Makrovaskularna bolest

1
Makrovaskularna bolest
Section 5 2 of 4 Curriculum Module III-7d
Cardiovascular disease
2
Makrovaskularna bolest

• Koronarna bolest
• Cerebrovaskularna bolest
• Periferna vaskularna bolest
• Šta je to dogadaj?

3
Makrovaskularna bolest

• Glavni uzrok povecanog morbiditeta i mortaliteta
  u dijabetesu
• Osnovni poremecaj ateroskleroza

Williams 1999
4
Šta je ateroskleroza?

• Proces u kojem se naslage masnih supstancija,
  holesterol, otpadni produkti celijskog
  metabolizma i kalcijum ugraduju u zid arterija.
  Ta formacija naziva se plak
• Plak može porasti dovoljno da znacajno smanji
  protok krvi kroz arteriju. Akutni dogadaj dešava
  se kad on postane fragilan i rupturira
• Plak koju rupturira uzrokuje koagulum koji može
  blokirati protok krvi ili se otkaciti i na
  udaljenom delu tela uzrokovati srcani udar ili
  šlog

5
Koronarna bolest

• Poznati faktori rizika
• Životna dob
• Pol
• Porodicna istorija
• Lipidni poremacaj
• Hipertenzija
• Pušenje
• Dijabetes

6
Koronarna bolest i dijabetes

• Cešce i ranije se javlja kod osoba sa dijabetesom
• Etnicke razlike
• Evropljani više infarkta srca
• Kinezi/Japanci više šlogova
• Žene gube polnu zaštitu
• Infarkt miokarda je cesto bezbolana (silent)
• Albuminurija povecava rizik od vaskularnog
  dogadaja

Laing 1999
7
Koronarna bolest i dijabetes

• U poredenju sa osobom bez dijabetesa one sa tipom
  2 imaju
• Isti rizik od srcanog udara kao osobe koje su ga
  vec imale
• Dva do tri puta veci rizik od srcane slabosti
• Iznenadna srcana smrt dogada se
• - 50 cešce kod muškaraca
• - 300 cešce kod žena
• nego u grupi osoba bez dijabetesa slicne životne
  dobi

Haffner 1998
8
Infarkt miokarda i dijabetes

• Osobe sa dijabetesom imaju goru prognozu cak i
  kad se uzmu u obzir velicina infarktne zone i
  faktori rizika

9
Kontrola faktora rizika

• Istraživanja su pokazala povoljan efekat
  redukcije promenljivih faktora rizika za
  aterosklerozu
• Promenljivi faktori rizika aterosleroze su
• Dislipidemija (posebno LDL ili "loš" holesterol)
• Pušenje i izlaganje duvanskom dimu
• Povišen krvni pritisak
• Dijabetes
• Gojaznost
• Fizicka neaktivnost

10
Razmatranje slucaja

• TJ je osoba sa novootkrivenim dijabetesom. Puši
  jednu paklicu cigareta na dan i ne bavi se
  fizickim vežbanjem. Krvni pritisak mu je 150/95
  mmHg a BMI 30.
• Koje faktore rizika on ima?
• Šta još treba ispitati?
• Kakav pristup biste imali prema njemu uzimajuci
  u obzir faktore rizika?

11
Kontrola faktora rizika

• Promena stila života prilagoditi ishranu,
  smaniti telesnu težinu, vežbati, prekinuti
  pušenje, popiti cašu crnog vina
• Lekovi koji snižavaju lipide
• ACE inhibitori
• Aspirin
• Koristi od kontrole glikemije?

NCEP 2005
12
Upotreba aspirina

• Koju dozu treba uzimati?
• Ko treba da preporuci aspirin?
• Koja su neželjena dejstva aspirina?
• Koje su kontraindikacije?
• Postoji li neki drugi lek koji se može uzimati
  ako je aspirin kontraindikovan?

13
Diabetes Intervention and Complication Study
(EDIC)

• Metabolicka memorija
• Pracene su osobe koje su bile obuhvacene DCCT.
  Razlika u glikoregulaciji izgubila se.
• Ukupno pracenje je 18 godina

14
Diabetes Intervention and Complication Study
(EDIC)
Metabolicka memorija
Mikrovaskularne
Makrovaskularne

• 57 reduction during EDIC follow-up period

15
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
30
Infarkt miokarda p0.052
Konvencionalno
20
broj bolesnika ()
Intenzivno
10
0
30
30
Šlog p0.52
Mikrovaskularni dogadaji p0.0099
20
20
broj bolesnika ()
broj bolesnika ()
10
0
Vreme od randomizacije (godine)
Vreme od randomizacije (godine)
UKPDS 1998
16
Poststudijsko pracenje UKPDS

• Metabolicka memorija mikro- and makrovaskularne
  komplikacije
• Infarkt miokarda
  p0.042, RR 0.86 (0.74-0.99)
• Mikrovaskularne bolesti
  P0.0002, RR 0.72 (0.6- 0.86)

17
Dislipidemija

• Glavni prediktor KV mortaliteta
• LDL i HDL holesterol
• Lipidni profil kod tipa 2 dijabetesa
• povišeni trigliceridi
• snižen HDL
• povišene male guste partikule LDL

18
Lipidi
IDF tip 2 dijabetesa LDL lt2.5 mmol/L (lt95 mg/dl) Triglyceride lt2.3 mmol/L (lt200 mg/dl) HDL cholesterol gt1.0 mmol/L (gt39 mg/dl)
Kanada Primarni ciljSekundarni cilj LDL-C lt/ 2.0 mmol/LTCHDL-C lt4.0 mmol/L
SAD LDL lt100 mg/dl Triglycerides lt150 mg/dl HDL gt40 mg/dl
IDF 2005, CDA 2006, ADA 2004
19
Lipidi klinicka ispitivanja

• Statini (lekovi koji snižavaju lipide) imaju
  dokazanu ulogu i u primarnoj i u sekundarnoj
  prevanciji

Scandinavian Simvastatin 1994
20
Lipidi neželjena dejstva statina

• Bol u mišicima (sa ili bez porasta enzima)
• Porast jetrenih enzima
• Rabdomioliza
• cešca kad se statini uzimaju zajedno sa fibratima
• Poremecaj sna i nocne more

Durrington 2000
21
Upotreba lekova koji snižavaju lipide

• Koji lekovi postoje u našoj zemlji?
• Kako se ovi lekovi, kod nas, najcešce koriste?

22
Hipertenzija i dijabetes

• Prevalenca
• Otprilike dvostruko veca nego kod osoba bez
  dijabetesa
• Cešca kod muškaraca nego kod žena u grupi madih
  od 50 godina

23
Hipertenzija i dijabetes

• Gubi se dnevno/nocna varijacija krvnog pritiska
• može biti znak autonomne neuropatije
• Tip 1 normotenzivni dok se ne ispolji
  nefropatija
• Tip 2 hipertenzivni pre znakova bubrežnog
  oštecenja

24
Hipertenzija

• JNC 7 and ADA recommendations
• Hipertenzija krvni pritisak 140/90mmHg
• Ciljni krvni pritisak kod osoba sa dijabetesom
  130/80mmHg
• Mnoge osobe moraju uzimati tri ili više lekova da
  bi postigle ciljne vrednosti krvnog pritiska

ADA 2004, JNC7
25
Lecenje hipertenzije

• Smanjiti unos soli
• ACE inhibitori i ARB imaju bolje efekat
• Izbegavati nesteroidne antireumatike
• Smanjiti alkohol u preporucene granice
• Prekinuti pušenje
• Preporuke iz DASH studije
• Cineci jedno od navedenog snižavamo pritisak za
  10 mmHg, što je dejstvo jedne tablete
  antihipertenziva

26
Antihipertenzivni lekovi

• ACE-inhibitori (-prili)
• Blokeri A2 receptora (Lorista)
• Kalcijumski antagonisti (dihidropiridini
  Norvasc, Amlopin, Nifelat retard
  nedihidropiridini Verapamil, Diltiazem)
• Diuretici
• B-blockeri

27
Neželjeni efekti antihipertenziva

• ACE-inhibitori (hiperkaliemija, kašalj, otoci,
  porast kreatinina)
• Blokeri A2 receptora (otoci, porast kreatinina)

28
Neželjeni efekti antihipertenziva

• Kalcijumski antagonisti
• Dihidropiridini retencija tecnosti, flushing,
  tachycardia
• Nedihidropiridini retencija tecnosti,
  opstipacija, bradycardia

29
Neželjeni efekti antihipertenziva

• Diuretici dehidratacija, hipokaliemija,
  impotencija

30
Neželjeni efekti antihipertenziva

• B-blockeri asthma, klaudikacije, umor,
  impotencija

31
Hypertension

• Koje su preporucene vrednosti krvnog pritiska kod
  nas?
• Koji je najcešci pristup lecenju hipertenzije kod
  nas?

32
Rekapitulacija

• Makrovaskularna bolest
• Glavni uzrok ranog morbiditeta i mortaliteta
• Agresivna terapije dislipidemije i hipertenzije
• Intenzivno lecenje promenljivih faktora rizika
• životni stil povecanje fizicke aktivnosti
• prilagodena ishrana smaniti ukupne i zasicene
  masti, povecati mononezasicene masti,
  antioksidanse i flavonide

CDA 2003, ADA 2005
33
Evaluacioni test

• Koji od navedenih nalaza kod osobe sa dijabetesom
  nije faktor rizika za KV bolesti? 
• a. Visok nivo triglicerida
• b. Visok nivo HDL holesterola
• c. Visok nivo LDL holesterola
• d. Visok odnos ukupni holesterol/HDL
  holesterol

34
Evaluacioni test

• Koji od navedenih nalaza kod osobe sa dijabetesom
  nije faktor rizika za KV bolesti? 
• a. Visok nivo triglicerida
• b. Visok nivo HDL holesterola
• c. Visok nivo LDL holesterola
• d. Visok odnos ukupni holesterol/HDL
  holesterol

35
Evaluacioni test

• 2. Žena od 40 godina koja ima dijabetes tip 2 i
  gojazna je zabrinuta je jer je srcani udar cest
  problem u njenoj porodici. Koji bi od navedenih
  odgovora bio tacna informacija? 
• Samo muškarci sa dijabetesom treba da brinu o
  koronarnoj bolesti
• Premenopauzalne žene sa dijabetesom u vecem su
  riziku od srcanog udara nego one koje nemaju
  dijabetes
• Ako smanjite telesnu masu do ciljnog nivoa rizik
  za srcani udar izjdednacice se onome koji imaju
  žene bez dijabetesa
• Kada imate dijabetes, porodicna anamneza o
  bolstima srca nije dodatni rizik za srcani udar

36
Evaluacioni test

• 2. Žena od 40 godina koja ima dijabetes tip 2 i
  gojazna je zabrinuta je jer je srcani udar cest
  problem u njenoj porodici. Koji bi od navedenih
  odgovora bio tacna informacija? 
• Samo muškarci sa dijabetesom treba da brinu o
  koronarnoj bolesti
• Premenopauzalne žene sa dijabetesom u vecem su
  riziku od srcanog udara nego one koje nemaju
  dijabetes
• Ako smanjite telesnu masu do ciljnog nivoa rizik
  za srcani udar izjdednacice se onome koji imaju
  žene bez dijabetesa
• Kada imate dijabetes, porodicna anamneza o
  bolstima srca nije dodatni rizik za srcani udar

37
Evaluacioni test

• 3. Mušlarac koji ima tip 2 dijabetesa i
  hipertenziju ima krvni pritisak 162/94 nekoliko
  meseci pošto je poceo da uzima antihipertenzive.
  Šta je naredni korak u terapiji? 
• Dalje smanjivanje unosa masti u ishrani
• Test opterecenja
• Davanje dodatnog antihipertenziva
• Iskljuciti antihipertenzive koje uzima i zameniti
  ih drugima

38
Evaluacioni test

• 3. Mušlarac koji ima tip 2 dijabetesa i
  hipertenziju ima krvni pritisak 162/94 nekoliko
  meseci pošto je poceo da uzima antihipertenzive.
  Šta je naredni korak u terapiji? 
• Dalje smanjivanje unosa masti u ishrani
• Test opterecenja
• Davanje dodatnog antihipertenziva
• Iskljuciti antihipertenzive koje uzima i zameniti
  ih drugima

39
Evaluacioni test

• 4. Kod koje od navedenih osoba ce aspirin biti
  kontraindikovan kao preventivna terapija?
• Stare osobe sa tipom 2 dijabetesa koje su imale
  tromboticni šlog
• Žena od 19 godina koja ima tip 1 dijabetesa od 5
  godina života
• Gojazna žena od 50 godina sa tipom 2 dijabetesa
  koja puši ali nema znake koronarne bolesti
• Muškarac od 38 godina sa tipom 1 dijabetesa i
  znacima koronarne bolesti

40
Evaluacioni test

• 4. Kod koje od navedenih osoba ce aspirin biti
  kontraindikovan kao preventivna terapija?
• Stare osobe sa tipom 2 dijabetesa koje su imale
  tromboticni šlog
• Žena od 19 godina koja ima tip 1 dijabetesa od 5
  godina života
• Gojazna žena od 50 godina sa tipom 2 dijabetesa
  koja puši ali nema znake koronarne bolesti
• Muškarac od 38 godina sa tipom 1 dijabetesa i
  znacima koronarne bolesti

41
Odgovori

1. b
2. b
3. c
4. b

42
Literatura

• Williams G, Pickup JC. Handbook of Diabetes 2nd
  ed. London Blackwell Science, 1999.
• Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL,
  Burden AC, et al. The British Diabetic
  Association Cohort Study, II cause-specific
  mortality in patients with insulin-treated
  diabetes mellitus. Diabet Med 1999 16 466-71.
• Larsen J, Brekke M, Sandvik L, Arnesen H, Hanssen
  KF, et al. Silent Coronary Atheromatosis in Type
  1 Diabetic Patients and Its Relation to Long-Term
  Glycaemic Control. Diabetes 2002 51 2637-41.
• Diabetes Control and Complications Trial,
  Epidemiology of Diabetes Interventions and
  Complications Research Group. Intensive Diabetes
  Therapy and Carotid Intima-Media Thickness in
  Type 1 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2003 348
  2294-303.
• UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive
  blood-glucose control with sulphonylureas or
  insulin compared with conventional treatment and
  risk of complications in patients with type 2
  diabetes. Lancet 1998 352 837-53.
• Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.
  Randomised trial of cholesterol lowering in 4444
  patients with coronary heart disease the
  Scandinavian Survival Study. Lancet 1994 344
  1383-9.
• Durrington P, Sniderman A. Hyperlipidemia 2000.
  Oxford Health Press.
• US Department of Health and Human Services. The
  7th Report of the Joint National Committee on
  prevention, detection, evaluation and treatment
  of high blood pressure.(JNC 7) National
  Institutes of Health, 2003.
• American Diabetes Association. Treatment of
  hypertension in adults with diabetes, Diabetes
  Care 2004 27(suppl 1) S80-S82.

43
Literatura

• 10. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al.
  Guidelines for management of hypertension report
  of the fourth working party of the British
  Hypertension Society, 2004. BHS IV. J Hum
  Hypertens 2004 18 139-85.
• SHEP Cooperative Research Group. Prevention of
  stroke by antihypertensive drug and treatment in
  older persons with isolated systolic
  hypertension. Final results of the Systolic
  Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA
  1991 265 3255-64.
• Birkenhager WH, Staessen JA, Gasowski J, de Leeuw
  PW. Effects of antihypertensive treatment on
  endpoints in the diabetic patients randomised in
  the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)
  trial. Nephrol 2000 13(3) 232-7.
• Gerstein HC. Reduction of cardiovascular events
  and microvascular complications in diabetes with
  ACE inhibitor treatment HOPE and MICRO-HOPE.
  Diabetes Metab Res Rev 2002 18(suppl 3)
  S82-5.
• Heart Protection Study Collaborative Group.
  MRC/BHF Heart protection Study of cholesterol
  lowering with simvastatin in 2536 high-risk
  individuals a randomised placebo controlled
  trial. Lancet 2002 360(9326) 7-22.
• Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality
  from coronary heart disease in subjects with type
  2 diabetes and in nondiabetic subjects with and
  without prior myocardial infarction. N Eng j Med
  1998 339 229-234.
• Canadian Diabetes Association. Dyslipidemia in
  Adults with Diabetes. Canadian Journal of
  Diabetes 2006 30(3) 230-240.