Title: Infections g
1Infections génito-urinaires
- Dr.Sahyoun Achraf
- Service durologie
- Hôpitale Bon-secours Metz
2Généralités et définition
- Infections fréquentes en règle dorigine
ascendante (par lurètre), favorisées par un
facteur obstructif (calcul, adénome prostatique
) et / ou un terrain particulier (ménopause,
diabète ) quil faut identifier et traiter en
même temps. - Le plus souvent liées à un bacille gram négatif
(E.Coli, Protéus ) ou un cocci gram positif
(S.staphylocoque à coagulase négative, S.
Saprophyticus, Streptocoque du groupe D )
3Généralités et définition
- Certains agents infectieux fréquents de lurètre
nécessite des techniques didentification
spéciales (chlamydia trachomatis, ureaplasma
urealyticum, gardnerella vaginalis). Les
infections dites spécifiques sont causées par
le bacille tuberculeux (BK), la bilharzie
(schistosoma heamatobium), le gonocoque.
4Généralités et définition
- Sur le plan de la pratique clinique, deux
situations très différentes à distinguer - Les infections parenchymateuses fébriles (
pyélonéphrite aiguë, prostatite aiguë,
orchi-épididymite aiguë) - Les bactériuries non fébriles (cystite ).
5Épidémiologie
- les infections urinaires sont les infections
bactériennes les plus fréquentes quelque soit
lâge. - la prévalence des infections est lt à 5 chez la
femme et lt à 0.1 chez lhomme. Après 65 ans, la
prévalence devient gt à 20 et 10 respectivement,
puis augmente progressivement avec lâge. - le ratio femme / homme est de 30 /1 chez
ladulte jeune et de 3 1 chez les sujets âgés.
6Physiopathologie
- le plus généralement un germe de la flore
digestive est à lorigine dinfection de la voie
urinaire par voie ascendante. - La voie hématogène ne sobserve quau cours
détats pathologiques particuliers (septicémie,
bactériémie ) .
7Physiopathologie
- principaux moyens physiologiques de défense
- Flux urinaire
- Fréquence des mictions complètes
- Intégrité et impermiabilité de lurothélium (
glycoaminoglycans de surface et cellules
urothéliales), protéine de Tamm-Horsfall sécrétée
par le rein et présente dans les urines.
8Physiopathologie
- N.B. lurine na aucune propriété
bactériostatique ou bactéricide, et peut être un
excellent milieu de culture.
9Physiopathologie
- Chez la femme
- linfection urinaire est favorisée par la
brièveté urètrale. La modification de la flore,
la modification du PH vaginal (augmentation du PH
gt4.4) par la diminution physiologique des
oestrogènes après la ménopause ou certaines
habitudes dhygiène (douche vaginales) facilitent
la colonisation vaginale puis urètrale par des
bactéries digestives. - les rapports sexuels sont également une cause
favorisante ( cystite de la lune de miel ).
10Physiopathologie
- Chez lhomme
- linfection urinaire est prévenue par la
longueur de lurètre, et par les sécrétions
prostatiques acides au rôle bactéricide - chez lhomme âgé, la diminution de ces
sécrétions, lhypertrophie prostatique et la
présence dun résidu post-mictionnel favorisent
la survenue dinfections génito-urinaires.
11Physiopathologie
- Linfection récidivante réinfestation ou
résurgence du germe malgré la stérilisation des
urines par un traitement antibiotique efficace.
12Physiopathologie
- les causes sont
- Calcul infecté
- Prostatite bactérienne chronique
- Rein atrophique unilatéral
- Fistule vésico-vaginale, ou entéro-vésicale
- Diverticule urétral
- Nécrose papillaire
- Kyste de louraque infecté
- Corps étranger
13Voies de contamination
- Vessie (cystite)
- 1 . Spontanée
- Ascendante tractus digestif-urètre-vessie
- Favorisée par brièveté urétrale, brides
hyménéales, troubles digestifs - 2 . Provoquée
- microtraumatismes, manœuvres instrumentales,
habitudes dhygiène - Modification du PH vaginal
14Voies de contamination
- Rein (pyélonéphrite)
- Ascendante, favorisée par le reflux et / ou
lobstruction - Hématogène associée à septicémie, bactériémie
15Voies de contamination
- Prostate (prostatite)
- Infection damont, favorisée par un obstacle
cervico-prostatique, une sténose urétrale - Infection ascendante sur urétrite (épididymite
) - Biopsie de prostate, manœuvres endourétrales
- Voie hématogène
16Voies de contamination
- Epididyme (épididymite)
- Sujet jeune MST, ou malformation du bas
appareil - Sujet âgé pathologie cervico-prostatique,
complication de la chirurgie prostatique.
17Questions à se poser devant une infection urinaire
- Réalité de linfection ? (voire ECBU)
- Fièvre ?
- Obstruction ?
- Causes favorisantes ?
- Corps étranger
- Calcul
- Malformation
- Terrain favorisant ?
- Âge (ménopause)
- Diabète
- Femme enceinte
- T immunodéprimé
18Cystite
- Définition état inflammatoire aigu ou chronique
dorigine infectieuse, atteignant la vessie et
responsable de la triade - Brûlures mictionnelles
- Pollakiurie
- Pyurie
- sont donc exclues cystite interstitielle,
cystalgie à urine claire, cystite radique
19Cystite
- Cystite aiguë simple diagnostic simple ECBU
inutile. - Cystite compliquée tous les autres cas , et
cystite chez lhomme. - Rechute reprise des troubles dans le mois qui
suit le traitement. - Récidive plus de 4 épisodes par an.
20Cystite
- Causes de cystite récidivante chez la femme
- Tumeur de vessie
- Lithiase vésicale
- Mauvaise hygiène locale
- Tuberculose
- Rétrécissement urétral
- Diverticule urétral
- Reliquats hyménéaux
- Corps étranger
- Atrophie vaginale post-ménopausique
21Syndrome urétral aigu (femme)
- dysurie, pollakiurie, ECBU normal ou avec
quelques germes. Causé par bactérie, chlamydia
T., ou mycose vaginale.
22Urétrite aiguë (homme)
- dysurie, écoulement urétral, sans atteinte
vésicale. Le plus souvent lié à chlamydia
trachomatis ou mycoplasme (écoulement clair) , ou
à neisseria gonorrhoeae (écoulement jaunâtre).
Germes souvent associés.
23Pyélonéphrite aiguë
- Fièvre, frisson, douleur lombaire unilatérale, et
souvent troubles mictionnels. ECBU positif avec
pyurie et bactériémie fréquente. - Diagnostic différentiel pneumonie, appendicite,
cholécystite, sigmoïdite, salpingite,
pancréatite. - Imagerie
- ASP
- Échographie
- UIV
- Scanner rénal
- Urétrocystographie 2 mois après lépisode aigu,
recherche reflux vésico-urétral. ( pyélonéphrite
récidivante, enfant)
24Complications des Pyélonéphrite
- Précoces
- Abcès (pyonéphrite)
- Phlegmon périnéphritique
- Pyonéphrose
- Nécrose papillaire (diabète, drépanocytose)
- Septicémie
- Choc septique et / ou insuffisance rénale aiguë
- Métastases septiques
- Tardives
- Rechute par
- Traitement insuffisant
- Antibiotiques inadaptés
- Abcès
- 2. récidive rechercher facteur favorisant
- 3. Néphrite interstitielle chronique
(insuffisance rénale)
25Pyélonéphrite chronique
- Correspond à un aspect radiologique montrant des
reins bosselés avec déformation des calices. Pas
de signification clinique précise.
26Prostatite aiguë
- tableau associant fièvre, frissons, avec
troubles mictionnels irritatifs, et souvent
obstructifs (dysurie,rétention). Prostate
généralement douloureuse et plus ou moins molle
au toucher rectal. ECBU positif avec pyurie, et
bactériémie très fréquente. - La notion de troubles mictionnels dapparition
récente avec fièvre suffit à faire évoquer le
diagnostic de prostatite.
27Prostatite aiguë
- Le diagnostic de prostatite ne repose pas sur une
image échographique - Suivit consultation de contrôle après un mois
de traitement antibiotique - ECBU
- Fibroscopie ou urétrographie à la recherche dun
rétrécissement urétral, en cas de prostatite
récidivante.
28Épididymite
- Épididymite aiguë augmentation de volume et
douleur dun testicule ou des deux, avec troubles
mictionnels variables, et bactériurie
inconstante. Evoquer infection à chlamydia
trachomatis avant 35-40 ans, et E.Coli après. - Consultation de contrôle après un mois de
traitement antibiotique, avec ECBU. - En cas de récidive faire fibroscopie ou une
urétrographie à la recherche dun rétrécissement
urétral.
29Épididymite
- Épididymites infectieuses induites
- décrites après vaccination anti-ourlienne
- Au cours ou au décours de traitement de cancer de
vessie par instillations vésicales de BCG. - Épididymites médicamenteuses rare, diagnostic
délimination.
30Prostatites chroniques bactériennes
- Mode de début plus insidieux et inflammation
moins nette que dans la prostatite aiguë, avec
surtout des symptômes irritatifs et dobstruction
génito-urinaire. Les germes isolés sont
identiques à ceux de la prostatite aiguë, le
traitement est identique mais pour une durée plus
longue ( 6-12 semaines).
31Prostatite chroniques abactériennes et prostadynie
- Syndrome douloureux pelvien chronique
32Bactériurie asymptomatique
- Bactériurie gt 100000/ml , avec ou sans pyurie,
chez un patient asymptomatique. Souvent associée
à la présence dune sonde à demeure, et ne
nécessite dans ce cas aucun traitement. Fréquante
chez les sujets âgés, ou après remplacement
vésical par segment intestinal. A rechercher
systématiquement et à traiter chez la femme
enceinte.
33Diagnostic bactériologique
- Le prélèvement évité la contamination externe.
- On prélève les urines du milieu du jet.
- Culture faite dans lheure.
34Diagnostic
- Bandelettes réactives en urgence
- Présence de leucocytes et de nitrites
- Très utiles pour éliminer une infection
- ECBU (si bandelette , et tableau clinique
évocateur) la présence dune bactériurie
monomicrobienne avec un nombre de colonies gt à
100 000/ml, associée à une leucocyturie gt10
000/ml ou une pyurie, permet daffirmer
linfection urinaire - La leucocyturie sans germe évoque classiquement
la tuberculose, mais elle est en pratique souvent
liée à dautres causes.
35Causes de leucocyturie sans germes
- Tuberculose urogénitale
- Infection décapitée par une antibiothérapie
empirique - Tumeur de vessie
- Syndrome urétral
- Endoprothèse urétérale, calcul vésical
- Chirurgie récente en période de cicatrisation
(RTUP, RTUV ) - Infection à chlamydia.
36Les règles dor de linfection urinaire
- Il ny a pas de cystite fébrile la présence
de fièvre correspond à une infection
parenchymateuse prostatite, pyélonéphrite. - Il ny a pas de cystite chez lhomme des
symptômes vésicaux purement irritatifs doivent
faire rechercher avant tout une tumeur vésicale
(en particulier carcinome in situ).
37Les règles dor de linfection urinaire
- Pour toute infection urinaire fébrile, un
traitement antibiotique prolongé (3-4 semaines)
est nécessaire. - En cas dobstruction, le drainage en urgences (
sonde urétrale, sonde urétérale, néphrostomie
percutanée ) et lantibiothérapie sont également
importants.
38Traitement
- Infections non parenchymateuses ( cystite )
- Cystite non compliquée de la femme traitement
3-5 jours habituellement suffisant (bactrim
forte, noroxine, ..) - Le traitement minute
- Infection de la femme âgée antibiothérapie
ovules de trophigil pendant plusieurs mois pour
amélioré la trophicité vaginale - Toute bactériurie chez la femme enceinte doit
être traitée (amoxicilline, céphalosporines et la
nitrofurantoïne sont autorisées), ECBU
systématique et la surveillance est ensuite
mensuelle.
39Traitement
- 5. Infection à répétition ( 4 à 5 épisodes
par an). - Recherchez une causes favorisante par écho. Et
cystoscopie.si normale alors traitement pendant 3
mois par furadantine, en association avec de
trophigil après la ménopause.
40Traitement
- Infection parenchymateuses ( pyélonéphrite,
prostatite, orchi-épididymite) - Si fièvre importante saccompagnant de frissons
et dAEG. - Hospitalisation
- ECBU
- Hémoculture x3 si fièvre gt 38.5c)
- Antibiothérapie en IV
- Après 48h, si apyrexie relais per os de
lantibiothérapie. - Sortie dhospit. après 24h dapyrexie sous
tratement per os. - Ajustement selon antibiogramme.
41Traitement
- 2. Fièvre modérée sans signe de bactériémie
- Traitement à domicile
- Appeler en cas daggravation des symptômes
- 10 14 jours de traitement antibio.
42Traitement
- 3. Épididymite aiguë ou prostatite aiguë
- Sujet de moins de 40 ans traitement actif sur
chlamydia T., souvent en cause (oflocet, tavanic) - Ajouter de la prednisolone (cortancyl)
43- MST
- Chlamydia trachomatis
- Tuberculose uro-génitale
- Bilharziose urogénitale