Title: F
1Fístula Dural de Fosa Craneal Anterior con
Formación de Pseudoaneurisma Postraumático
Complexo Hospitalario Universitario Vigo
Complexo Hospitalario Universitario de
Vigo Pontevedra
- AUTORES Vanesa Taboada Rodríguez, Bárbara Suárez
Arfenoni, Pedro Martínez Cueto, María Jesús Ave
Seijas, Patricia Blanco Lobato, Juan Carlos Gil
Gallego
2RESUMEN
- La fístula arteriovenosa (FAV) es una
comunicación anormal entre una arteria y una
vena, sin interposición de un nido angiomatoso
propiamente dicho. Hay que diferenciarla de la
malformación arteriovenosa vascular en la que se
interponen entre la arteria y la vena conexiones
capilares anormales - Las fístulas durales de la fosa craneal anterior
son raras, generalmente son asintomáticas, hasta
que de forma brusca debutan con hemorragia
3Caso clínico
- Paciente de 57 años de edad que acude a urgencias
por traumatismo craneoencefálico tras accidente
de tráfico - Antecedentes de cefalea migrañosa e hipertensión
arterial de años de evolución - Se realiza TC craneal de ingreso evidenciándose
múltiples lesiones intracraneales agudas
4TC de ingreso
TC craneal sin CIV a- Se evidencia una lesión
espontáneamente hiperdensa ( ) ,de
aproximadamente dos centímetros de diámetro
máximo, intraparenquimatosa frontal derecha, de
morfología redondeada y de bordes bien definidos,
con discreto edema perilesional y mínimo
desplazamiento de la línea media. b- hematoma
subdural de pequeño tamaño fronto-temporal
derecho ( ), de aproximadamente 7 mm de
espesor y pequeña hemorragia subaracnoidea (
).
5TC control tras 24 horas
- Figura 2 Sin cambios significativos
- El paciente es ingresado en Unidad de cuidados
intensivos debido a un cuadro de neumonía por
broncoaspiración.
6TC control previo al alta
- Tras un mes de evolución se decide realización
de un TC craneal de control
Figuras a y b TC craneal sin CIV. Se evidencia
persistencia de la lesión espontáneamente
hiperdensa intraparenquimatosa frontal derecha
( ), que no ha variado
significativamente de tamaño, observándose en el
momento actual extenso edema adyacente (
), con compresión hacia atrás del asta frontal
ipsilateral y mínima desviación de la línea
media. El resto de los hallazgos no se evidencian
en el momento actual.
7Diagnóstico diferencial
- Debido a los hallazgos se plantea
- Contusión hemorrágica Se descarta en el momento
actual debido a la falta de evolución natural del
sangrado - Tumor intraparenquimatoso Debido a la evolución
tórpida de la lesión y a la presencia de edema
periférico digitiforme adyacente. Se incluyen en
el diagnóstico tumores primarios o metastásicos
con hemorragia. - Angioma cavernoso Puede presentarse con
hemorragia que no evoluciona favorablemente, a
pesar de presentar bordes bien definidos e
intenso edema circundante que no son
característicos de la lesión. - Pseudoaneurisma postraumático Lesión de densidad
sangre intravascular, redondeada, perfectamente
definida, con marcado edema por la hipertensión
vascular sobre el parénquima cerebral.
8RM craneal
- Con el objeto de aclarar el diagnóstico
diferencial planteado y por la alta sospecha
tumoral se realiza RM
RM secuencias T1 sin y con gadolinio, axiales
Se identifica una lesión intraparenquimatosa
frontal derecha ( )con múltiples capas
concéntricas de distinta intensidad de señal e
imágenes de vacío de señal serpentiginosas
adyacentes que sugieren la presencia de vasos
anómalos en estrecha relación con la masa antes
descrita. Tras la administración de contraste
paramagnético se aprecia realce en capas dentro
de la luz vascular ( ).
9RM craneal
RM secuencias T2 axial y coronal Se aprecia
dicha lesión en capas de cebolla ( )con
diferentes intensidades de señal y destaca
principalmente el intenso edema perilesional (
).
Se plantea como primer diagnóstico de
presunción fístula arterio-venosa/pseudoaneurisma
10AngioTC
- Posteriormente se decide la realización de un
AngioTC para mejor definición de la lesión
AngioTC cerebral Se destaca hipertrofia de la
arteria oftálmica derecha, de la cual nace una
arteria etmoidal anterior enormemente dilatada
que penetra en las masas laterales del etmoides (
) y se comunica mediante una fístula con
una vena cortical de localización anterior y
pegada a la apófisis crista galli. Esta vena
arterializada sigue un trayecto hacia afuera y
hacia arriba, apuesta a la tabla interna del
hueso frontal y en su porción inicial se abre al
pseudoaneurisma ( ). La vena presenta una
dilatación ectásica que mide 7,72 mm que comunica
con el pseudoaneurisma de 15,22 mm. Adyacente a
esta ectasia existe una salida de una estructura
vascular que se dirige hacia afuera y hacia
arriba en busca del seno longitudinal superior (
).
11Angiografía
Se observa la presencia de una fístula dural
dependiendo de ramas meníngeas procedentes de la
arteria etmoidal anterior del lado derecho (rama
de la arteria oftálmica) ( ), con drenaje
a una vena leptomeníngea fronto-basal derecha,
que evacúa predominantemente al seno longitudinal
superior ( ) con otra pequeña vena de
drenaje secundaria cortical posterior.
12Angiografía- Reconstrucciones VR
13Evolución clínica
- Finalmente la angiografía confirmó el
diagnóstico final de
Fístula dural de fosa craneal anterior,
dependiente de la arteria etmoidal anterior
derecha con formación de un pseudoaneurisma
postraumático
- El paciente fue operado exitosamente tras
localizar la lesión se procede a clipar la
comunicación anómala (exéresis de la fístula) y
posteriormente a embolizar parcialmente el
aneurisma. - Su recuperación fue lenta pero favorable y sin
complicaciones, hasta el día de hoy continúa
asintomático.
14AngioTC de control
- Clips quirúrgicos en región etmoidal derecha,
secundario a clipaje de arterias etmoidales
anteriores ( ). - No se demuestra vascularización venosa
significativa. - Imagen hiperdensa de 2,5 cm en lóbulo frontal
derecho en relación con pseudoaneurisma
parcialmente trombosado ( ).
15Discusión
- Las fístulas arteriovenosas durales (FAVD) se
definen como una anormal comunicación entre una
arteria y un seno venoso dural o una vena
leptomeníngea - En la fosa craneal anterior son muy raras (5,8 )
- La mayoría son idiopáticas o suelen asociarse a
antecedente de craniotomía, trauma o trombosis
del seno dural - Presentan una alta incidencia de hemorragia
súbita intracraneal masiva (62-91 ) - Factores predisponentes al sangrado presencia de
varices o ectasias venosas, la velocidad del
flujo sanguíneo, el alto flujo venoso retrógrado,
la debilidad de la pared de las venas piales
16Discusión
- Clasificación de las FAV durales de acuerdo al
drenaje venoso (adaptado por Cognard C 1999)
Fistulas durales Fistulas durales
Tipo I Tipo I Drenaje a un seno venoso con flujo anterógrado normal Drenaje a un seno venoso con flujo anterógrado normal
Tipo II Drenaje a un seno venoso con reflujo II a a un seno solamente
Tipo II Drenaje a un seno venoso con reflujo II b a venas corticales solamente
Tipo II Drenaje a un seno venoso con reflujo II a y b a senos y venas corticales
Tipo III Tipo III Drenaje a una vena cortical sin ectasia venosa Drenaje a una vena cortical sin ectasia venosa
Tipo IV Tipo IV Drenaje a una vena cortical con ectasia venosa de 5 mm o más Drenaje a una vena cortical con ectasia venosa de 5 mm o más
Tipo V Tipo V Drenaje en venas espinales perimedulares Drenaje en venas espinales perimedulares
17Discusión
- Clínica
- Suelen ser asintomáticas
- Pueden debutar bruscamente en forma de
- Hematoma intraparenquimatoso (más frecuente),
hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural
18Discusión
- Diagnóstico
- Debe sospecharse ante toda lesión
espontáneamente hiperdensa que no presenta
evolución típica de sangrado en un TC (aunque
ésta técnica es muy inespecífica) - La RM y la angiografía permiten confirmar el
diagnóstico. - Siendo la angiografía el gold standard para
definir el tipo de fístula, los vasos arteriales
y venosos involucrados, y las modalidades
terapéuticas a realizar.
19Discusión
- Tratamiento
- Debido a la alta tasa de sangrado que presentan
las FAV el manejo conservador raramente es
indicado - El objetivo del tratamiento es interrumpir la
comunicación anómala ocluyendo la fístula - Existen diferentes modalidades
Cirugía
Radiación
Embolización
Terapia combinada
20Discusión
- Tratamiento
- A pesar que el tratamiento endovascular es
posible no se considera de primera indicación
debido a la dificultad del acceso transvenoso y
la inadecuada visualización del lecho quirúrgico,
que torna al procedimiento peligroso. - El tratamiento de elección es la cirugía mediante
craniotomía frontal baja con ésta técnica la
retracción del lóbulo frontal es mínima, así como
la lesión del nervio olfatorio. La simple
ligación quirúrgica de la comunicación - vascular es suficiente. El procedimiento se
suele completar con embolización del aneurisma en
caso de existir, - como en nuestro caso.
21Conclusión
- Ante la observación de una lesión
espontáneamente hiperdensa, bien definida, con
falta de evolución natural de una contusión
intracraneal postraumática, con aspecto de
estructuras vasculares mediante TC o RM, debería
sospecharse el diagnóstico de fístula
arteriovenosa dural y formación secundaria de
pseudoaneurisma. La angiografía demostrará la
anatomía detallada de la fístula para su
posterior intervención quirúrgica, debido a que
la cateterización selectiva de las ramas
etmoidales de la arteria oftálmica presenta un
riesgo muy elevado. - De ahí, que el tratamiento de primera elección
sea la cirugía.
22Bibliografía
- Deshmukh VR, Chang S, Albuquerque FC, McDougall
CG, Spetzler RF. Bilateral ethmoidal dural
arteriovenous fistulae previosly unreported
entity case report. Neurosurgery. 2005
Oct57(4)E809. - Flynn TH, McSweeney S, O'Connor G, Kaar G, Ryder
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Br J Neurosurg. 2007 Aug21(4)414-6. - Awad IA, Little JR, Akarawi WP, Ahl J.
Intracranial dural arteriovenous malformations
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Jun72(6)839-50. - Choi HJ, Cho CW. Anterior cranial fossa dural
arteriovenous fistulae presenting as subdural
hematoma. J Korean Neurosurg Soc. 2010
Feb47(2)155-7.