Embolie pulmonaire (EP)

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Embolie pulmonaire (EP)

• Définition
• Occlusion aiguë dune artère pulmonaire ou dune
  ou plusieurs branches des artères pulmonaires par
  un caillot fibrino-cruorique migré d'une veine
  thrombosée, (située en général au niveau des
  membres inférieurs).

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EP Incidence

• 100 000 / an en France
• 10 000 à 20 000 DC

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EP Physiopathologie

• Migration dun thrombus à partir dun foyer de
  TVP (en tout ou en partie)

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EP Physiopathologie

• Migration dun thrombus à partir dun foyer de
  TVP (en tout ou en partie)
• Remonte vers cavités droites puis de là vers les
  artères pulmonaires

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EP Physiopathologie

• Migration dun thrombus à partir dun foyer de
  TVP (en tout ou en partie)
• Remonte vers cavités droites puis de là vers les
  artères pulmonaires
• Réduction de larbre circulatoire pulmonaire
• Certaines alvéoles ne sont plus perfusées
  réduction des échanges gazeux

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EP Physiopathologie

• Migration dun thrombus à partir dun foyer de
  TVP (en tout ou en partie)
• Remonte vers cavités droites puis de là vers les
  artères pulmonaires
• Réduction de larbre circulatoire pulmonaire
• Certaines alvéoles ne sont plus perfusées
  réduction des échanges gazeux
• Augmentation des pressions artérielles pulmonaires

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EP Physiopathologie

• Migration dun thrombus à partir dun foyer de
  TVP (en tout ou en partie)
• Remonte vers cavités droites puis de là vers les
  artères pulmonaires
• Réduction de larbre circulatoire pulmonaire
• Certaines alvéoles ne sont plus perfusées
  réduction des échanges gazeux
• Augmentation des pressions artérielles
  pulmonaires
• Evolution possible vers insuffisance cardiaque
  droite et collapsus selon importance amputation
  vasculaire

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EP Facteurs de risqueGénéralités

• Ce sont ceux de la TVP (cf cours)
• Y penser toujours chez les patients hospitalisés
  en milieu médical ou chirurgical
• La TVP est souvent passée inaperçue et peut le
  rester
• Beaucoup dEP asymptomatique compliquent des TVP
  connues ou non connues

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EP Clinique, signes fonctionnels

• Dyspnée polypnée /- marquée, à début brutal 80
  cas
• Douleurs thoraciques 60 cas /- présentes,
  classiquement en coup de poignard basithoracique.
  Douleurs pleurales composante mécanique
  fréquente.
• Toux 50 cas
• Angoisse
• Malaise, syncope parfois
• Hemoptysie parfois, tardive

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EP Clinique, signes physiques

• Fièvre 66
• Tachycardie gt 90 bpm 90 cas
• Cyanose
• Anomalies auscult pulm Sd pleural
• Signes dins card droite (ICD) hépatalgie,
  turgescence jugulaire, reflux hépato jugulaire
• Hypotension (rare)
• Signes de TVP

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EP Clinique Signes de gravité

• Cyanose
• Collapsus
• Syncope inaugurale
• Signes dICD

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EP Examens complémentaires contributifs

• D dimères négatifs écartent le diagnostic
• ECG intérêt réduit, non spécifique, comparatif
• Tachycardie sinusale
• Recherche signes de cœur droit
• Troubles repolarisation V1 V2 V3
• Signes de bloc de branche droit
• Aspect S1 Q3
• Déviation axiale droite

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EP Examens complémentaires contributifs

• Radio pulmonaire signes inconstants, non
  spécifiques, interêt limité
• Élévation coupole
• Epanchement pleural
• Clarté parenchymateuse
• Opacités triangulaires

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EP Examens complémentaires contributifs

• Gaz du sang
• Hypoxie
• lt 70 mm Hg
• Si lt 50 mm Hg critère de gravité
• Hypocapnie liée à la polypnée
• lt 32 mm Hg

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EP Diagnostic positif

• Ne peut reposer sur la clinique seule
• Peut sappuyer sur
• Echographie cardiaque

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EP Diagnostic positif

• Ne peut reposer sur la clinique seule
• Peut sappuyer sur
• Echographie cardiaque
• Recherche dilatation cavités droites, élévation
  pression artérielle pulmonaire
• Peut rarement mettre en évidence du thrombus dans
  les cavités droites

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EP Diagnostic positif

• Ne peut reposer sur la clinique seule
• Peut sappuyer sur
• Echographie cardiaque
• Recherche de TVP

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EP Diagnostic positif

• Ne peut reposer sur la clinique seule
• Peut sappuyer sur
• Echographie cardiaque
• Recherche de TVP
• Si négative nécarte pas le diagnostic dEP
• Si positive argumente solidement en faveur dune
  EP devant une clinique évocatrice

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EP Diagnostic positif

• Ne peut reposer sur la clinique seule
• Peut sappuyer sur
• Echographie cardiaque
• Recherche de TVP
• Angioscanner pulmonaire

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EP Diagnostic positif

• Ne peut reposer sur la clinique seule
• Peut sappuyer sur
• Echographie cardiaque
• Recherche de TVP
• Angioscanner pulmonaire
• En voie de devenir lexamen de référence
• Bonne sensibilité pour les artères pulmonaires
  proximales et moyennes, moindre pour les embolies
  distales
• Inconvénients temps apnée, produits de
  contraste

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EP Diagnostic positif
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EP Diagnostic positif

• Ne peut reposer sur la clinique seule
• Peut sappuyer sur
• Echographie cardiaque
• Recherche de TVP
• Angioscanner pulmonaire
• Scintigraphie pulmonaire

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EP Diagnostic positif

• Ne peut reposer sur la clinique seule
• Peut sappuyer sur
• Echographie cardiaque
• Recherche de TVP
• Angioscanner pulmonaire
• Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion
• Sensible normale exclue le diagnostic
• Peu spécifique
• Onéreuse
• Disponibilité variable
• Principes

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EP Diagnostic positif
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EP Diagnostic positif

• Ne peut reposer sur la clinique seule
• Peut sappuyer sur
• Echographie cardiaque
• Recherche de TVP
• Angioscanner pulmonaire
• Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion
• Angiographie pulmonaire

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EP Diagnostic positif

• Ne peut reposer sur la clinique seule
• Peut sappuyer sur
• Echographie cardiaque
• Recherche de TVP
• Angioscanner pulmonaire
• Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion
• Angiographie pulmonaire
• Examen de référence sensible et spécifique
• Invasif, potentiellement, dangereux
• Principe

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EP Diagnostic positif

• Utilisation des examens complémentaires se fait
  de façon pour linstant non standardisée selon
  disponibilité locale et tableau clinique initial

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EP Traitement

• Hospitalisation (parfois en USI)
• Décubitus, oxygénothérapie (selon nécessité et
  gaz du sang)
• TTT classique
• Héparinothérapie HNF ou HBPM (Lovenox, Innohep)
  ou Arixtra
• Relais AVK pour 6 mois
• Contention si TVP avérée

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EP Traitement

• Parfois indication à ttt thrombolytique
  (urokinase, streptokinase, rtPA)
• EP récente grave
• EP gt 50 obstruction artérielle
• Désobstruction plus rapide mais complications
  hémorragiques plus fréquentes

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EP Evolution

• Majorité des cas régression sans séquelles sous
  ttt
• Possibilités de séquelles obstructives avec
  dyspnée séquellaire
• Rares récidives sous traitement indication
  possible à limplantation dun filtre cave
  inférieur
• Répétition dembolies pulmonaires peut aboutir à
  un tableau dinsuffisance cardiaque droite
  chronique avec élévation des pressions
  artérielles pulmonaires Cœur pulmonaire
  chronique post embolique