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Éthique et médecine

• Jacques FAUCHER
• Directeur de lEspace Bioéthique Aquitain
• Université Victor Segalen, Bordeaux 2, module
  éthique L3,
• 14 octobre 2009

2

• 007 !?

3

• ECN 007
• MODULE 1 ITEM 7
• ETHIQUE ET DEONTOLOGIE MEDICALE,
• DROITS DU MALADE
• ET DEONTOLOGIE MEDICALE 
• PROBLEMES LIES
• AU DIAGNOSTIC,
• AU RESPECT DE LA PERSONNE,
• ET A LA MORT
• Expliquer les principes de la déontologie
  médicale
• Expliquer les principes dune réflexion éthique
  dans les décisions difficiles

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Éthique et bioéthique !?
5
Commençons par léthique !
6
Commençons par léthique !
7
Commençons par léthique !
ARISTOTE (-384-322)
HIPPOCRATE (-460-377)
PLATON (-428-348)
8
Hippocrate (-460-370)
LE SERMENT (Traduction dEmile Littré, 1844) Je
jure par Apollon médecin, par Esculape, par
Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes
les déesses, et je les prends à témoin que,
dans la mesure de mes forces et de mes
connaissances, je respecterai le serment et
lengagement suivant 
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LE SERMENT DHIPPOCRATE (suite 1) Je mettrai mon
maître de médecine au même rang que les auteurs
de mes jours, je partagerai avec lui mon avoir,
et, le cas échéant, je pourvoirai à ses
besoins  je tiendrai ses enfants pour des
frères, et, sils désirent apprendre la
médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni
engagement. Je ferai part des préceptes, des
leçons morales et du reste de lenseignement à
mes fils, à ceux de mon maître, et aux
disciples liés par un engagement et un serment
suivant la loi médicale, mais à nul autre.
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LE SERMENT DHIPPOCRATE (suite 2) Je dirigerai
le régime des malades à leur avantage, suivant
mes forces et mon jugement, et je mabstiendrai
de tout mal et de toute injustice. Je ne
remettrai à personne du poison, si on men
demande, ni ne prendrai linitiative dune
pareille suggestion  semblablement, je ne
remettrai à aucune femme un pessaire abortif.
Je passerai ma vie dans linnocence et la
pureté. Je ne pratiquerai pas lopération de la
taille, je la laisserai aux gens qui sen
occupent. Dans quelque maison que jentre, jy
entrerai pour lutilité des malades, me
préservant de tout méfait volontaire et
corrupteur, et surtout de la séduction des
femmes ou des garçons, libres ou esclaves.
11
LE SERMENT DHIPPOCRATE (suite 3) Quoi que je
voie ou entende dans la société pendant
lexercice ou même hors de lexercice de ma
profession, je tairai ce qui na jamais besoin
dêtre divulgué, regardant la discrétion comme
un devoir en pareil cas. Si je remplis ce
serment sans lenfreindre, quil me soit donné
de jouir heureusement de la vie et de ma
profession, honoré à jamais parmi les hommes 
si je le viole et me parjure, puissé-je avoir
un sort contraire.
12
Pour PLATON, le Bien commande tout, et lon
devrait toujours remonter à lidée du Bien,
dans labsolu.
13
Pour PLATON, le Bien commande tout, et lon
devrait toujours remonter à lidée du Bien,
dans labsolu.
Plus réaliste, plus psychologique, plus
conscient de la complexité des problèmes,
ARISTOTE sest soucié de la vie en société, des
qualités de cœur, des rapports entre les hommes.
Il a esquissé une théorie générale des vertus,
fondée sur le juste milieu, respectant la
diversité des cas et les éléments affectifs.
14
Art de la navigation
Art médical
15
Et la bioéthique ?
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De crise en crise

• Une histoire jalonnée
• par les crises
• de la recherche
• scientifique

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Biologie et crime contre lhumanité ?

•   Procès des médecins nazis,
• à NUREMBERG,
• du 9 décembre 1946 au 19 juillet 1947
•   Tribunal Militaire Américain,
• - TMA n 1   Karl BRANDT against USA 

18
(No Transcript)
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Les faits

• Les expérimentations sur lhomme
• Les plans délimination
• - des enfant malformés
• - et des vieillards grabataires
•  Lextermination des races inférieures
• Les Lebensborn

20
 Les faits

• Les expérimentations
• sur lhomme

? Mort dans une chambre de compression
? Résistance à leau glacée
21
Les faits

• Euthanasie
• des anormaux,
• des fous,
• des grabataires

22
Les faits

• Euthanasie
• des anormaux,
• des fous,
• des grabataires

Emmi G., domestique de 16 ans,
diagnostiquée schizophrène. Elle fut stérilisée
et envoyée au centre deuthanasie de
Meseritz-Obrawalde où elle fut tuée par une
overdose de tranquillisants le 7 décembre 1942.
Lieu et date incertains.
23

• Propagande nazie
• programme euthanasie

24
 Car Dieu ne peut vouloir queles malades et les
souffrants se reproduisent ?

• Propagande nazie
• programme euthanasie

25
 Car Dieu ne peut vouloir queles malades et les
souffrants se reproduisent ?

• Propagande nazie
• programme euthanasie

26
 Car Dieu ne peut vouloir queles malades et les
souffrants se reproduisent ?

• Propagande nazie
• programme euthanasie

?  Une conception morale et religieuse de la vie
exige que ceux qui sont malades héréditaires ne
soient pas autorisés à se reproduire 
27
Procès de Nuremberg

•  batailles dexperts 
• Dr SERVATIUS,
• Dr IVY, Dr LEIBBRAND
• pendant ce temps 
• opération Paperclip
• (1945-1957)
• Unité 731 de Mandchourie

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Un mode de pensée biologique !

• Le 27 janvier 1947, Le TMA n 1 auditionna le Dr.
  Leibbrand, psychiatre et professeur dHistoire de
  la Médecine à la Faculté dErlangen. ll rappela
  limportance du conflit entre la pensée
  biologique raciale et le christianisme ou le
  Serment dHippocrate.
• Avec son souci de protection raciale du sang
  précieux, léthique professionnelle
  nationale-socialiste avait dénoncé le
  christianisme comme doctrine supprimant la
  noblesse du sang et lui substituant légalité de
  tous les êtres humains.

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Un mode de pensée biologique !

• Le Dr. Leibbrand nous sort de la fascination de
  lhorreur pour envisager le développement à la
  fin du XIXe siècle dun mode de pensée
  biologique et, avec lui, les expérimentations
  sur lhomme qui dans leur ampleur sont un
  événement récent  lattitude dun médecin pour
  qui le malade est devenu un simple objet avec
  lequel il nexiste plus de relations humaines .

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Réponses 1

• Jugement
• et Code
• de NUREMBERG
• (1947)

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Jugement, Article premier

• Le consentement volontaire du sujet humain
• est absolument essentiel.
• Cela veut dire que la personne intéressée
• doit jouir de capacité légale totale
• pour consentir 
• quelle doit être laissée libre de décider,
• sans intervention de quelque élément
• de force, de fraude, de contrainte,
• de supercherie, de duperie
• ou dautres formes de contrainte
• ou de coercition.

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Jugement, Article premier (suite 1)

• Il faut aussi quelle soit suffisamment
  renseignée,
• et connaisse toute la portée
• de lexpérience pratiquée sur elle,
• afin dêtre capable de mesurer leffet de sa
  décision.
• Avant que le sujet expérimental accepte,
• il faut donc le renseigner exactement
• sur la nature, la durée, et le but de
  lexpérience,
• ainsi que sur les méthodes et moyens employés,
• les dangers et les risques encourus,
• et les conséquences pour sa santé ou sa personne,
  qui peuvent résulter de sa participation
• à cette expérience.

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Jugement, Article premier (suite 2)

• Lobligation et la responsabilité
• dapprécier les conditions dans lesquelles
• le sujet donne son consentement
• incombent à la personne
• qui prend linitiative et la direction
  
• de ces expériences ou qui y travaille.
  
• Cette obligation et cette responsabilité
• sattachent à cette personne,
• qui ne peut les transmettre à nulle autre,
• sans être poursuivie.

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Code, Article premier

• Il est absolument essentiel dobtenir
• le consentement volontaire
• du malade.

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DEUX PRINCIPES CLEFS

• Consentement
• libre ! et éclairé !
• du sujet
• Responsabilité
• de lexpérimentateur !

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Réponse 2

• Déclarations internationales
• ONU  DUDH, 1948
• (Déclaration Universelle des Droits de lHomme)
• AMM  Helsinki 1964, Tokyo 1975,
• Venise 1983, Hong-Kong 1989,
• Somerset West 1996, Edimbourg 2000
• OMS et CIOMS  Manille 1981
• (AMM  Association Médicale Mondiale 
• OMS  Organisation Mondiale de la Santé
• CIOMS Conseil des Organisations Internationales
• des Sciences Médicales)

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Réflexion

• FIN
• de la médecine hippocratique,
• de la médecine anatomo-clinique
• VICTOIRE
• de la Médecine expérimentale !

38
Réflexion

• FIN
• du colloque singulier
• VICTOIRE
• de la Santé publique !

39
Réflexion

• Double VICTOIRE
• de la Médecine expérimentale
• et de la Santé publique !

40
Réflexion

• Impuissance
• des cultures
• (allemandes, françaises, italiennes)
• et des christianismes occidentaux
• (catholique, protestants, orthodoxes)
• face aux conflits mondiaux
• et aux génocides

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Scandales de la rechercheaux USA

• Articles de BEECHER (1966)
• Jewish Chronic Disease Hospital (1963),
• Willowbrook State School (1956),
• Tuskegee (1932-1972)

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Réponse 1

• NIH et IRB
• (le National Institute of Health crée
• lInstitutionnal Review Board)
• Ancêtre des Comités dÉthique locaux
• (CE)
• Avis nécessaire
• pour bénéficier de financements fédéraux
• et publier dans les revues scientifiques

43
Réponse 2

• - National Commission
• for the Protection of Human Subjects
• (National Commission for the Protection of Human
  Subjects on Biomedical and Behavioral Research,
  1973)
• - Le Rapport BELMONT, 1978,
• et les 4 principes
• autonomie, bienfaisance,
• non malfaisance, justice

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La création du mot Bioéthique

• Van Rensselaer POTTER,
• Bioethics 
• Bridge to the Future,
• Englewood Cliffs, Prentice-Hall, 1971
• Teilhard de Chardin,
• lavenir de la vie sur la planète
• et la question de la survivance

45
Réponse

• Council for the Future
• spécialistes,
• interdisciplinaires,
• forum démocratique,
• moyen daction du gouvernement

46
Petites remarques

• sur le mot bioéthique
• sur léthique
• sur léthique et la loi

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Petites remarques sémantiques

• sur le mot bioéthique
• inventé par Van Rensselaer POTTER (1971)
• Bioethics, Bridge to the Future
• gt La vie a-t-elle un avenir sur la planète ?
• (référence à TEILHARD de CHARDIN)
• gt plus écologique que biomédical
• (Pollution, réchauffement, Biodiversité, OGM)
• La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique
• (AMP, recherches sur lembryon, clonage,
  greffes)
• gt recherches biomédicales ?
• gt fin de vie ?
• gt OGM ?

48
Petites remarques sémantiques

• sur léthique
• - personne nest daccord sur les définitions !

49
Petites remarques sémantiques

• sur léthique
• - personne nest daccord sur les définitions !
• - en grec 2 mots jumeaux
• éthos (habitude)
• et èthos (habitation, manière dêtre, mœurs)

50
Petites remarques sémantiques

• sur léthique
• - personne nest daccord sur les définitions !
• - en grec 2 mots jumeaux
• éthos (habitude)
• et èthos (habitation, manière dêtre, mœurs)
• - en latin mos-moris (les mœurs, la morale)

51
Petites remarques sémantiques

• sur léthique
• - personne nest daccord sur les définitions !
• - en grec 2 mots jumeaux
• éthos (habitude)
• et èthos (habitation, manière dêtre, mœurs)
• - en latin mos-moris (les mœurs, la morale)
• - éthique et morale les mots aussi ont une
  histoire

52
Petites remarques sémantiques

• sur léthique
• - personne nest daccord sur les définitions !
• - en grec 2 mots jumeaux
• éthos (habitude)
• et èthos (habitation, manière dêtre, mœurs)
• - en latin mos-moris (les mœurs, la morale)
• - éthique et morale les mots aussi ont une
  histoire
• - PROPOSITION

53
Petites remarques sémantiques

• sur léthique
• - personne nest daccord sur les définitions !
• - en grec 2 mots jumeaux
• éthos (habitude)
• et èthos (habitation, manière dêtre, mœurs)
• - en latin mos-moris (les mœurs, la morale)
• - éthique et morale les mots aussi ont une
  histoire
• - PROPOSITION
•  morale (principes, interdits, valeurs plus
  collectif)
•  éthique (discernement plus individuel)

54
Petites remarques sémantiques

• sur léthique
• - personne nest daccord sur les définitions !
• - en grec 2 mots jumeaux
• éthos (habitude)
• et èthos (habitation, manière dêtre, mœurs)
• - en latin mos-moris (les mœurs, la morale)
• - éthique et morale les mots aussi ont une
  histoire
• - PROPOSITION
•  morale (principes, interdits, valeurs plus
  collectif)
•  éthique (discernement plus individuel)
• - mais morale catholique, éthique protestante,
  morale laïque, éthique médicale, éthique et
  morale des affaires

55
PROPOSITIONS

• Léthique a des fonctions importantes 
•  arracher à limmédiateté de lappréciation des
  situations,
•  amener à prendre du recul par rapport à une
  affectivité plus ou moins impulsive,
• attirer lattention sur les conséquences
  proches ou lointaines de ses actes,
•  proposer une hiérarchie des valeurs,
•  réfléchir sur les voies dun amour qui
  sattache à la fois au bien de lêtre aimé et au
  respect des autres. 
• (P. VERSPIEREN, Face à celui qui meurt, Desclée
  de Brouwer, 1984, p. 155)

56
PROPOSITIONS

• La morale fixerait des règles en fonction des
  mœurs et souvent dun état de société donné.
• Léthique serait plutôt du côté dune recherche,
• dun effort de mise en ordre relationnel et
  rationnel
• certes pour dégager des orientations et des
  règles daction
• mais toujours en fonction dune analyse
  densemble et dexemples divers.

57

• Léthique
• cest simple

58

• Léthique
• cest simple
• mais exigeant

59

• Léthique, cest simple
• il sagit
• de parler
• découter
• de sécouter
• de prendre du temps
• de se donner du temps
• de se donner des espaces
• de laisser de lespace

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• Léthique, cest exigeant
• il sagit
• de parler
• découter
• de sécouter
• de prendre du temps
• de se donner du temps
• de se donner des espaces
• de laisser de lespace

61
CONSCIENCE MORALE

•  Il ny a dacte moral
• que par lengagement de la personne
• et spécialement de sa conscience.

62
CONSCIENCE MORALE

•  Il ny a dacte moral
• que par lengagement de la personne
• et spécialement de sa conscience.
• Non seulement, il ny a pas de moralité
• quand on agit contre sa conscience
• mais la qualification morale dun acte
• est fonction de sa ratification
• par la conscience. 
• Cardinal Pierre EYT, La  loi de gradualité  et
  la formation des consciences,
• Documents Episcopat, n 17, décembre 1991, p. 1.

63
ANTIGONE

• Créon Connaissais-tu la défense que javais
  fait proclamer ?
• Antigone Oui je la connaissais pouvais-je
  lignorer ? Elle était des plus claires.
• Créon Ainsi tu as osé passer outre à ma loi ?
• Antigone Connaissais-tu la défense que javais
  fait proclamer ?

64
ANTIGONE

• Antigone Oui, car ce nest pas Zeus qui lavait
  proclamée !
• Ce nest pas la Justice, assise aux côtés des
  dieux infernaux
• Non, ce ne sont pas là les lois quils ont jamais
  fixées aux hommes, et je ne pensais pas que tes
  défenses à toi fussent assez puissantes pour
  permettre à un mortel de passer
  outre à dautres lois, aux lois non
  écrites, inébranlables, des dieux !

SOPHOCLE, Antigone, II, 445-460
65
Étienne de LA BOÉTIE (1530-1563)

•  La première raison pour laquelle les hommes
  servent volontairement,
  cest quils naissent serfs et quils sont élevés
  comme tels.

LA BOÉTIE, Discours de la servitude volontaire
ou le contrun (1549)
66
Étienne de LA BOÉTIE (1530-1563)

•  La première raison pour laquelle les hommes
  servent volontairement,
  cest quils naissent serfs et quils sont élevés
  comme tels.
•  Les tyrans ne sont grands
• que parce que nous sommes
• à genoux.

LA BOÉTIE, Discours de la servitude volontaire
ou le contrun (1549)
67
Mahatma GANDHI (1869-1948)

•  Lhomme est soumis à lobligation
• de se laisser guider dans toutes ses actions
• par des considérations morales.
• Le fait de s'incliner
• nhumilie pas l'agresseur
• mais lélève.
• Extraits des Lettres à l'Ashram

68
Champs en interaction/compétition
amour art
appartenance à une famille philosophique ou
spirituelle
sciences humaines
philosophies
médias
?
techno-sciences
droit
économie
déontologies
instances (inter)nationales
administration hiérarchie
politique
69

• Léthique
• se parler
• sécouter
• partir des pratiques
• affronter les dilemmes
• interroger les pratiques

70

• Léthique
• se parler
• sécouter
• interroger
• les conformismes
• les consensus rapides

71

• Léthique
• se parler
• sécouter
• informer,
• sinformer,
• se laisser informer

72

• Léthique
• se parler
• sécouter
• discerner / décider

73

• Léthique discerner / décider
• avant / a posteriori
• . pourquoi cette décision ?
• . sur quels arguments ?
• (principes, degré de satisfaction)
• . quels contre arguments ?
• . qui décide ?

74

• Démarche éthique
• A. Quel est le problème ?

75

• Démarche éthique
• A. Quel est le problème ?
• B. Quelles sont les alternatives ?
• 1.
• 2.
• 3.
• ???

76

• Démarche éthique
• A. Quel est le problème ?
• B. Quelles sont les alternatives ?
• 1.
• 2.
• 3.
• ???
• Le binaire nest pas éthique !!!

77

• Démarche déontologique
• 1. Quel est le problème ?
• 2. Quelles sont les alternatives ?
• 3. Pour chaque alternative,
• préciser le principe mis en avant
• . autonomie, bienfaisance,
• non-malfaisance, justice
• . dignité, responsabilité, liberté
• . la vie, la survie, la qualité de vie
• . détresse, souffrance, désarroi
• 4. Au nom de quoi hiérarchiser les principes ?

78

• AUTONOMIE des sens multiples ?
• 1. Devoir de protéger les plus vulnérables !
• 2. Droit dêtre protégé des pouvoirs !
• 3. Droit quon respecte ma demande !
• 4. Capacité de donner sens à ce qui marrive !

79

• DIGNITÉ un concept plurivoque !?
• 1. Dignité des dignitaires !
• 2. Dignité de la maîtrise de soi ?
• 3. Dignité de limage de soi ?
• 4. Intrinsèque, inaliénable qualité
• de tout être humain ?

80

• Démarche utilitariste
• 1. Quel est le problème ?
• 2. Quelles sont les alternatives ?
• 3. Pour chaque alternative,
• préciser le degré de satisfaction
• de chacun des acteurs (-, 0, )
• 4. Faire le bilan !

81

• Nous nous disons déontologistes,
• or nous sommes plus utilitaristes
• que nous ne le disons / croyons

82
Lhistoire de JIM
83

• U
• P
• S

84

• UNIVERSEL
• PARTICULIER
• SINGULIER

85

• UNIVERSEL
• Souhaitable intégral

86

• UNIVERSEL
• Souhaitable intégral
• PARTICULIER
• Souhaitable habituel

87

• UNIVERSEL
• Souhaitable intégral
• PARTICULIER
• Souhaitable habituel
• SINGULIER
• Effectivement possible

88

• UNIVERSEL
• Souhaitable intégral
• prophète
• PARTICULIER
• Souhaitable habituel
• sage, penseur, juriste
• SINGULIER
• Effectivement possible
• décideur

89

• U
• P
• S

U P S
S U P
90

• UNIVERSEL
• moralisme
• PARTICULIER
• légalisme
• SINGULIER
• subjectivisme

91

• Léthique
• se parler
• sécouter
• discerner
• lire
• ENSEMBLE

92

• PARTIR DES PRATIQUES
• JAMAIS SEUL
• UN À UN
• LE BINAIRE
• NEST PAS ÉTHIQUE

93
Les dilemmes du Dr HAMBURGER

• Ah ! Quelle est belle cette journée dautomne
  qui donne à oncle Louis et tante Charlotte lidée
  daller se promener dans la forêt avec leur jeune
  nièce Emilie pour profiter des couleurs des
  arbres et des odeurs des sous-bois humides !
• Dans un petit bois de chênes, ils trouvent des
  champignons. Oncle Louis qui sy connaît affirme
  quils sont très bons. Le soir même il les fait
  cuire et tous les trois en mangent en se disant
  que décidemment cétait une belle journée.

94
Les dilemmes du Dr HAMBURGER

• Dans la nuit, ils sont pris de vomissements. Le
  médecin appelé aussitôt confirme les doutes de
  tante Charlotte sur les champignons. Tous les
  trois sont hospitalisés en réanimation. Dans les
  jours qui suivent, létat doncle Louis se
  dégrade vite. Les médecins diagnostiquent une
  hépatite fulminante et ils ne peuvent en arrêter
  laggravation. Oncle Louis meurt trois jours
  après. Tante Charlotte qui a peu mangé de
  champignons sen sort de justesse.
• Emilie non plus na pas mangé beaucoup de
  champignons. Mais elle na que sept ans. Les
  médecins arrivent à lui faire passer le premier
  cap de son hépatite fulminante, mais restent très
  inquiets. Sa fonction hépatique se dégrade. Une
  seule solution est possible  greffer à Emilie un
  lobe de foie. Ils sadressent à la famille. Son
  père André et sa mère Eliane sont prêts à tout
  pour sauver leur fille. Après examens, les
  médecins concluent que le meilleur donneur serait
  Marc, dix-huit ans, le frère aîné dEmilie.

95
Les dilemmes du Dr HAMBURGER

• Un autre problème apparaît alors. A sa naissance,
  les médecins ont mal évalué son état de
  souffrance et il présente depuis un handicap
  mental léger qui ne lui permet pas de comprendre
  tous les risques dont lui parlent les médecins.
  Lui aussi est prêt à tout pour sauver sa petite
  sœur.
• Tout le monde hésite. Létat dEmilie saggrave.
  Vous faites partie de léquipe du service
  dhépatologie où elle a été transférée. Les
  discussions vont bon train. Les soignants sont
  partagés. Ils ont décidé de se retrouver
  aujourdhui pour en discuter.

96
Les dilemmes du Dr HAMBURGER

• Vous vous réunissez à plusieurs pour repérer
  les questions qui se posent. 
• Quel est le problème ?
•  Quelles sont les alternatives ?
•  Quels sont les principes en confrontation ?
•  Quelles sont les conséquences prévisibles ?
• Quelles sont les solutions possibles ?
•  Quelles réponses envisager ?