A.P.P.

1
A.P.P.

• Grossesse normale
• Fièvre et grossesse
• Prévention des risques fœtaux
• Maladies génétiques
• Interruptions de grossesse

2
GROSSESSE NORMALE
3
DIAGNOSTIC

• Clinique retard de règles
  (aménorrhée) signes sympathiques !!!
  volume utérin
• Biologique HCG et beta HCG
• Echographique

4
MODIFICATIONS GRAVIDIQUES

• circulatoires et cardiaques
• endocriniennes
• urinaires
• métaboliques
• biologiques

5
TERME

• Date des dernières règles
• Notion de rapport fécondant
• Courbe thermique
• Induction d'ovulation
• Echographie......

6
AMENORRHEE

• Courbe de température

7
CALCUL

• Utilisation de la roulette

8
BIOLOGIE

• Test urinaire en pharmacie environ 15
  euros dépistage de l HCG
• Tests sanguins dosage qualitatif ( ou -
  ) dosage quantitatif ( si gt 10 )

9
ECHOGRAPHIES

• Ne doivent pas être demandées systématiquement
• Seulement si métrorragies ou ATCD de
  fausses-couches ou suspicion de GEU
• ou suivi de FIV

10
PREMIERE CONSULTATION

• Réalisée avant 15 semaines de grossesse
• Détermine le terme
• Etudie les facteurs de risque
• Examen clinique général et obstétrical
• Prévoit les examens biologiques
• Organise les échographies et les marqueurs
• Fait la déclaration
• Consultation du quatrième mois par sage-femme

11
CLINIQUE

• Interrogatoire ATCD personnels (grossesse,
  maladies, interventions ) et familiaux, prise
  de médicaments, hygiène de vie (alcool,
  tabac, drogues) début de grossesse
• Examen Général poids, TA, état
  veineux... Gynéco seins, col (frottis),
  utérus

12
SIGNES SYMPATHIQUES

• Digestifs nausées , dégoûts , ptyalisme,
  constipation
• Urinaires pollakiurie
• Nerveux hypersomnie, troubles du caractère
• Veineux varices , lourdeurs des membres
  inférieurs

13
SUIVI BIOLOGIQUE

• 1 examen BW, HIV, Rubéole, Toxoplasmose,
  Agglutinines irrégulières, Groupe rhésus
  phénotype (contrôlé)
• Tous les mois Toxo, Rubéole, Agglu si négatifs
  (Arrêt à 5 mois pour la rubéole), albuminurie,
  glycosurie
• Entre 14 SA 1 jour et 17 SA 6 jours marqueurs
  de la trisomie 21 ( ou à 12 SA )
• Au 6 mois Hépatites B et C, NFP, Test OMS
  dépistage diabète
• Au 8 mois TP, TCA, Fibrinogène Strepto B(PV)

14
SUIVI ECHOGRAPHIQUE

• Supprimez les exemples d'icônes de documentet
  remplacez-les par les icônes des documents actifs
  en procédant comme suit
• Dans le menu Insertion, cliquez sur Objet...
• Cliquez sur Objet existant
• Recherchez le nom du fichier dans la zone
  Fichier
• Assurez-vous que la case à cocher Afficher sous
  forme d'icône est activée
• Cliquez sur OK
• Sélectionnez une icône
• Dans le menu Diaporama, cliquez sur Paramètres
  des actions
• Cliquez sur Action OLE et sélectionnez
  Modifier
• Cliquez sur O

• 12 SA
• 22 SA Pour toutes les grossesses
• 32 SA normales
• Possibilité de rajouter 1 écho à 18 SA si ATCD
  malformations ou si femme obèse (écho vaginale)
• 1 écho par mois si pathologie maternelle
  (diabète, HTA, phlébites, alloimmunisation) ou
  pathologie fœtale (jumeaux, malformation, RCIU..)
  

15
ECHOGRAPHIE

• Analyse de lenfant par ultrasons
• Indolore, reproductible
• Apprentissage difficile et long
• Repères liquide en  noir 
  tissu osseux en  blanc 
  échelle de  gris 
• Doppler étude des débits à lintérieur des
  vaisseaux maternels et fœtaux

16
ECHOGRAPHIE 12 SEMAINES

• Supprimez les exemples d'icônes de documentet
  remplacez-les par les icônes des documents actifs
  n procédant comme suit
• Dans le enu Insertion, cliquez sur Objet...
• Cliquez sur Objet existant
• Recherchez le nom du fichier dans la zone
  Fichier
• Assurez-vous que la case à cocher Afficher sous
  forme d'icône est activée
• Cliquez sur OK
• Sélectionnez une icône
• Dans le menu Diaporama, cliquez sur Paramètres
  des actions
• Cliquez sur Action OLE et sélectionnez
  Modifier
• Cliquez sur OK

• Terme
• Grossesse multiple nombre placenta
  poches amniotiques
• Mesures
• Morphologie
• Clarté nucale

17
MESURES

• Longueur Cranio - Caudale LCC
• Bip
• Fémur
• Abdomen
• clarté nucale et os propres du nez

18
CLARTE NUCALE

• Normale lt 2,5 à 3 mm suivant le terme
• Pathologiquesigne d une possible anomalie
• Hygroma kystique

19
MORPHOLOGIE

• Crâne et face
• Tronc
• Membres
• Annexes

20
PRISE EN CHARGE SPECIALISEE

• Age lt 18 ans ou gt 38 ans
• Toute pathologie associée chez la mère
• ATCD grossesse anormale
• ATCD enfant mal formé ou décédé
• Grossesse multiple
• Toute anomalie de la grossesse en cours

21
GROSSESSE MULTIPLES

• Bichoriales
• Monochoriales biamniotiques
• Monochoriales monoamniotiques

22
DECLARATION
23
MARQUEURS (classiques)

• De 14 SA 1 jour à 17 SA 6 jours
• Dosage de alpha foetoproteïne de
  l H.C.G.
• Risque si gt 1 / 250
• Proposer amniocentèse après conseil génétique (
  11 damniocentèses!!!)
• Calcul intégré en fonction de lâge maternel, de
  lépaisseur de la clarté nucale, du taux des
  marqueurs

24
MARQUEURS (projet)

• Dosage de 2 marqueurs sériques entre 11 SA et
  13 SA 6 jours
• Dépistage combiné avec la clarté nucale, lâge
  maternel
• Dosage de la PAPP-A et de la fraction libre de la
  beta HCG
• Dépistage de 90 de T21 avec 5 de faux

25
CONSENTEMENT MARQUEURS

• A signer par le médecin
• A signer par la femme après explications simples
  et compréhensibles sur les enjeux de ce
  diagnostic possible et de ses conséquences

26
BESOINS NUTRITIONNELS

• Alimentation équilibrée
• Beaucoup deau
• Supplémenter en fer et vit D
• Rajouter Calcium si besoin
• Pas de polyvitamines systématiques sauf si
  patiente dénutrie, alcoolique..
• Interdire alcool et tabac

27
EXAMEN MENSUEL

• Interrogatoire MAF, Signes urinaires,
  métrorragies, douleurs
• Examen poids, TA, oedèmes HU,
  BC TV
• Prescrire biologie

28
HAUTEUR UTERINE

• Environ 4 cm par mois
• A 4 mois ombilic (16 cm)

29
TOUCHER VAGINAL

• Col longueur, consistance, ouverture, position
• Présentation absence ou non, hauteur (mobile,
  amorcée, fixée, engagée), variété ( céphalique,
  podalique, autre)
• Segment inférieur inexistant, formé, moulant la
  présentation
• Bassin

30
CARDIOTOCOGRAPHIE
31
FIEVRE ET GROSSESSE
32
INTERROGATOIRE

• 1) Antécédents contexte de contagion,
  infections urinaires,pathologie infectieuse
  connue...
• 2) signes généraux frissons,fièvre
  (début,durée,évolution traitements..)
• 3) signes fonctionnels urinaires,O.R.L.,gripp
  aux...

33
EXAMEN CLINIQUE

• 1) général -poumons,reins, O.R.L....
• 2) obstétrical -recherche des mouvements
  foetaux -recherche des contractions
  utérines -examen du col et état des
  membranes -bruits du cœur foetal

34
EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• (Groupe, rhésus, phénotype)
• NFS, plaquettes, protéine C, fibrinogène
• bandelette urinaire albuminurie, glycosurie,
  nitrites, leuco
• bactériologie en fonction du contexte ECBU,
  prélèvement vaginal ou gorge recherche de
  listéria
• hémocultures si frissons ou temp. gt39

35
CONDUITE A TENIR

• surveiller pouls, température, TA, BDC
• Paracétamol per os ou injectable
• voie veineuse avec ampicilline en commençant
  par 4g/24h. utiliser les macrolides en cas
  d'allergie
• Hospitalisation systématique sauf si diagnostic
  évident avant la viabilité

36
CONCLUSION

• L hyperthermie peut être seule responsable du
  décès fœtal ou de l accouchement prématuré gt
  TOUJOURS FAIRE BAISSER LA TEMPERATURE
• Traiter en urgence par antibiotique pour éviter
  les septicémies néo-natales

37
PREVENTION DES RISQUES FOETAUX

• Infections
• Médicaments
• Toxiques
• Irradiations

38
INTRODUCTION

• 2 drames Thalidomide et Distilbène
• Innocuité assurée si pas de problème à la 2
  génération!!!
• 70 de médicaments pris sans ordonnance pendant
  la grossesse

39
POURQUOI ?

• Placenta filtre
• Passage possible de substances toxiques ou
  médicamenteuses
• Atteinte directe du fœtus en formation
• Anomalies différentes suivant la phase
  d embryogenèse

40
PHARMACOCINETIQUE

• Seuls les médicaments non fixés aux protéines
  traversent le placenta
• du taux d albumine pendant la grossesse
• Transfert est souvent passif
• circulation fœtale privilégie le foie et le
  cerveau (SNC très vulnérable)

41
TABAGISME

• GEU ( x 2,6)
• Avortements spontanés ( 30 )
• Hypotrophie proportionnelle à la dose
• HRP(20 ) Placenta praevia (x1,9)
• Accouchements prématurés
• Souffrance fœtale pendant travail
• Baisse capacités intellectuelles

42
ALCOOLISME

• Embryopathie gravissime ( SAF ) dysmorphie,
  anomalies chromosomiques, RCIU, neuro,
  malformations cœur et os
• gravité augmente si alcoolisme chronique
• Alcoolisation occasionnelle peut avoir les mêmes
  conséquences (surtout avant 12 SA )

43
TOXICOMANIES

• LSD avort. spontanés , malformations des membres
• Cocaïne Avort.,HRP,RCIU,malf.cœur sevrage,
  troubles du comportement
• Benzo tératogène, Sd sevrage
• Barbituriquesid
• Opiacés Sd sevrage mortel
• héroïne fct de la dose
• Cannabis toxicité neurologique

44
MEDICAMENTS INTERDITS

• Aspirine
• Tous les anti-inflammatoires (sauf la cortisone)
• AB tétracyclines, aminosides, fluoroquinolones
• Vitamine A et dérivés
• Antitumoraux
• Anti vitamines K

45
IRRADIATION

• Seuls les examens du petit bassin présentent un
  risque
• Négligeable si on ne dépasse pas la dose de 10
  rads (ou 1 gray)
• UIV, lavement baryté 3 à 5 rads

46
VACCINATIONS

• Interdire les virus vivants
• Rubéole 3 mois de contraception
• Conseillées tétanos, grippe, polio, hépatite B,
  choléra
• Permises rage, diphtérie
• Déconseillées variole, fièvre jaune, rougeole,
  oreillons, typhoïde, coqueluche, rubéole, BCG

47
CONCLUSION

• Pas de phrase qui  tue 
• Pharmacovigilance
• Obstétricien référent
• Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal

48
LE DIAGNOSTIC PRENATALLES PROBLEMES DES MALADIES
GENETIQUES
49
DEFINITION

• Cest lensemble de toutes les connaissances et
  techniques permettant de prévoir le  bien-être 
  ou latteinte dun enfant à naître.
• Parfois ce diagnostic peut débuter avant la
  conception diagnostic préimplantatoire

50
TERMINOLOGIE

• SA semaines daménorrhée semaines de
  grossesse 2 semaines
• Embryon de la fécondation à 12 SA période de
  mise en place des organes
• Fœtus de 12 SA à 41 SA (accouchement) phase de
  maturation
• Annexes ensemble des structures qui entourent le
  fœtus ( liquide amniotique, placenta, membranes )

51
HISTORIQUE
52
DIAGNOSTICS POSSIBLES

• Malformations ( échographie )
• Caryotype analyse des chromosomes en nombre et
  en qualité ( trisomie )
• Maladies géniques ( mucoviscidose )
• Maladies infectieuses ( toxoplasmose )
• Maladies métaboliques ( maladies de surcharge )
• Diagnostic de sexe ( myopathie )

53
CONSEQUENCES

• Information aux parents
• Prise en charge psychologique
• Demande dexamens complémentaires
• Prise en charge adaptée pour la naissance
• Traitements in utero
• Interruption volontaire de grossesse à titre
  thérapeutique (IVGT)

54
PRELEVEMENTS

• Amniocentèse
• Ponction de villosités choriales ou de placenta
  (PVC)
• Ponction de sang fœtal (PSF)
• Ponctions directement sur bébé

55
CARYOTYPE AUTORISE

• Age gt 38 ans
• Anomalie chromosomique chez lun des parents
• Antécédents denfant atteint
• Marqueurs gt 1/250
• Anomalie échographique
• Non pris en charge caryotype de sécurité en cas
  damniocentèse pour une autre raison (300 )

56
AMNIOCENTESE

• Prélèvement de liquide amniotique avec une
  aiguille fine sous contrôle échographique
• Examen quasiment indolore, rapide, 20 cm3 adressé
  au laboratoire de génétique
• Risque de fausse-couche 0,5 à 1
• Possible à partir de 15 SA ( soit 3 mois)
• Résultat délivré en 15 jours à 3 semaines

57
AMNIOCENTESE
58
PLACENTOCENTESE ( PVC)

• Prélèvement de quelques villosités dans le
  placenta sous échographie
• Anesthésie locale , rapide
• Résultat en 48 heures
• Risque de fausse-couche à 1 (si voie
  abdominale)
• Possible à partir de 11 SA

59
PONCTION DE VILLOSITES CHORIALES
60
PONCTION DE SANG FOETAL

• Aspiration de 4 à 5 cm 3 de sang du fœtus au
  travers du cordon (dans la veine ombilicale) sous
  échographie
• Résultat en 48 heures
• Technique à haut risque et difficile
• Décès fœtal dans 5 des cas mais examen
  seulement utilisé dans les cas à haute
  probabilité de malformation
  (discussion risque / bénéfice )

61
P.S.F.
62
EXEMPLES
placenta
kyste
PROFIL
cœur
mâchoire
poumon
côte
liquide
THORAX
63
DATES RECOMMANDEES POUR LES ECHOGRAPHIES

• 12 SA taille, morphologie, CLARTE
  NUCALE, doppler
• 22 SA croissance, morphologie, doppler
• 32 SA croissance, position, bien-être,
  doppler

64
ECHOGRAPHIE DE 12 SA

• La plus intéressante
• Très performante si elle est bien faite
• Prédictive de nombreuses malformations à un stade
  très précoce
• Intérêt de la morphologie
• Recherche de la clarté nucale image liquidienne
  au niveau de la nuque, normale si elle mesure
  moins de 3 mm
• Signe probable danomalie si gt à cette mesure

65
IMAGES CLARTES
normale
épaissie
hygroma
66
C.A.T. en cas de CLARTE

• Conseil génétique
• Ponction de villosité choriale si risque élevé
  hygroma, clarté gt 4 ou 5mm, malformation
  associée, âge maternel
• Ponction de liquide amniotique si risque plus
  modéré (clarté de 3 à 4 mm )
• Dépistage très performant

67
MARQUEURS

• But dépister les patientes à risque dattendre
  un enfant trisomique 21
• De 14 SA 1 jour à 17 SA 6 jours
• Prise de sang chez la mère avec dosage de l a
  fœtoprotéïne et de l H.C.G.
• Calcul évalué en fonction de l âge maternel et
  du terme de prélèvement
• Risque si gt 1 / 250
• Proposer amniocentèse après conseil génétique
• Non fiable en cas de grossesse multiple

68
RESULTATS

• Avec léchographie de 12 SA, dépistage de 60
  des trisomies 21 sans compter sur les autres
  malformations diagnostiquées
• Echographie marqueurs diagnostiquent 70 à 80
  des trisomies 21
• Avec léchographie de 22 SA en plus on peut
  atteindre 90 à 95 de diagnostics
• Seul le caryotype est certain à 100

69
DIFFERENTES ETAPES
Echographie 32 SA
Echographie
22 SA
Marqueurs
14 à 18 SA
Amniocentèse
Echographie
11 à 13 SA
PVC
I.T.G.
70
THERAPEUTIQUES FOETALES

• Traitement du fœtus par voie maternelle
• Amnio infusions et amnio drainages
• Transfusions in utero
• Laser sur cordon d un jumeau
• Drainages kystes ou épanchements
• Poses de cathéters in utero
• Chirurgie in utero !!!!!!!

71
DRAINAGE POUMON
AVANT
APRES
kyste
poumon
72
CATHETER RENAL
Dilatations rénales
Drain en place
73
NOUVEAUTES EN GENETIQUE

• Présence de lADN dun chromosome Y dans le sang
  maternel dès 7 SA
• Permet de prédire le sexe pour débuter un
  traitement adapté ou envisager une PVC
• Technique réservée à certains centres

74
NOUVEAUTES EN IMAGERIE

• IRM

75
OBJECTIFS DU DEPISTAGE

• Absence de consensus et de débat public sur les
  objectifs du diagnostic prénatal
• Confusion entre ce qu il est possible de voir
  grâce aux progrès techniques et ce que l on doit
  voir en routine

76
CONCLUSION

• Progrès extraordinaires en 30 ans
• Découvertes surtout en génétique depuis 10 ans
• Création des centres pluridisciplinaires de
  diagnostic prénatal depuis 1997 garantie de
  réflexion pour toute prise en charge

77
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
78
STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE

• Nombre suffisant sur le territoire
• Généralistes si lt 49 jours par technique
  médicamenteuse
• Avant 12 SA, service de gynéco- obstétrique
• Après 12 SA, structure avec plateau technique
  chirurgical
• Projet de service avec formation spécifique

79
ORGANISATION

• RDV donné dans les 5 jours obligatoire
• Ligne téléphonique spécifique au centre
• Accueil et secrétariat individualisés à
  l intérieur du centre de soin
• IVG réalisées en ambulatoire ou hôpital de jour
  (12 h)

80
CADRE LEGAL

• Loi du 17 janvier 1975, juin 2000, sept. 2001
• Ultime recours à une situation de détresse
• Mère prend la décision  seule 
• Avant 12 semaines de grossesse ou 14 semaines
  d aménorrhée
• Médecin libre de son choix mais doit orienter
  vers un centre agréé

81
CONSEQUENCES DE LA LOI

• Chute du nombre des IVG clandestines et de leurs
  conséquences
•  Conséquence d une loi  Professeur
  SOUTOUL

82
OBLIGATIONS POUR LA FEMME

• consulter un centre de planification agréé
• Respecter un délai de 7 jours de réflexion avant
  l interruption
• Voir un médecin pour la 1consultation
• Faire les examens prescrits
• Signer l autorisation d I.V.G.

83
CAS PARTICULIERS

• Mineure non mariée
• autorisation dopérer signée par l un des
  parents
• dérogation possible personne majeure de son
  choix
• Etrangèreaucune restriction

84
OBLIGATIONS POUR LE MEDECIN

• Délivrer un certificat du jour de consultation
• S assurer du terme de la grossesse
• Informer des risques encourus
• Donner un dossier guide
• Adresser au centre de planification
• Informer si refus personnel de faire l IVG
• Entretien d information

85
TECHNIQUE MEDICALE

• CI si patiente fumeuse, si gt à 36 ans,si ATCD
  cardiaques
• Impossible en ville après 7 semaines daménorrhée
  ( 49 jours )
• Bilan pré-opératoire . Mifégyne (RU 486) 1 cp
  à 200mg .
• Hospitalisation 48 H tard .
• Cytotec 2 cp . Expulsion en 2 à 4 heures.
  Surveiller 6 h.

86
TECHNIQUE CHIRURGICALE (1)

• De 50 à 84 jours (8 à 12 SA)
• Bilan pré-opératoire. Cs anesthésie pour AG ou
  AL.
• Mifépristone 200 mg per os
• Hospitalisation à jeun. Dilatation à la bougie.
  Curetage aspiratif et vérification à la curette
  mousse
• Sortie au bout de 6 heures.

87
TECHNIQUE CHIRURGICALE (2)

• De 12 à 14 SA
• Mifépristone 200mg per os
• Anesthésie péridurale ou AG
• Antibiothérapie recommandée
• Aspiration curetage
• Contrôle échographique de la vacuité utérine
• Hospitalisation

88
SUITES OPERATOIRES

• Injection de gammaglobulines anti D si patiente
  Rh négatif
• Prévenir de métrorragies possibles pendant 48 h
• Surveiller température
• Envisager une contraception efficace
• Visite de contrôle entre 14 et 21 jours

89
COMPLICATIONS PER OPERATOIRES

• Col sténosé poser un dilapan
• Hémorragie d origine endo- utérine
• Perforation utérine hospitaliser 48 h sous
  antibiothérapie
• Déchirure du col réparer de façon chirurgicale

90
COMPLICATIONS IMMEDIATES

• Rétention fœtale et/ou placentaire refaire le
  curetage
• Hémorragie curetage
• Infectionantibiotiques

91
COMPLICATIONS TARDIVES

• Rétention curetage
• Hémorragies rares
• Infections
• Grossesse évolutive!!!!...

92
COMPLICATIONS A LONG TERME

• Allo-immunisation foeto-maternelle (en cas
  d oubli des gammaglobulines)
• Béance isthmique
• Synéchies
• Stérilité
• Endométriose

93
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE A TITRE
THERAPEUTIQUE M.N.VARLET
94
CADRE LEGAL

• Loi Neyrinck de 1975 et loi de bioéthique de
  1994
• Maladies graves reconnues incurables au moment
  du diagnostic ou mettant en péril grave la santé
  de la mère .
• Décision du couple. A toute époque de la
  grossesse

95
OBLIGATIONS

• accord signé par 2 médecins référents
• compte-rendu obligatoire adressé au centre
  pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
• déclaration à l I.E.G.

96
PRISE EN CHARGE LE PREMIER JOUR

• Ne commencer quavec le certificat du centre
  agréé
• Expliquer toutes les modalités techniques avec un
  calendrier précis
• Parler de l enfant prénom, aspect, rituels
  possibles, photos, autopsie.
• Evoquer l entourage et ce qui sera dit

97
TECHNIQUE à J - 3

• Bilan pré -opératoire complet
• Consultation d anesthésie
• Réserver chambre seule
• Faire la pré-entrée

98
48 H AVANT L INTERVENTION

• Vérifier le bilan préopératoire
• Donner la Mifégyne (RU 486) 3 cp en une prise
  en présence du médecin
• S assurer que toutes les explications ont été
  bien comprises
• Prise en charge psychologique

99
J - 1 en soirée

• Hospitalisation dans le service
• Pose des dilapan par l interne (Kalenox)
• Prescription d un sédatif pour la nuit
• Ne pas hésiter à parler du bébé, de son prénom,
  de sa place dans la famille.

100
JOUR J MATIN

• Patiente à jeun
• Pose d un patch Emla pour la péridurale
• Prémédication
• Admission en salle d accouchement à 8 H avec la
  sage-femme du CPDPN
• Pose d une voie veineuse et de la péridurale

101
JOUR J (SUITE)

• Foeticide ou prélèvements s il y a lieu
• Rupture immédiate des membranes
• Prise du Cytotec ( 2 cp à renouveler toutes les
  3 h jusqu à expulsion)
• NB si utérus cicatriciel, 1seul cp de cytotec

102
ACCOUCHEMENT

• Expulsion en général spontanée
• Délivrance artificielle si besoin
• Révision utérine obligatoire
• Surveillance 2 heures en salle d accouchement
• 1 dose de Rhophylac si RH négatif et Parlodel
  si besoin

103
L ENFANT

• Est lavé, pesé et mesuré
• Présenté aux parents s ils le désirent dans des
  vêtements personnels ou dans les burnous du
  service
• Photographié habillé et nu
• Adressé à la morgue après clichés du squelette
  complet et autres examens (biopsie de peau,
  échos)

104
SORTIE

• Autorisée 48 heures plus tard avec un RDV 2
  mois plus tard avec le médecin, le numéro de
  téléphone du centre, un RDV éventuel avec les
  psy.
• Nous remettons aux parents un  certificat de
  naissance  et des certificats de grossesse
  arrêtée pour la CPAM et la CAF si le terme est lt
  à 22 SA

105
POSE DES DILAPAN

• Installer la patiente en position gynécologique
• Poser le spéculum et désinfecter à la bétadine
• Attraper le col à la Pozzi
• Glisser 2 ou 3 dilapan au niveau de l OI et
  bloquer avec des compresses
• CIinfection rupture membranes

106
ARRET DE VIE IN UTERO

• A partir de 22 ou 23 SA
• Sous APD efficace
• Ponction de cordon sous écho
• Injecter 2 cc de Fentanyl
• Puis 1 à 2 cc de citrate de K dans la veine
  ombilicale
• Vérifier à l écho l arrêt du cœur