a una fase en la que el paciente
  desarrolla un fallo multisistémico y muere.
• Sustrato celular es daño celular irreversible.

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Presentación clínica Shock

• 1.- Hipotensión arterial
• PAM lt 60 mmHg
• PAS lt 90mmHg ó lt 100mmHg en HTA y gt 60 años
• ? en 40 mmHg de cifras habituales.
• 2.- Disfunción de órganos oliguria, alteración
  del nivel de conciencia, dificultad
  respiratoria...
• 3.- Signos de hipoperfusión tisular oliguria,
  piel fria, livideces , llene capilar lento,
  acidosis metabólica...

29
porqué PAM gt 60 mmHg?

• PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC)
• PPC PAM PIC
• lt 60 mm Hg se pierde autorregulación
• Ergo ? riesgo de isquemia cerebral

30
(No Transcript)
31
MANEJO INICIAL

• Enfocado a optimizar oxigenación y perfusión con
  metas terapéuticas.
• Monitoreo hemodinámico y metabólico.
• Continua búsqueda etiogénica. El diagnóstico
  temprano es fundamental.

32
MANEJO INICIAL

• ABC ? reanimación.
• Monitor ECG, PA, SpO2.
• Accesos venosos periféricos.
• Historia / Ex. Físico completo.
• Laboratorio, cultivos, Rx Tx, ECG.
• Accesos venosos centrales.
• Línea arterial.

33
(No Transcript)
34
Aproximación inicial

• 1. shock con GC elevado o hiperdinámico
• GC está elevado, el pulso es amplio con presión
  diastólica baja, las extremidades están
  calientes, el llene capilar es rápido y suele
  acompañarse de hipertermia (habitualmente en
  relación con un proceso infeccioso)
• 2. shock de bajo GC o hipodinámico
• se caracteriza por la presencia de un pulso débil
  o filiforme, palidez y frialdad cutánea, cianosis
  distal, relleno capilar lento e hipotermia

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Características hemodinámicas en los diferentes
tipos de shock
Tipo Precarga GC RVP RVS
Hemorrágico Hemorrágico ? ? ? ?
Anafiláctico Anafiláctico ?/ ? ? ? ? ?
Cardiogénico Cardiogénico ? ? ? ? ?
Séptico (Hiperdinámico) Séptico (Hiperdinámico) ? ? ? ? ?
Septic (Hipodinámico) Septic (Hipodinámico) ? ? ? ?
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Consideraciones específicas de cada condición

• Shock hemorrágico
• Asegurar ventilación / oxigenación
• Control de hemorragia
• Inicio aporte de volumen
• Transfusión según necesidad

37
Consideraciones específicas de cada condición

• Shock cardíogénico
• Reducción de W ventilatorio ?FiO2 ?PEEP, VM.
• Soporte inotrópico.
• Tratamiento de la causa.
• Balón de contrapulsación.

38
Consideraciones específicas de cada condición

• Shock séptico
• ? W respiratorio
• Optimizar precarga con volumen
• Vasopresores
• Inicio de tratamiento del foco.

39
Tratamiento por objetivos del shock séptico
40

• Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock
• 42 ? in relative risk of in-hospital and 28-day
  mortality
• (P0.009, P0.01)
• 33 ? in relative risk of death at 60 days
  (P0.03)

41
Consideraciones específicas de cada condición

• Shock anafiláctico
• Control permeabilidad VA
• Ventilación
• Optimizar precarga con volumen
• Adrenalina bolo / infusión.
• Corticoides.