Quel bilan,

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Quel bilan, quelle prise en charge devant un
asthme difficile ?
Camille Taillé Service de Pneumologie A ,
Centre de Compétence pour les Maladies
Pulmonaires Rares, Hôpital Bichat, Paris.
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Asthme incontrôlé
Asthme sévère
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Quelques chiffres en France
L.Com-Ruelle, IRDES, 2009
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Asthme persistant sévère 0,6 de la population
générale
Enquête IRDES 1998. Lasthme en France selon les
stades de sévérité Antonicelli, ERJ, 2004
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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1. Est-ce bien de lasthme ?
30 des asthmatiques autodéclarés nont pas
dasthme ! (Aaron, CMAJ, 2008)

• . est-il de lasthme ?
• Description des symptômes
• Mise en évidence de la réversibilité du VEMS par
  les béta 2 mimétiques ?
• Mise en évidence de lhyperéactivité bronchique ?
• Mise en évidence dune inflammation à PNE ? (Se
  8O, Sp 95, Hunter, Chest, 2002 )
• Intérêt du TDM
• Intérêt de la fibroscopie

• Tout ce qui siffle.
• BPCO
• OAP
• EP
• DDB
• Bronchiolite ( infectieuse, toxique)
• Trachéomalacie
• Corps étranger, tumeur trachéale,
• Angioedème, anaphylaxie
• Dysfonction des cordes vocales
• Inhalation de crack ou autre toxique
• Syndrome dhyperventilation

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• René, 65 ans
• Adressé pour asthme sévère
• Antécédents
• ACFA en 2007
• Tabac 15 PA sevré depuis 20 ans
• Ancien employé dans un laminoir
• Histoire de lasthme 
• Dyspnée depuis lâge de 30 ans, paroxystique,
  notamment à lusine
• Hémoptysies en 2007
• Aggravation en 1991 et en 2008 épisodes répétés
  de dyspnée sifflante, cédant sous corticoïdes,
  consultations multiples
• Associés à une dyspnée stade III
• EFR
• 2005 VEMS 80
• Janvier 2008 VEMS 65
• Décembre 2008 VEMS 1.58l /47, 31 et 490 ml
  après salbutamol
• VEMS/CVF 42

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Catherine, 49 ans
• Adressée pour asthme sévère
• Antécédents
• A sniffé brièvement de léther à 20 ans
• Histoire de lasthme 
• début à 1 an, infections à répétition de la
  petite enfance
• EFR
• 1988 VEMS 1150 ml
• 1999 VEMS 1000 ml
• 2010 VEMS 880 ml/30, 16 et 140 ml après
  salbutamol
• CVF 1580 ml (20, 325ml)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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2. Quelle est lobservance du traitement ?
Gamble J, AJRCCM, 2009
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2. Quelle est lobservance du traitement ?

• Différentes formes dinobservance
• Dose
• Périodicité
• Consultations
• Éviction allergénique
• Traitements associés
• Respect du plan daction
• Mauvaise prise des inhalateurs

• Comment évaluer lobservance ?
• Interrogatoire .
• Score MAARS
• Appel de la pharmacie et du MT
• Signes dimprégnation cortisonique
• Réversibilité sous beta 2 ?
• Éosinophilie persistante ?

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Peut-on améliorer lobservance ?

• Ecouter et comprendre le patient
• Impliquer le patient
• Ordonnances claires et expliquées oralement
• Simplifier la prescription (voie orale, limiter
  le nombre de prises)
• Education thérapeutique si nécessaire

Y. Magar, Revue Française d Allergologie, 2009
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3. Rôle de lenvironnement ?

• Quelles questions ?
• Allergènes
• Irritants, polluants
• Moisissures ?
• Domicile
• Environnement professionnel
• Environnement de loisirs

• Quels outils ?
• Enquête allergologique
• Prick tests
• Conseiller en environnement dintérieur
• Médecin du travail

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3bis Asthme et tabagisme

• le tabagisme augmente le risque de développer un
  asthme
• Tabagisme associé à
• Moins bon contrôle de lasthme
• Déclin accéléré du VEMS
• Consommation médicamenteuse
• Métabolisme accéléré de la théophylline
• Moindre effet des CSI

Pietinalho, Allergy, 2009
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3ter Traitements

• Béta bloquants
• IEC
• Aspirine et AINS

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4 . Les comorbidités sont-elles prises en
charge ?
SARP, 438 asthmatiques, 204 sévères

• Plus âgés (31 vs 41 ans, plt0.00001)
• VEMS plus bas (VEMS 91 vs 62, plt0.001)
• Consommation médicamenteuse lourde
• Plus grande réversibilité et HRB plus marquée
• Comorbidités
• Intolérance aux AINS
• Antécédents de pneumonie (33 vs 63)
• RGO (12 vs 41)
• Sinusite (33 vs 54)
• Moins souvent atopiques (95 vs 71, p0.0007)
• Taux de basophiles plus bas

Moore W, JACI, 2007
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4.1 Asthme et obésité

• Lasthme de lobèse est
• Plus fréquent
• Moins facilement contrôlé par les CSI
• Très symptomatique
• Sans obstruction bronchique plus sévère
• Sans davantage dinflammation
• Sensible à lamaigrissement

Haldar, Am J Respir Crit Care Med, 2008
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4.2 Asthme et RGO

• . Relation complexe entre asthme et RGO
• . 32 à 84 des asthmatiques ont une pHmétrie
  anormale
• . la moitié des patients qui ont une pHmétrie
  anormale nont pas de symptômes
• . Chez les asthmatiques avec signes cliniques de
  RGO, les IPP ou la chirurgie améliorent parfois
  la qualité de vie et les symptômes dasthme mais
  pas la consommation de médicaments ni le VEMS

SJ Sontag, Am J Gastroenterol, 2003
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4.2 Asthme et RGO

• En cas dasthme incontrôlé en labsence de
  signes cliniques de RGO, pas de bénéfice à un
  traitement systématique par IPP.
• En labsence de signes cliniques de RGO, pas de
  bénéfice à un dépistage dun RGO occulte par
  pHmétrie car pas de bénéfice du traitement
  (Mastonarde, NEJM, 2009)
• Comment rapporter les signes respiratoires aux
  anomalies pHmétriques ?
• Dépistage du reflux non acide ?
• Place de la chirurgie ?

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4.3 Asthme et pathologie ORL

• Pathologie fréquente chez lasthmatique
• Rhinite (80 des asthmatiques)
• Sinusite aigue/chronique
• Polypose nasosinusienne
• (30 à 70 ont de lasthme)
• Le traitement de la rhinite améliore le contrôle
  de lasthme
• Diagnostic TDM examen ORL

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4.4 Asthme et hormones

• 40 des femmes ont des variations
  prémenstruelles
• de leur asthme
• Rôle de la ménopause
• Rôle complexe de la progestérone et de
  loestradiol sur
• linflammation bronchique
• Bénéfice dun traitement oestroprogestatif ?
• Lequel ?
• Effet différent selon le poids ?

Farha, AJRCCM, 2009 van den Berge, Clin Exp
Allergy, 2009
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4.5 Asthme et Syndrome dhyperventilation
Thomas, BMJ, 2001
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Thomas, Thorax, 2008
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4.6 Asthme et SAOS

• Hypothèses rôle du RGO, de la collapsibilité
  des VA, de linflammation à neutrophiles, de la
  dysfonction des VAS ?
• Anomalies du sommeil fréquentes chez
  lasthmatique
• Ronflements et somnolence sont plus fréquents
  chez lasthmatique, indépendamment du BMI,
• 95 de SAOS chez 22 asthmatiques sévères
  incontrôlés
• Score SA-SDQ associé à RGO, haute dose de CSI,
  sévérité de lasthme.
• Les asthmatiques avec SAOS ont un VEMS plus bas
• La PPC permet daméliorer le score de qualité de
  vie, le VEMS, les symptômes nocturnes.
• Mais peu détudes avec SAOS confirmé par
  enregistrement
• qui dépister ? Comment ?

Teodorescu, Chest, 2008
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5. Est-ce une forme rare dasthme ?

• Quels outils ?
• NFS
• IgE totales
• Sérologie aspergillaire
• IgE spécifiques asperg.
• Tests cutanés ?
• Analyse expectoration
• TDM thorax
• ANCA

• Quels diagnostics ?
• ABPA
• Vascularite de Churg Strauss

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Check list
Chanez P, JACI, 2007
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Cest un Asthme sévère.Et ensuite ?

• Discussion du traitement
• En fonction du  phénotype  ?
• En fonction du type dinflammation bronchique ?
• Expectoration induite
• FeNO
• Dans le cadre dune  RCP  ?

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Thermoplastie ? Anti ET-1 ?
Anti TNF ?
Omalizumab ITS ?
Anti IL13 ? Anti IL4 ?
Amaigrissement
Corticoïdes Anti IL5 ? Immunosuppresseur
Antifongiques
Macrolides