TRASPLANTES DE ORGANOS ABDOMINALES

1
TRASPLANTES DE ORGANOS ABDOMINALES
2
Historia de los Trasplantes

• Alexis Carrel Premio
  Nobel 1912
• Tecnica de sutura vascular y trasplantes.
• Peter Brian Medawar Premio Nobel 1960
• Tolerancia inmunologica adquirida.
• Gertrude Elion Premio Nobel
  1968
• La obtención de la azatioprina
• Josephe E Murray Premio Nobel 1990
• Trasplante celular e irradiación ionica para
  control de probable rechazo.

3
Trasplante Renal

• El Trasplante renal ofrece mayor calidad de vida
  que la diálisis.
• La mortalidad a largo plazo es un 68 menor en
  los trasplantados que en los pacientes en
  diálisis después del primer año post-trasplante.
• El insuficiente numero de donantes deja a muchos
  pacientes en dialisis indefinida.

4
Trasplante Renal

• Evaluación
• Examen médico
• CMV, HIV, VDRL, Virus de Hepatitis B y C
• Examen paratiroideo, Perfil de coagulación.
• Grupo ABO y HLA.
• Evaluación Urologica
• Evaluación Digestiva
• Examen Psiquiatrico
• Evaluación Cardiologica

5
Grupo Sanguíneo y Pruebas de Histocompatibilidad

• Grupo ABO
• Antigenos HLA
• MHC clase I
• MHC clase II
• PRA

6
Cirugías Pretrasplante

• Toda reconstrucción urinaria debe realizarse
  antes del trasplante.
• La nefrectomía tiene indicaciones especiales.
• Cirugías Dentales.
• Cirugías por cardiopatía isquémica

7
Trasplante Renal de Donador Vivo Relacionado

• La supervivencia del injerto es mayor
• La supervivencia del paciente es mayor
• Es una cirugía electiva
• Tiempo de isquemia fría es mínimo
• Se selecciona una mejor histocompatibilidad HLA
• Son órganos en mejores condiciones

8
Trasplante Renal de Donador Vivo Relacionado

• Solo se justifica si los riesgos del donador son
  mínimos.
• La mortalidad global del donante es de 0.03
• Las complicaciones son de alrededor del 5
• Solo se acepta como donantes a personas sanas de
  entre 18 y 60 años de edad
• Se prefiere el riñón izquierdo

9
Técnicas de nefrectomía en el donante vivo

• Nefrectomía abierta
• Nefrectomía por laparoscopia

10
Trasplante Renal de Donador Cadavérico

• El equipo dedicado al trasplante no debe
  participar en la asistencia al donante.
• Criterios de muerte cerebral bien establecidos
• Un donador cadavérico aporta siete órganos
• Exámenes de Laboratorio para detectar factores
  que contraindiquen la donación.
• Donantes con Criterios Ampliados

11
Preservación de los riñones de cadáver

• Resguardarlos a una temperatura de 4 ºC
• Utilizar Solución de preservación (Solución de la
  Universidad de Wiscosin).
• Se puede utilizar la perfusión pulsátil continua
• Menor tiempo en conservación es igual a menor
  retardo en el funcionamiento del injerto

12
Xenotrasplantes

• Escases de órganos humanos
• Son órganos procedentes de otras especies
• No es suficiente la inmunosupresión actual
• Lo prometedor es la generación de cerdos con
  inactivación de algunos de sus xenoantígenos
• La Zoonosis un riesgo
• La posibilidad Futura existe aún

13
Tratamiento Posterior al Trasplante

• Esteroides
• Inhibidores de la Calcineurina
• Inhibidores del ciclo celular
• Bloqueo de la coestimulación
• Antimetabolitos
• Anticuerpos Antilinfocíticos

14
Esteroide

• Inhiben la Producción de ADN ARN
• Alteran la transcripción de citocinas
• Acción antiinflamatoria
• Los más utilizados son solumedrol y meticorten

15
Inhibidores de la calcineurina

• La calcineurina desfosforila diversos factores de
  trascripción del ADN
• La ciclosporina aparece como medicamento
  inmunosupresor en los años ochentas y revoluciono
  el mundo de los trasplantes
• Es nefrotóxico
• El tacrolimus es el nuevo inhibidor calcineurinico

16
Inhibidores del Ciclo Celular

• Sirolimus (rapamicina)
• Poca nefrotoxicidad
• Se fija a una cinasa TOR
• Causa Hiperlipidemia

17
Bloqueo de la Coestimulación

• Belatacept
• Su acción bloquea CD8O y CD 86
• Se administra solo IV
• Tiene los índices de rechazo igual que los
  inhibidores de calcineurinicos

18
Antimetabolitos

• Micofenolato mofetil
• Ac. Micofenólico es la forma hidrolizada
• Inhibe la proliferación de los leucocitos
• Inhibe la actividad de la DMI
• Desplazo el uso de azatioprina
• Efecto adverso mielosupresión

19
Anticuerpos Antilinfociticos

• Son anticuerpor policlonales o monoclonales
• La timoglobulina es de tipo policlonal
• El OKT3 es del tipo monoclonal
• Rituximab es un anticuerpo Híbrido humano/ murino
• Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal
• Basiliximab es una IgG 1 híbrida

20
Tipos de Rechazo

• Rechazo Hiperagudo
• Rechazo Celular Agudo
• Nefropatía Crónica del Aloinjerto

21
Complicaciones del Trasplante Renal

• Vasculares
• Urinarias
• NTA lesión por repercusión
• Linfocele
• Infecciones
• Hiperparatiroidismo
• Tumores

22
Recidivas de una patología en un riñón
trasplantado

• Glomerulonefritis
• Colagenosis
• Enfermedades Metabólicas

23
Trasplante Hepático

• Es el tratamiento de elección para una amplia
  gama de procesos adquiridos o congénitos que
  provocan una hepatopatía terminal aguda o crónica
  

24
Indicaciones de trasplante hepático en adultos

• Cirrosis por virus B, C.
• Cirrosis alcoholica
• Cirrosis Criptogenica
• Cirrosis Biliar Primaria
• Colangitis esclerosante primaria
• Cirrosis Autoinmune
• Neoplasia maligna

25
Indicaciones de trasplante Hepática en Niños

• Atresia Biliar
• Errores congénitos metabólicos congénitos
• Colangitis esclerosante primaria
• Síndrome de Alagille
• Autoinmune
• Hepatitis vírica

26
Puntuación de Child-Turcotre-Pough

• 1
  2 3
  Encefalopatía No
  1-2 3-4
• Ascitis No
  Ligera Moderada
• Bilirrubina lt2
  2-3 gt3
• Para CBP/CEP lt4
  4-10 gt10
• Albúmina gt3.5
  2.8-3.5 lt2.8
• TP (INR) lt1.7
  1.7-2.3 gt2.3

27
Puntación de MELD

• Bilirrubina total
• Cociente normalizado internacional
• Concentración de creatinina

28
Contraindicaciones para Trasplante Hepático

• Sépsis activa
• Neoplasia Maligna Extra hepática
• Infección por HIV
• Carcinoma Hepatocelular de gran tamaño
• Colangiocarcinoma de gran tamaño

29
Hepatitis B

• La provoca un virus ADN conocido como
  hepadnavirus
• El Tx es con interferón alfa-2b recombinante
• La infección persistente produce cirrosis
• Después de 25-30 años de infección aparece el
  hepatocarcinoma
• La profilaxis con títulos elevados de
  inmunoglobulina contra hepatitis B o con
  lamivudina evitan la recurrencia de infección
  tras el trasplante.

30
Hepatitis C

• Es un virus ARN de la familia flavivirus
• Todos los pacientes con infección crónica
  desarrollan datos histológicos de hepatitis
  crónica
• A los 10-20 años de la infección desarrollan
  cirrosis el 20
• El 1-4 de pacientes con hepatitis crónica
  activa desarrollan cada año carcinoma
  hepatocelular
• El trasplante hepático es la única opción en
  etapas avanzadas

31
Hepatopatía Alcohólica

• Es el resultado de los efectos tóxicos del etanol
  sobre el hepatocito
• El alcohol produce acumulo de ácidos grasos en el
  hepatocito y después degeneración y cirrosis
• Suspender el alcohol detiene la destrucción
  celular y permite la regeneración
• Si requiere trasplante debe tener el paciente 6
  meses de sobriedad

32
Cirrosis biliar primaria y colangitis
esclerosante primaria

• Clínicamente tiene ictericia y prurito
• Cursan con fosfatasa alcalina elevada
• Cambios histológicos de lesión de vías biliares
• CBP afecta vías biliares intrahepáticas
• CEP afecta vías biliares extrahepáticas
• El trasplante proporciona excelentes resultados

33
Carcinoma Hepatocelular

• Factores de buen pronostico para un trasplante
• Grado histologico G1-2
• Tumor de menos de 5 cm de diametro
• Multifocalidad limitada
• Descartar metastasis extrahepaticas

34
Atresia Biliar

• Es una colangiopatia obliterante
• Afecta a uno de cada 10,000 neonatos
• La tecnica de Kasai puede aumentar la sobrevida
• Si fracasa el Kasai probablemente terminara en un
  trasplante

35
Falla del trasplante hepático

• Puede ser de forma aguda
• Por falla técnica
• La hipernatremia arriba de 160 meq/lt
• Hígado donado con esteatosis muy importante
• Perdida Crónica del injerto
• Rechazo
• Recidiva de la enfermedad primaria

36
Evaluación del Donante

• Donante ideal
• Donante marginal
• Donante de criterios amplios

37
Fases de Trasplante Hepático

• Hepatectomía del receptor
• Fase anhepática
• Revascularización arterial y reconstrucción
  biliar

38
Trasplante hepático segmentario y lobular

• Es una necesidad por falta de donadores
• Conocimiento de la anatomía segmentaria del
  hígado
• Capacidad de regeneración hepática
• Puede ser de donador cadavérico o vivo
• Las medidas de seguridad para el donante vivo
  tienen la máxima prioridad

39
Complicaciones Quirúrgicas del Trasplante Hepático

• Hemorragia intraabominal
• Falla primaria del injerto
• Trombosis vascular
• Fuga Biliar
• Infecciones

40
Respuesta inmunológica al trasplante

• Rechazo agudo
• Rechazo crónico
• Recidiva de la patología

41
Trasplante de Páncreas

• Indicaciones
• Diabéticos tipo I con uremia
• Diabéticos que tienen un aloinjerto renal
• Diabéticos muy lábiles

42
Técnica del Trasplante Pancreático

• Operación del donante
• Operación del receptor

43
Inmunosupresión

• El tratamiento que se emplea en los receptores de
  trasplante pancreático en muy parecido al de
  otros trasplantes de órganos sólidos

44
Diagnostico de Rechazo

• Aumento en las concentraciones séricas de amilasa
• Aumento de Lipasa y Tripsinógeno
• La hiperglucemia es un indicador tardío
• La biopsia es evidentemente la prueba más
  confiable

45
Complicaciones del trasplante pancreático

• Trombosis vascular
• Pancreatitis del aloinjerto
• Fístulas y Abscesos
• Complicaciones urológicas

46
Supervivencia del injerto pancreático

• La supervivencia de los pacientes supera el
• 95 al año y 88 a los tres años
• La supervivencia del injerto es del 85 para
  trasplante simultaneo páncreas-riñón y menor para
  las otras variables

47
Efecto del Trasplante pancreático

• Neuropatía
• Retinopatía
• Nefropatía

48
Trasplantes de islotes pancreáticos aislados

• Evita la compleja cirugía de trasplante
  pancreático
• Evita el componente glandular exocrino
• Los resultados de estos trasplantes son
  prometedores
• En un plazo de 5 años muchos de estos pacientes
  requieren insulina

49
Trasplante de islotes pancreáticos

• Primero se aíslan los islotes a trasplantar
• Se colocan en el hígado por vía porta
• Mantener la normoglucemia
• La ciclosporina, tacrolimus y esteroides tienen
  efecto toxico sobre los islotes

50
Condiciones necesarias para el éxito de un
aloinjerto de islotes

• La conservación del páncreas del donante durante
  menos de 8 horas antes del aislamiento de los
  islotes
• El trasplante de 6000 islotes como mínimo por
  kilogramo de peso corporal
• El hígado como sitio de emplazamiento por vía
  portal
• El uso de ALG o ARG para inducir la
  inmunosupresión

51
Trasplante intestinal

• Tipo de trasplante
• De intestino delgado con o sin una parte de
  colon
• Combinados de intestino delgado e higado
• Multiviscerales

52
Trasplante intestinal

• La indicación mas frecuente es la de intestino
  corto
• Es de los trasplantes que se realizan menos
• El riesgo cuando hay rechazo es la perdida de la
  mucosa
• La supervivencia del injerto al año es de 65
  pero ha mejorado con la inducción de globulina
  antitimocitica