Abordaje psicol

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Rosa Fernández-Marcote Sánchez-Mayoral Psicóloga
clínica U.C.A. Toledo Ana Isabel Henche
Ruiz Médico U.C.A. Toledo
Abordaje psicológico del TEPT en mujeres con
patología dual
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• Relación entre TEPT y consumo de sustancias
• Dificultades diagnósticas del TEPT
• Observaciones a partir de la experiencia clínica.
• Hipótesis de la comorbilidad en mujeres.
• Pautas para un abordaje correcto.
• Caso clínico

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Relación TEPT /Consumo de sustancias
TUS ? TEPT
TEPT ? TUS

• Situaciones peligrosas ? Alta frecuencia de
  experimentar trauma físico y psicológico
• Consumo crónico ? Mayores niveles de excitación y
  ansiedad. Sensibilización de los sistemas
  neurobiológicos de estrés.

• Síntomas agudos del TEPT ? Consumo de sustancias
  depresoras (automedicación)
• Síndrome de abstinencia ? Efecto aditivo con los
  síntomas excitatorios del TEPT ? Recuerdo
  condicionado de los eventos traumáticos

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Relación TEPT /Consumo de sustancias
Síntomas excitatorios del TEPT
Síndrome de abstinencia de sustancias depresoras

• Dificultades para conciliar o mantener el sueño
• Irritabilidad o ataques de ira
• Dificultades para concentrarse
• Hipervigilancia
• Respuestas exageradas de sobresalto.

• Insomnio
• Agitación psicomotriz
• Ansiedad
• Hiperactividad autonómica
• Temblor distal de manos
• Alucinaciones transitorias
• Náuseas y vómitos
• Convulsiones

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Relación TEPT /Consumo de sustancias

• Primeros estudios veteranos de la guerra de
  Vietnan (Kulka et al, 1990)

• Hasta el 75 de los veteranos de combate con TEPT
  presentaron también a lo largo de su vida
  trastornos de abuso o dependencia de alcohol

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Relación TEPT /Consumo de sustancias

• Hombres con TEPT
• Abuso o dependencia de alcohol
• Depresión
• Otros trastornos de ansiedad
• Trastornos de conducta
• Abuso o dependencia de otras sustancias
• Mujeres con TEPT
• Depresión y otros trastornos de ansiedad
• Abuso o dependencia de alcohol
• Kessler et al (1995) Kulka et al (1990)

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Relación TEPT /Consumo de sustancias

• Trastornos por uso de sustancias
• 21.6 - 43.0 en personas con TEPT
• 8.1 - 24.7 en personas sin TEPT
• Kressler et al (1995) Breslau et al
  (1991) Breslau et al (1997)
• Trastorno por estrés postraumático
• 8,3 en personas con TUS
• Cottler et al (1992)

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Relación TEPT /Consumo de sustancias

• Trastorno por estrés postraumático
• 42,5 en pacientes hospitalizados por abuso de
  sustancias
• Dansky et al (1995)
• 62 en mujeres embarazadas en tratamiento
  residencial por abuso de sustancias
• Thompson et al (1998)

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Relación TEPT /Consumo de sustancias

• Comorbilidad de trastornos ejes I, II, III y IV
• TEPT TUS gt TUS
• Breslau et al (1997)
  Najavits et al (1998)
• Tasas de recaída en el consumo
• TEPT TUS gt TUS
• Breslau et al (1997)
  Najavits et al (1998)
• Síntomas más graves del TEPT
• TEPT TUS gt TEPT
• Saladino et al (1995)

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Dificultades diagnósticas del TEPT

• Concepto de trauma sesgado por la concepción
  freudiana.
• DSM-III 1ª consideración de TEPT como entidad
  diagnóstica y fenomenológica.
• DSM-III-R Más allá del rango normal de la
  experiencia humana.
• DSM-IV Parte normal de la experiencia humana.
  Respuesta emocional intensa.
• DSM-IN-TR Énfasis en la reacción de la persona.
  Múltiples hechos traumáticos. Criterios más
  específicos para el estresor traumático.

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Dificultades diagnósticas del TEPT
TEPT
Conjunto de síntomas que aparecen en el individuo
como consecuencia de la exposición a
acontecimientos de especial gravedad, después de
un periodo de latencia más o menos prolongado.
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Dificultades diagnósticas del TEPT
TEPT Trastorno complejo

• Variaciones en los estresores susceptibles de
  provocar TEPT
• Variaciones individuales (vulnerabilidad /
  resiliencia)
• Variación en el tiempo de latencia de la
  aparición de síntomas
• Variaciones nosológicas en el tipo y aparición de
  los síntomas a lo largo del desarrollo del
  trastorno
• Variables de post-exposición
• Disponibilidad de soporte social
• Atención médica y psicológica adecuada

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Dificultades diagnósticas del TEPT

• TEPT COMPLEJO O DESNOS
• OMS Transformación persistente de personalidad
  tras hecho catastrófico.
• Psiquiatría académica norteamericana
• Hechos traumáticos tipo I (TEPT)
• Hechos traumáticos tipo II (DESNOS)

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Dificultades diagnósticas del TEPT

• TEPT COMPLEJO O DESNOS
• Síntomas disociativos
• Trastornos de la regulación de los afectos

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DISOCIACIÓN
Característica principal del TEPT complejo
insuficientemente reconocida Van der Hart,
Nijenhuis and Steele (2005)
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PERSONALIDAD COHESIONADA
Sistemas de acción de la vida cotidiana Exploració
n Juegos Manejo de la energía Apego Sociabilidad R
eproducción y cuidados
Sistemas de acción defensivos Hipervigilancia Cong
elación Huida Lucha Sumisión total Sumisión social
INTEGRACIÓN
Buenas relaciones parentales y vínculos afectivos
seguros
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División o disociación de los sistemas
psicobiológicos que constituyen la personalidad
del sujeto
TRAUMA
Evitación de los recuerdos traumáticos
(funciones de la vida diaria)
Fijación a las experiencias traumáticas
(funciones defensivas)
Reexperimentación
Evitación / embotamiento
Dos (o más) partes de la personalidad integradas
de manera insuficiente
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TRAUMA
En niños
En adultos
Interferencia en el desarrollo de una estructura
de personalidad coherente
Pérdida de la estructura de la personalidad
previa al trauma
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TEPT COMPLEJO DESNOS

• Disorder Extreme Stress
• not Otherwise Specified

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TEPT complejo (DESNOS)
SINTOMAS DISOCIATIVOS POSITIVOS

• Psicomorfos
• Recuerdos traumáticos y pesadillas con
  componentes afectivos, cognitivos y
  somatosensoriales
• Alucinaciones, especialmente auditivas (inserción
  y robo de ideas)
• Somatomorfos
• Aspectos sensorio-motores de las
  reexperimentaciones traumáticas (dolor, tics,
  distorsiones sensoriales)
• Pseudo-convulsiones
• Pasividad somática
• Acciones impulsivas (cortarse y no ser capaz de
  parar)

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TEPT complejo (DESNOS)
SINTOMAS DISOCIATIVOS NEGATIVOS

• Psicomorfos
• Amnesia
• Embotamiento afectivo
• Pérdida de la función crítica
• Pérdida de necesidades, deseos y fantasias
• Pérdida de habilidades previas
• Somatomorfos
• Pérdidas de las funciones sensoriales,
  perceptivas o motoras (anestesia disociativa,
  pérdida sensorial y parálisis disociativa)

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TEPT complejo (DESNOS)

• Alteraciones en la regulación afectiva y de los
  impulsos
• Alteraciones en la autopercepción
• Somatizaciones
• Alteraciones en las relaciones interpersonales
• Alteraciones en los sistemas de valores
  personales
• Alteraciones en la atención y la conciencia

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Observaciones a partir de la experiencia clínica

• Experiencia individual y grupal PATRÓN
  DIFERENTE
• Demora en la detección e inicio del tratamiento.
• Pocas o nulas expectativas de eficacia.
• Demanda poco estructurada.
• Historia de estresores importantes previos al
  inicio del abuso/dependencia.
• Deterioro importante multidimensional.
• Elementos disociativos llamativos.
• Bloqueo en fase contemplativa.
• Dificultades para el inicio de tratamiento
  grupal.
• Dificultades en la adherencia.

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Hipótesis de la comorbilidad TEPT/TUS en mujeres
TEPT
Síntomas ansioso-depresivos
Síntomas disociativos
Consumo de sustancias
FUSIÓN DE AMBAS PATOLOGÍAS
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Pautas para un abordaje correcto

• Tener siempre presente la posibilidad de TEPT en
  mujeres con patología dual
• Fomentar y cuidar el vínculo terapéutico desde el
  primer contacto
• Ofrecer atención emocional permanente y pautas
  claras para lograr la abstinencia
• Buscar y fomentar los recursos positivos
• No demorar la narración de las experiencias
  traumáticas. Facilitarla con preguntas directas
  en la anamnesis

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Pautas para un abordaje correcto

• Grupos exclusivos de mujeres, centrados en la
  deshabituación y prevención de recaídas
• Manejar el TEPT siempre en consultas
  individuales, siguiendo los ritmos de elaboración
  de la paciente
• Evaluar la disociación (Dissociative Experiences
  Scale DES- de Bernstein y Putnam)

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Pautas para un abordaje correcto

• Intervenir en el TEPT cuando se logre estabilizar
  la abstinencia. Si no se logra abstinencia,
  conseguir estabilizar consumo antes de la
  intervención
• Prestar especial atención al efecto EVA
  (conflicto entre el autoconcepto negativo y la
  elevada autoexigencia)
• No victimizar a la paciente, ni volcar en ella
  toda la responsabilidad del proceso

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Pautas para un abordaje correcto

• Buscar de forma activa y desde el inicio del
  tratamiento una adecuada red de apoyo, con las
  personas significativas para la paciente

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Pautas para un abordaje correcto

• Apoyo, aún sin demanda
• Integración tras lograr abstinencia
• Elaboración del trauma
• Estabilización
• Organización de futuro

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CASO CLÍNICO. Introducción

• Mujer, 54 años
• Derivada a UCA para seguimiento por dependencia
  alcohólica de 18 años de evolución, tras un
  ingreso en SM por intoxicación etílica y
  trastorno de conducta.
• Refiere abstinencia desde el alta hospitalaria
  (1,5 meses)

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CASO CLÍNICO. Psicobiografía

• Infancia Padre alcohólico. Tía como figura de
  apego. 2ª de tres hermanos.
• Bachillerato superior
• 1973 Administrativo en fábrica hasta hace dos
  años (desde entonces ILT). Sindicalista activa
• 1978 Matrimonio (23 años)
• Dos hijos (1979 y 1983).
• 1991 Muerte del hijo mayor (leucemia), tras tres
  años de enfermedad.
• 1996 Relaciones extramatrimoniales del marido
• 2001 Divorcio
• Vive sola, con apoyo de la familia de origen

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CASO CLÍNICO. Psicobiografía
Ca colon (1992)
Ca colon (1992) Alcoholismo
2001
26
12
Leucemia (1991)
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CASO CLÍNICO. Antecedentes personales

• Etilismo crónico
• Enero/2001 Ideas autolíticas en el contexto de
  desintoxicación alcohólica
• Marzo/2001 Programa de deshabituación
  alcohólica. Mantiene abstinencia. Resaltan fallos
  amnésicos y disartria. Abandono en Diciembre/2001
• Febrero/2009 Episodio de trastorno de conducta.
  Ingreso breve para desintoxicación y posterior
  seguimiento en UCA

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CASO CLÍNICO. Antecedentes personales

• Tabaquismo
• HTA refractaria en tratamiento con cuatro
  fármacos. Ausencia de cardiopatía estructural
  relevante.
• ACVA isquémico parietotemporal derecho (2007),
  con secuelas de afasia sensitiva, hipoacusia y
  dificultad para el reconocimiento visual
• ACVA isquémico parietotemporal izquierdo
  (probablemente en 2006)

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CASO CLÍNICO. Evaluación psicopatológica

• Consumo continuado de alcohol desde 1991.
  Patrón de consumo en su domicilio en solitario,
  con inicio por la mañana. Bebida preferente
  whisky (refiere 250 cc/día)
• Estadío precontemplativo (conciencia de problema
  no deseo de abandono del consumo)
• Poco colaboradora, sin implicación en el
  tratamiento

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CASO CLÍNICO. Evaluación psicopatológica

• Apatía
• Aplanamiento afectivo
• Amimia
• Amnesia lacunar
• Desorientación temporal
• Dificultades en el lenguaje
• Inestabilidad en la marcha
• Falta de concentración
• Insomnio de conciliciación y sueño interrumpido
• Carencia de conductas relacionadas con su rol
  materno
• Evitación del contenido de la muerte de su hijo

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CASO CLÍNICO. Diagnóstico

• Eje I
• Trastorno por estrés postraumático (primario)
• Trastorno por dependencia de alcohol (secundario)
• Eje III
• Antecedentes de ACVA con secuelas