ANESTESIA Y HEMOSTASIA

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ANESTESIA Y HEMOSTASIA

• Implicaciones en anestesia general y regional.
  Consideraciones practicas.
• Dr.Oscar Diaz. CHGUV.

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ANESTESIA Y HEMOSTASIA

• - FARMACOS ANESTESICOS Y HEMOSTASIA
• - MANEJO ANESTESICO DE TRASTORNOS DE LA
  COAGULACION
• - HEMOSTASIA Y ANESTESIA REGIONAL

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FARMACOS ANESTESICOS Y HEMOSTASIA

• - En general las interferencias de los farmacos
  anestesicos con la coagulacion son minimas.
• - Sevoflurane, propofol, pero sobretodo halotano
  disminuyen la agregacion plaquetar secundaria.
• - Isoflurane es el unico que no altera la
  hemostasia.
• - Ni opiaceos ni relajantes neuromusculares
  alteran la coagulacion.
• - Bupivacaina por via epidural disminuye la
  agregacion plaquetar

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COLOIDES SINTETICOS

• - Los coloides sinteticos alteran la coagulacion
  sobretodo cuando se utilizan grandes volumenes.
• - Dosis mayores de 20 cc / kg / dia disminuyen
  la agregacion plaquetar secundaria y en menor
  grado disminuyen el fibrinogeno y los factores de
  la coagulacion por efecto dilucional.
• - Los almidones, sobretodo los de bajo peso
  molecular , modifican la coagulacion en menor
  medida que los dextranos.

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SE ACONSEJA NO SUPERARLOS 1500 CC / DIA EN
ADULTOS ( 20 CC / KG /
DIA ) PARA NO INTERFERIR CON LA HEMOSTASIA
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CARACTERISTICAS DE LOS COLOIDES SINTETICOS
ALBUMINA 5 DEXTRANO 70 GELATINA GELAFUNDINA ALMIDON 200 ELOHES ALMIDON 130 VOLUVEN
SUSTITUCION - - - 0,6 0,4
PESO MOLECULAR 69 70 35 200 130
AUMENTO DE VOLUMEN 80-100 100 70-80 100-140 100-140
DURACION ( H ) 8-10 6-8 2-3 8-12 4-6
LIMITE DOSIS NO SI NO SI ??
HEMOSTASIA NO SI NO SI NO
EFECTO RENAL NO SI NO SI NO
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OTROS FARMACOS NO ANESTESICOS QUE DISMINUYEN LA
AGREGACION PLAQUETAR

• - AINES
• - ANTIBIOTICOS Betalactamicos (cefoxitina,
  moxalactam), Carbenicilina,Gentamicina,
  Penicilina G (altas dosis), piperacilina,
  Ticarcilina.
• - ANTIPSICOTICOS Fenotiacinas, antidepresivos
  triciclicos.
• - NITROFURANTOINA
• - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
  Aminofilina.
• - OTROS Antihistaminicos, Furosemida,
  Propanolol.

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MANEJO ANESTESICO DE TNOS COAGULACION

• CONGENITOS
• - Hemofilia A
• - Hemofilia B
• - Enf. Von Willebrand
• ADQUIRIDOS
• - Transfusiones masivas
• - Coagulacion Intravascular Diseminada
• - Fibrinolisis

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MANEJO ANESTESICO DE TNOS COAGULACION

• - Lo mas importante es la deteccion
  preoperatoria de los pacientes con trastornos de
  la coagulacion, ya que facilitara el diagnostico
  diferencial ante un sangrado intraoperatorio
  inesperado.
• - Considerar
• - ANAMNESIS antecedentes de sangrado en
  cirugias previas, gingivorragias, epistaxis, tto
  farmacologico asociado...
• - EXPLORACION FISICA presencia de petequias o
  equimosis
• - PRUEBAS DE LABORATORIO las pruebas de
  coagulacion son de utilidad discutida en la
  practica rutinaria, 15 de falsos positivos y un
  numero bajo ( 0,1-1,4 ) de pacientes sin
  historia clinica positiva y con verdadero riesgo
  de sangrado.

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EVALUACION PREOPERATORIA DE LA
HEMOSTASIASamama M. Assesment of the coagulation
in the preoperative setting. ESA 2000.
ANAMNESIS CIRUGIA ANALISIS HEMOSTASIA
NEGATIVA MENOR NINGUNO
NEGATIVA MAYOR TTPa, PLAQUETAS
POSITIVA CUALQUIERA TTPa, TP, TS ?, TT ?
MUY POSITIVA CUALQUIERA AÑADIR FACTORES DE COAGULACION
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TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS

• HEMOFILIA A
• Enfermedad hereditaria recesiva ligada a X,
  que afecta a 1 / 10.000 varones.
• DEFICIT DE FACTOR VIII Relacion directa
  entre la concentracion del factor y la severidad
  del sangrado.
• Coagulacion TTPa alterado si factor
  menor 50, con Quick y tiempo de hemorragia
  normal.
• Funcion plaquetar normal, pueden formar el
  coagulo inicial, ( tiempo de hemorragia normal )
  pero no lo estabilizan, y la hemorragia recidiva.

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TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS

• HEMOFILIA A
• - El objetivo del manejo anestesico es mantener
  niveles de factor VIII por encima del 30
  perioperatoriamente ( que aseguran una adecuada
  hemostasia ) pudiendo proceder de
  crioprecipitados, concentrados de factor VIII o
  recombinante.
• - Tambien se puede usar desmopresina, que libera
  factor VIII y t-PA de las celulas endoteliales,
  siendo util en hemofilias moderadas y para
  preparar al paciente para una cirugia menor.
  Dosis 0,3 microgramos/kg.

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TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS

• HEMOFILIA B
• Enf. Genetica ligada a X, afecta 1/100.000
  varones.
• - DEFICIT DE FACTOR IX.
• Clinicamente similar a Hemofilia A.
• El objetivo es mantener niveles de factor IX
  entre 20-25 , administrando factor IX o PRC.
• ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
• Enfermedad autosomica dominante caracterizada
  por el deficit de vWF, necesario para la adhesion
  plaquetar al endotelio expuesto.
• Tto administrar vWF mediante
  crioprecipitados, tambien es util la
  administracion de desmopresina.

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TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS

• TRANSFUSIONES MASIVAS
• Reposicion de mas de una volemia en el plazo
  de 2 horas. Esto produce Coagulopatia dilucional
  con
• - Trombocitopenia
• - Disminucion de factores de coagulacion
• - Disminucion de fibrinogeno
• - Productos de degradacion del
  fibrinogeno normales
• Tto la terapia transfusional estara
  guiada por los estudios de coagulacion.

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COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VELOCIDAD DE
LA TRANSFUSION
COMPLICACION DEFINICION EFECTOS VELOCIDAD TRANSFUSION
HIPOCALCEMIA Ca IONICO MENOR DE 1,1 mMol / l HIPOTENSION QT ALARGADO 1 ml / kg / min 1 UNIDAD / 5 min
HIPERKALIEMIA POTASIO SERICO MAYOR 5.5 mEq/l T PICUDAS QRS ENSANCHADO ASISTOLIA VARIABLE 0,3 ml / kg / min
HIPOMAGNESEMIA MAGNESIO SERICO MENOR 0,6 mMol / l TORSADE POINTES QT ALARGADO ? ? ?
HIPOTERMIA TEMPERATURA MENOR 35 º COAGULOPATIA INFECCIONES CADA UNIDAD DISMINUYE APROX 0,25 º
ACIDOSIS PH MENOR 7,35 GASTO CARDIACO FUNCION ENZIMATICA VARIABLE 1,2 ml / kg / min
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COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL VOLUMEN
ADMINISTRADO
COMPLICACION DEFINICION CLINICA VOLUMEN TRANSFUNDIDO
PLAQUETOPENIA MENOS 50.000 COAGULOPATIA MAS DE 2 VOLEMIAS APROX 25 UNIDADES
DILUCION PROCOAGULANTES SEGUN FACTOR COAGULOPATIA MAS DE 1,4 VOLEMIAS
DILUCION ANTICOAGULANTES A III ? INDEFINIDA 1-2 VOLEMIAS ?
MICROAGREGADOS SDRA ? NO DEFINIDO
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TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS

• COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
• Se consumen factores de coagulacion y
  plaquetas, se forman trombos de fibrina y se
  activa la fibrinolisis.
• Clinicamente se manifiesta como sangrado
  difuso y/o trombosis.
• Desencadenantes complicaciones obstetricas
  ,TCE , shock , acidosis...
• Analitica Plaquetas, Fibrinogeno, TP,
• TTPA y lo mas caracteristico es PDF.
• Tto corregir las causas desencadenantes
  y las alteraciones de la coagulacion.

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TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS

• FIBRINOLISIS
• Activacion del plasminogeno que sobrepasa el
  sistema inhibidor de la fibrinolisis.
• Etiologia hereditaria, tras cirugia
  urologica, TCE, trauma ocular o administracion de
  fibrinoliticos.
• Tto corregir las alteraciones analiticas,
  si persiste, valorar los inhibidores de la
  fibrinolisis ( acido epsilonaminocaproico, dosis
  1g ).

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ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
TTPa QUICK PLAQUETAS FIBRINOGENO T.HEMORRAGIA PDF
HEPARINA
A.ORALES
AINEs
TROMBOLISIS
HEPATOPATIAS o o
HEMOFILIA
V.WILLEBRAND o
TROMBOCITOPENIA
CID
TRASFUSION MASIVA
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HEMOSTASIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL

• Cada vez hay mas pacientes que se van a
  someter a una intervencion quirurgica y que toman
  farmacos que modifican la coagulacion ( AINEs,
  antiagregantes, anticoagulantes orales, heparinas
  ).
• Todo esto nos condiciona
• sangrado perioperatorio
• riesgo de hematoma espinal

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HEMOSTASIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL

• La anestesia locoregional conlleva una menor
  incidencia de tromboembolismo con respecto a la
  anestesia general.
• La vasodilatacion periferica producida por el
  bloqueo simpatico mantiene el flujo venoso en
  extremidades inferiores, lo que produce
• incidencia de TVP y ACV
• complicaciones cardiacas
• sangrado intraoperatorio
• necesidades transfusionales
• fracaso renal
• infecciones pulmonares y de la herida
  quirurgica
• mortalidad precoz postoperatoria

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RIESGO DE HEMATOMA TRAS BLOQUEO NEUROAXIAL.
Nociti. JR. ESRA 2002
EPIDURAL INTRADURAL
1 / 200.000 SIN ANTICOAGULANTES 1 / 320.000
1 / 100.000 HEPARINA ( MAS DE 1H POSTANESTESIA ) 1 / 150.000
1 / 70.000 HEPARINA PERIOPERATORIA 1 / 100.000
1 / 8.700 ANTICOAGULANTES Y PUNCION TRAUMATICA 1 / 13.000
1 / 8.500 ASOCIACION DE ANTITROMBOTICOS 1 / 12.000
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HEMATOMAS ESPINALES RELACIONADOS CON BLOQUEOS
NEUROAXIALES . EXPERIENCIA ESPAÑOLA.
BLOQUEO ANTICOAGULANTE ERRORES EVOLUCION
EPIDURAL DALTEPARINA SI, RETIRADA CORTICOIDES RES.ESPONTANEA
INTRADURAL ENOXAPARINA Y KETOROLACO SI, DOSIS ALTAS CORTICOIDES RES.ESPONTANEA
INTRADURAL NO NO RES.ESPONTANEA
INTRADURAL AAS MAS 10 DIAS NO RES.ESPONTANEA
P LUMBAR NO NO LAMINECTOMIA
EPIDURAL ENOXAPARINA MAS AINE? SI, RETIRADA CORTICOIDES RES.ESPONTANEA
EPIDURAL NO NO LAMINECTOMIA
EPIDURAL FLAXIPARINA Y AAS MAS DE 10 DIAS SI, RETIRADA LAMINECTOMIA
EPIDURAL NADROPARINA SI, ALTAS DOSIS Y RETIRADA LAMINECTOMIA
EPIDURAL HBPM SI, RETIRADA LAMINECTOMIA
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CARACTERISTICAS QUE PUEDEN IMPLICAR UN INCREMENTO
DEL RIESGO DE HEMORRAGIA ESPINAL EN PACIENTES
SOMETIDOS A BLOQUEOS NEUROAXIALES.

• - Anormalidades anatomicas y funcionales de la
  columna vertebral y espacio epidural.
• - Dificultades en la realizacion de la tecnica.
• - Tecnicas con colocacion de cateter, maximo
  riesgo en la retirada del cateter.
• - Insuficiencia hepatica.
• - Historia de hemorragia inadecuada tras
  extraccion dental.
• - Historia de epistaxis o gingivorragias
  frecuentes y/o prolongadas.
• - Historia familiar de alteracion de la
  hemostasia.
• - Desarrollo de petequias o purpura sin motivo
  aparente.
• - Sangrado anormal tras episodio banal.
• - Paciente de edad avanzada.

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CONSIDERACIONES ANALITICAS PREVIAS A LA
REALIZACION DE UN BLOQUEO NEUROAXIALVandermeulen
EP.Anesth.Analg. 1994
VALOR ANALITICO SEGURIDAD EVALUACION INDIVIDUAL
TP ( INR ) MAS DEL 50 ( MENOS DE 1,5 ) 40 50 ( 1,5 1,75 )
TTPa LIMITES NORMALES MAS DE 1 4 SEG
PLAQUETAS MAS DE 80.000 50.000 80.000
TIEMPO DE HEMORRAGIA ? MENOS DE 8 MIN 8-10 MIN
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ALTERACIONES DE LA COAGULACION DERIVADAS DE LA
ADMINISTRACION DE FARMACOS ANTICOAGULANTES Y
ANTIAGREGANTES REAR 2002
AGENTE MAX.ACTIVIDAD NORMALIZACION HEMOSTASIA TP ( INR ) TTPa T.HEMORRAGIA
AAP HORAS 2 10 DIAS N N
AINEs HORAS 1-3 DIAS N N
HNF ev MINUTOS 2 4 HORAS N /
HBPM 2 4 HORAS AL MENOS 12 HORAS N N N
AO 4 6 DIAS 4 6 DIAS N
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

• - Uso generalizado como profilaxis de la
  trombosis arterial en cardiopatia isquemica,
  enf.cerebrovascular y vasculopatia periferica.
• - Producen un del tiempo de hemorragia que
  se relaciona pre e intraoperatoriamente con un
  sangrado quirurgico.
• - El tiempo de hemorragia es una prueba
  discutida, ya que no es especifica, y su
  normalidad no implica una correcta funcion
  plaquetar.

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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

• Segun su mecanismo de accion se distinguen
• - Bloqueadores del receptor ADP y GP IIb/IIIa
• - tienopiridinas ticlopidina y
  clopidogrel
• - eptifibatida, abciximab y tirofiban
• (hospitalario, parenteral)
• - AMPc intraplaquetario
• - dipiridamol, PGI2, eloprost
• - Inhibidores de la COX 1 plaquetaria
• - AAS bloqueo irreversible
• - Trifusal
• - AINEs bloqueo reversible

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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
FARMACO NOMBRE COMERCIAL INTERVALO DE SEGURIDAD
TICLOPIDINA TIKLID,TICLODONE 10 DIAS
CLOPIDOGREL PLAVIX, ISCOVER 7 DIAS
ABCIXIMAB REOPRO 48 HORAS
DIPIRIDAMOL PERSANTIN 24 HORAS
AAS ASPIRINA, ADIRO... 7 DIAS
TRIFUSAL DISGREN 7 DIAS
AINEs VARIABLE VARIABLE
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AINEs
FARMACO EFECTO ANTIAGREGANTE TIEMPO DE SEGURIDAD
AAS IMPORTANTE 7 DIAS
PIROXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
TENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIAS
KETOROLACO IMPORTANTE 48 HORAS
FENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS
FLURBIPROFENO IMPORTANTE 24 HORAS
DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS
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CONDUCTA ANESTESICA Y AAP

• La conducta anestesica ante un paciente que
  toma AAP y va a someterse a cirugia ya sea bajo
  anestesia general o bloqueo neuroaxial no esta
  plenamente definida en la literatura, pero
  pareceria prudente mantener la profilaxis de la
  trombosis arterial el mayor tiempo posible antes
  de la cirugia.
• PAUTA retirar el AAP (el tiempo dependera
  del farmaco), sustituirlo por flurbiprofeno y
  retirar el mismo 24 horas antes de la cirugia.

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ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTIAGREGANTES

• La administracion de antiagregantes, en
  ausencia de otros farmacos que alteran la
  hemostasia, por ellos mismos no contraindican la
  realizacion de un bloqueo central, ya que no ha
  sido demostrada su relacion con el desarrollo de
  un hematoma espinal. Pero si que se debe evitar
  el bloqueo central en aquellos pacientes que
  tomen varios antiagregantes simultaneamente

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ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTIAGREGANTES

• Cuando los antiagregantes sean tienopiridinas
  o inhibidores de la
• GP IIb/IIIa, y debido a la falta de
  experiencia en la actualidad, no se recomienda la
  realizacion de tecnicas neuroaxiales si no se han
  respetado los tiempos de seguridad.

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ANTICOAGULANTES ORALES ( ACO )

• - Los ACO ( warfarina y acenocumarol )
  interaccionan con los factores de la coagulacion
  vitamina K dependientes II, VII, IX, X y las
  proteinas C y S.
• - Estan indicados en profilaxis y tto del
  tromboembolismo venoso, prevencion primaria de la
  isquemia miocardica, infarto agudo de miocardio,
  protesis valvulares cardiacas y fibrilacion
  auricular.
• - Su tto se monitoriza mediante el tiempo de
  protrombina, indice de Quick o INR.

35
CONDUCTA ANESTESICA Y ACO

• En los pacientes con tto prolongado con ACO
  candidatos a cirugia se ha de valorar el riesgo
  de mayor sangrado intraoperatorio frente al de
  trombosis o embolia por reversion de la
  anticoagulacion.
• Pauta previa suspender la administracion de
  ACO
• 4 5 dias antes de la intervencion quirurgica
  e iniciar la profilaxis con HBPM / 12 - 24 h / sc
  suspendiendo su administracion 12 24 horas
  antes de la cirugia.
• Es posible reducir el tiempo de reversion de
  los ACO con la administracion de vitamina K
  previa a la cirugia.

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CONDUCTA ANESTESICA Y ACO

• En pacientes tratados con ACO con pruebas de
  coagulacion fuera de los limites normales, que
  van a someterse a una intervencion quirurgica,
  deben tomarse una serie de precauciones
  especiales
• - evitar la via intramuscular y
  subcutanea.
• - si se necesita una via central evitar
  la yugular interna y subclavia,
  recomendandose el acceso antecubital.
• - extrema precaucion en las maniobras de
  laringoscopia e intubacion, evitando en lo
  posible la intubacion nasotraqueal y la
  colocacion de sondas nasogastricas.

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ANESTESIA NEUROAXIAL Y ACO

• En general en todo paciente tratado de forma
  cronica con ACO debe suspenderse el tto entre 3-5
  dias previos sustituirse por otra terapia
  anticoagulante si se considera oportuno y medirse
  el tiempo de protrombina y el INR antes de
  realizar una anestesia neuroaxial.
• - Si INR menor de 1,5 o TP mayor 50,
  siempre que TTPa este en el limite superior de
  la normalidad no aumenta el riesgo de hematoma
  espinal .
• - Si INR 1,5-1,75 o TP entre 40-50 hay un
  aumento del riesgo, pero se hara evaluacion
  individual de cada paciente.-
• - Si INR mayor de 1,75 o TP menor
  40 contraindicado la realizacion de bloqueo
  neuroaxial.

38
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF )

• - La HNF esta indicada como profilaxis
  antitrombotica en pacientes de cirugia vascular y
  cardiaca.
• - Se une a la antitrombina III para desarrollar
  su efecto anticoagulante inhibiendo los factores
  de coagulacion IIa (trombina), IXa y Xa.
• - La forma de administracion es endovenosa y su
  vida media es de 70 100 minutos. Se monitoriza
  mediante TTPa.

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ANESTESIA NEUROAXIAL Y HNF

• Administracion de HNF previa a la puncion
• se deben esperar al menos 4 horas desde la
  administracion de HNF tanto para la realizacion
  de una tecnica de anestesia neuroaxial como para
  la retirada de un cateter.
• Administracion de HNF postpuncion
• se debera esperar un minimo de 30 60
  minutos desde la realizacion de una tecnica
  neuroaxial (incluida la colocacion de un
  cateter), y la administracion de HNF, si la
  puncion ha sido traumatica se esperara un minimo
  de 6 horas.
• Se monitorizara la administracion de HNF
  mediante TTPa que debe encontrarse dentro de su
  rango normal.

40
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR ( HBPM )

• - Son el farmaco de eleccion en la profilaxis
  perioperatoria de la enfermedad tromboembolica
  venosa.
• - Obtenidas a partir de la HNF con un peso
  molecular mucho menor se caracterizan por una
  mayor accion anti Xa y una accion mas debil anti
  IIa.
• - Las distintas HBPM no son identicas,
  pertenecen al mismo grupo farmacologico, pero son
  farmacos diferentes y se debe respetar la
  dosificacion y el modo de administracion de cada
  una de ellas.

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HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR ( HBPM )
FARMACOS NOMBRE COMERCIAL RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
ENOXAPARINA CLEXANE DECIPAR 20 MG 40 MG
DALTEPARINA FRAGMIN BOXOL 2500 UI 5000 UI
NADROPARINA FLAXIPARINA 2850 UI 2850 5700 UI
BEMIPARINA HIBOR 2500 UI 3500 UI
42
ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM

• - Administracion preoperatoria de HBPM
• la tecnica neuroaxial se realizara, al menos
  12 horas ( 24 horas si dosis altas ) despues de
  la administracion de la ultima dosis de HBPM.
  Ademas no se administrara la siguiente dosis como
  minimo 4 horas despues de realizada la tecnica.

43
ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM

• - Administracion postoperatoria de HBPM
• se puede iniciar la profilaxis entre 6 12
  horas despues de la cirugia. En pacientes de muy
  alto riesgo y excepcionalmente se puede iniciar
  la profilaxis 4 horas despues de realizada la
  tecnica.
• - En caso de punciones traumaticas y / o
  hemorragicas se valorara el inicio de la
  profilaxis al menos 24 horas despues de la
  puncion.
• - La retirada de un cateter epidural no se
  realizara antes de 10 12 horas desde la ultima
  dosis, y se esperaran minimo de 4 horas antes de
  la siguiente dosis.

44
ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM

• - Se evitara la administracion concomitante de
  farmacos que modifiquen la coagulacion , ya que
  la combinacion con cualquier HBPM incrementa el
  riesgo de hematoma espinal.
• - Si se decide la realizacion de una anestesia
  espinal en cualquier otra circunstancia se
  valorara en cada paciente la relacion beneficio /
  riesgo. Recomendandose una tecnica de dosis
  unica, con aguja del menor calibre posible, con
  anestesico local de vida media corta, puncion en
  linea media y control exhaustivo en el
  postoperatorio inmediato.

45
FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA )

• Nueva clase farmacologica
• inhibidor selectivo de factor Xa.
• Accion inhibe de forma reversible y con
  alta afinidad a traves de la antitrombina III al
  factor Xa sin afectar la accion de la trombina (
  factor IIa ) ni la agregacion plaquetar.
• Aprobado su uso para cirugia mayor
  ortopedica, mediante administracion subcutanea de
  2,5 mg / 24 horas iniciandose la misma 6 horas
  tras finalizar la cirugia.

46
FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA)

• - Se debe administrar 6 horas tras finalizar la
  cirugia, si se ha iniciado la profilaxis con el
  farmaco antes de la misma debe evitarse la
  realizacion de cualquier anestesia neuroaxial.
• - Dada la ausencia de experiencia y la potencia
  del farmaco debe establecerse un intervalo de al
  menos 36 horas entre la ultima dosis de
  fondaparinux sodico y la realizacion de una
  anestesia neuroaxial
• (recomendable 42- 48 horas).
• - Si se decide la realizacion de una anestesia
  neuroaxial se desaconseja la administracion
  concomitante de fondaparinux sodico y
  antiagregantes plaquetarios.

47
FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA)

• - Cuando se haya elegido una tecnica anestesica
  con cateter continuo, se desaconseja el empleo de
  fondaparinux sodico en la profilaxis
  antitrombotica, porque no es posible asegurar
  unas condiciones hemostaticas normales para la
  retirada del cateter. Si tras la evaluacion
  individual de la relacion beneficio / riesgo se
  empleara el farmaco en dicha tromboprofilaxis, se
  recomienda establecer un intervalo de seguridad
  de 36 horas desde la ultima dosis hasta la
  retirada del cateter.
• - Esto supone la suspension extraordinaria de
  la dosis anterior al momento programado para la
  retirada del cateter, sin entrar a considerar la
  eficacia antitrombotica de fondaparinux sodico en
  este caso.

48
FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA)

• En cualquier caso en los pacientes que se les
  realice una anestesia neuroaxial y al cabo de 6
  horas vayan a recibir fondaparinux sodico se
  recomienda el siguiente protocolo que recoge las
  condiciones de los ensayos clinicos realizados
  hasta la fecha
• - Anestesia subaracnoidea dosis unica.
• - Tecnica atraumatica.
• - Uso de aguja del menor calibre posible.
• - Preferencia de anestesicos de corta vida
  media.
• - Preferencia de abordaje por via medial.
• - Monitorizacion neurologica estricta en el
  postoperatorio inmediato.

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FIBRINOLITICOS
FIBRINOLITICO TIEMPO DE SEGURIDAD MINIMO RECOMENDABLE
ESTREPTOQUINASA 24 HORAS
UROQUINASA 24 HORAS
ANISTREPLASA 24 36 HORAS
ALTEPLASA 24 HORAS
TENECTEPLASA 24 36 HORAS
RETEPLASA 24 36 HORAS
50
ANESTESIA NEUROAXIAL Y FIBRINOLITICOS

• - En general la realizacion de una tecnica
  locorregional neuroaxial o periferica esta
  contraindicada tras la administracion de un
  tratamiento fibrinolitico sistemico, debiendo
  haber transcurrido un minimo de 24 36 horas
  desde su administracion para la realizacion del
  mismo.
• - Si el tto fibrinolitico se ha de administrar
  tras realizar una anestesia neuroaxial se
  respetaran un minimo de 4 horas desde la puncion
  siempre que no haya sido traumatica sino habra
  que esperar 24 horas. Siempre tras valorar la
  relacion riesgo / beneficio dado el caracter
  emergente de este tipo de tratamiento.

51
IMPLICACIONES LEGALES Y ANESTESIA NEUROAXIAL

• PROFILAXIS HEMATOMA EPIDURAL ASOCIADO A
  ANESTESIA NEUROAXIAL.
• Agencia Española del Medicamento.
• Circular 10 / 2001. B.O.E. 05 / 11 / 01
• a la hora de decidir el intervalo de
  tiempo que debe transcurrir entre la
  administracion de HBPM y la insercion o retirada
  de un cateter espinal o epidural, deben tenerse
  en cuenta las caracteristicas del paciente y del
  producto, debiendo transcurrir al menos 12
  horas antes de la insercion. Una vez insertado
  o retirado el cateter deberan transcurrir al
  menos 4 horas hasta la administracion de la
  siguiente dosis de HBPM

52
IMPLICACIONES LEGALES Y ANESTESIA NEUROAXIAL

• DICTAMEN JURIDICO
• SOBRE LAS REPERCUSIONES LEGALES DEL USO DE
  HBPM EN LA TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA ORTOPEDICA
  Y GENERAL REALIZADA CON ANESTESIA EPIDURAL O
  ESPINAL
• De Lorenzo Abogados
• Junio 2002

53
CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO

• - Los laboratorios productores de HBPM son
  responsables de los daños derivados de produccion
  o de defectos de informacion.
• - Los anestesiologos deben seguir las
  indicaciones de la ficha tecnica de las HBPM
  deber de conocimiento de los facultativos . El
  no seguimiento de las mismas supone
  responsabilidad civil de los facultativos en caso
  de accidente.

54
CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO

• En casos de hematoma epidural derivado de la
  asociacion incorrecta de HBPM y anestesia
  neuroaxial
• - Responsabilidad gestora
• la administracion sanitaria titular del centro
  sanitario.
• - Responsabilidad profesional
• el anestesiologo siempre que se acredite
  fehacientemente el dolo ( intencion de causar
  daño ) o la negligencia grave.
• Las polizas de seguro individuales o
  colectivas no cubren los daños por dolo ni la
  responsabilidad por uso de procedimientos ajenos
  a la buena practica medica.

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CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO

• Es el anestesiologo el que tendria que
  informar al paciente, valorar el riesgo /
  beneficio del producto, decidir sobre su
  administracion y soportar las consecuencias
  legales derivadas de la aparicion de un hematoma
  espinal por la dispensacion de una HBPM sin
  seguir los criterios de las fichas tecnicas. Por
  lo que es aconsejable que a la hora de tomar la
  decision de administrar una HBPM , se sigan
  estrictamente las indicaciones y posologia de la
  ficha tecnica del producto, no siempre conocidas
  con absoluta seguridad.

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ANESTESIAS NEUROAXIALES Y FARMACOS QUE ALTERAN LA
HEMOSTASIA
DIATESIS HEMORRAGICA O ALT. ANALITICAS DE LA
HEMOSTASIA
SI
PRUEBAS DE COAGULACION
SEGURAS
INDIVIDUALIZAR TP ( INR ) gt 50 ( lt1.5)
40-50 ( 1.5-1.75 ) TTPa LIMITE
NORMAL gt 1-4 SEG NORMALIDAD PLAQUETAS gt
80.000 50.000 80.000
C0NTRAINDICACION
NO
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
HBPM
FONDAPARINUX
HNF
ACO
FIBRINOLITICOS
AAS DIPIRIDAMOL TRIFUSAL AINEs
TERAPEUTICAS 4H / 1H TTPa PREVIO
TICLOPIDINA CLOPIDOGREL INH GPIIb/IIIa
72 H / 24 H INR PREVIO
PROFILACTICA 12H / 4H TERAPEUTICA 24H / 24 H
24-36 H / 4 H
??
FACTORES DE RIESGO PUNCION TRAUMATICA DEFORMIDADES
ANATOMICAS ASOCIACIONES ANTITROMBOTICAS ANESTESIA
PUNCION INTRADURAL PUNCION PERIDURAL CATETER
PERIDURAL
AINEs Y HEMOSTASIA PARACETAMOL METAMIZOL DICLOFENA
CO IBUPROFENO KETOROLACO AAS
NO INTERRUMPIR
INTERRUMPIR ?
SUSTITUIR POR FLURBIPROFENO EL TIEMPO DE
SEGURIDAD SEGÚN EL FARMACO Y RETIRAR 24 H PREVIO
IQ
DR. OSCAR DIAZ CHGUV
57

• FIN