A pajzsmirigy

1
A pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy sebészete
2
Pajzsmirigy anatómiája és élettana

• Részei jobb, bal lebeny, isthmus, lobus
  pyramidalis
• Arteria a. thyreoidea sup. - a carotis
  externából
• a. thyreoidea inf. - truncus
  thyreocervicalisból
• Véna plexus thyreoidea impar
• Ideg n. laryngeus sup.
• n. laryngeus inf. ( n. reccurens )
• Hormon thyroxin ( T4 ) - trijod-thyronin ( T3
  )
• szabályozás TRH, TSH

3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
Pajzsmirigybetegségek diagnosztikája

• 1. Anamnézis felvétele pajzsmirigy betegség, rák
  elofordulása a családban, korábbi nyaki
  besugárzás, nyelési, légzési, vagy hormonális
  eltérésre utaló panaszok, stb.
• 2. Fizikális vizsgálat
• 3. Pajzsmirigy és nyaki UH vizsgálat
• 4. Pajzsmirigy-szcintigráfia diffúz, vagy göbös
  golyva, az izotóp felvétele alapján forró, meleg
  vagy hideg göb ?
• 5. UH-vezérelt aspirációs citológia.
• 6. Hormon vizsgálatok TSH, T3,T4, a funkció
  tisztázására.
• 7. Mellkas rtg a tüdo rtg képe, substernalis
  struma jól látható
• 8. Trachea légsáv felvétel trachea compressio,
  dislocatio (intubáció)
• 9. Gégészeti vizsgálat hangszalagok mozgására
  vagyunk kíváncsiak, különösen rekedt hangú
  betegnél.

7
A pajzsmirigy kialakulása
8
Fejlodési rendelleneségek

• Ductus thyreoglossus persistens
• Cysta mediana colli

9
Fejlodési rendellenességek

• Klinikai kép
• Nyaki UH
• Fistulographia
• Kezelés
• - cysta eltávolitása,
• - ductus exstirpatioja
• a nyelvcsont resectiojával

10
Fejlodési rendellenességek ectopiás pajzsmirigy
11
Pajzsmirigy gyulladásai

• Acut gennyes thyreoiditis ( haematogén ) -
  feltárás
• Subacut ( de Querain ) thyreoiditis ( vírus ) -
  spontán gyógyul
• hyper - , hypo - , normofunctió
• Hashimoto thyreoiditis ( nokben, autoimmun
  eredet)
• mutét ha malignitás gyanúja
• autonom functionalis adenoma
• hideg göb
• compressios tünetek
• Riedel thyreoiditis ( nokben, fibrotikus kemény
  golyva)
• fizikálisan malignitás gyanúját kelti
• compressios tünetek

12
Struma I. - normofunctios

• Etiológia jódszegény táplálkozás, endémiás
  vidékek
• A WHO-szerinti beosztás 0. nem látható, nem
  tapintható, I. nem látható, de tapintható, II.
  látható, tapintható golyva
• Tünetei nyelési, légzési nehézség, stridoros
  légzés, telt nyaki vénák
• Dg Rtg, nyaki UH, izotóp, biopsia
• Mutéti indikációk
• malignitás gyanúja ( hideg göb )
• nyaki szervek compressiója
• retrosternalis, intrathoracalis lokalizáció
• kozmetikai
• gt 1 évig tartó eredménytelen konz. kezelés
• Gyermek - és fiatalkorban várakozó álláspont

13
Struma II. - hypofunctios

• Hypothyreosis - veleszületett
• - szerzett - primer
  (gyulladás,
• 
  stumigen anyagok,
• 
  jódhiány, antitestek)
• - secunder ( hypophysis
  v.
• hypothalamikus )
• Tünetei myxoedema, koncentrálási zavarok,
  fáradékonyság, bradycardia, obstipáció
• Mutéti indikáció
• malignitas gyanúja
• mechanikus akadály

14
Enormis méretu struma
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Struma III. - hyperfunctios

• Etiológia 1. Graves-Basedow kór-autoimmun
• 2. Autonom adenoma
• 3. Thyreoiditis, Hypophysis
  tu., Pajzsmirigy tu.
• Tünetek nyugtalanság, subfebrillitás,
  tachycardia, extrasystole pitvarfibrilláció,
  hypertonia, hasmenés, jó étvágy melletti fogyás
• Mutéti indikáció - multinodularis nagy struma
• - autonom adenoma
• - malignitas gyanúja
• - terápia rezisztens, recidív hyperthyreosis

18
(No Transcript)
19
Struma IV. - mutéti elokészítés

• Célja euthyreotikus állapot a post. op.
  thyreotoxicus krízis megelozése!
• thyreostatikus kezelés ( Metothyrin, Propicil
  stb.) 6 - 8 hétig
• Lugol oldat ( jódot tartalmaz ) 5 - 10 nap a
  mutét elott
• béta receptor gátlók ( Propanolol ) 2 - 3 hét
• sedativum
• Sürgosen
• Favistin i.v., Intrajod, béta-blokkoló, stb.,

20
Struma V. - mutét

• Kocher-féle gallérmetszés
• Mutéti típusok
• enucleatio ( adenoma, cysta )
• subtotalis resectio
• lobectomia
• total thyreoidectomia
• Szövodmények
• légembolia ( intratrachealis narcosisban 0 )
• vérzés
• n. laryngeus superior vagy reccurens bénulása
• sebgennyedés
• tetania strumipriva
• recidiva - ha az elso mutét elégtelen
• recidiva veszélyei - mutét kockázatosabb

21
Struma -mutéti típusok
22
A pajzsmirigy sebészet kezdeti nehézségei

• Magas mortalitás
• Gyakori nervus laryngeus recurrens sérülés
• Tetania
• Cachexia strumipriva

23

• Theodor Kocher
• (1841-1917)
• Svájci sebész
• Nobel-díj 1910

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
Endoscopos pajzsmirigymutét

• Cervicali behatolás (minimal invazív)
• Extracervicalis behatolás
• Hónaljárok felöl
• Mellkasfalon
• Emlo felöl

47
Cervicalis behatolás
48
Cervicalis behatolás robotic surgery
49
Axillaris behatolás
50
Axillaris behatolás
51
Mellkasfali behatolás
52
Emlo felöli behatolás
53
A pajzsmirigy robotsebészete
54
Pajzsmirigy daganatok

• Tartós jódhiány, ionizáló sugárzás, familiáris
  (medulláris rák), nokben gyakoribb
• Papillaris carcinoma (70-80)
  intraparenchymalis terjedés, met. környéki
  nyirokcsomókban (40-60), microcarcinoma 10
  mm-nél kisebb
• Follicularis (10-15) maligitás feltétele
  tokinfiltráció, érinvázió, met. távoli szervek
• Medullaris (5) nycs távoli met.,
  thyreocalcitonin-szint emelkedett (
  25-ban familiaris, MEN II. sy része is lehet)
• Anaplasticus (2-5) agresszív, 0-3 éves
  túlélés)
• Tünetei PM göbök, hirtelen növekededo göb, kevés
  ált. tünet, nyelési panaszok, stridor, rekedtség
• Dg nyaki UH, CT, izotop (hideggöb),
  131/123I-MIBG-szcintigráfia, cytológia
• Th radikális mutét isotop, vagy külso
  sugárkezelés, pajzsmirigy hormon substitutio,
  TSH szuppresszio

55
(No Transcript)
56
Pajzsmirigyrák - prognózis

• A jól differenciált pajzsmirigy daganatok
  prognózisa kedvezo,
• a 20 éves betegtúlélés papillaris rák esetén
  80-90, follicularis ráknál 70-80
• A medullaris carcinoma esetén ez az arány
  60 , ugyanakkor 100-os lehet a túlélés a korai
  stádiumban, szuréssel kiemelt esetekben
• Az anaplasticus rák prógnózisa igen rossz, a
  betegek általában a diagnózist követo elso évben
  meghalnak.

57
Hyperparathyreosis

• Ca anyagcsere szabályozása
• Ca 48 ionizált, 46 proteinhez, 6 szerves anion
  komplex
• Parathormon (PTH) 84 aminosavat tartalmazó
  polypeptid a a szérum Ca szintet emeli, mert
• Ca - t mobilizál csontból
• csökkenti a vese Ca kiválasztását
• 1,25 dihidroxi D3 vit. szintézist fokozza a vese
  sejtekben
• Calcitonin (pajzsmirigy C sejtjeiben) csökkenti a
  szérum Ca - t
• 1,25 dihidroxi D3 vit.(D vit.metabolitja) fokozza
  a bélbol a Ca felszivódást.

58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
Hyperparathyreosis - formái

• Primer hyperparathyreosis
• Adenoma (75-80) többnyire soliter
• Hyperplasia (15-20) több mirigyet érint
• Carcinoma (0,5-1)
• Wermer syndr. (MEN I.) mPM Hypophysis
  Pancreas
• Sipple syndr. (MEN II.) medullaris pm rák
  pheochromocytoma
• Secunder hyperparathyereosis okai
• csekély Ca bevitel, malabsorptió, maldigestió,
  chr.uraemia
• Tertier hyperparathyreosisa mPM autonómmá válik
• tartósan alacsony Ca miatt (chr.uraemia)

61
Hyperparathyreosis - tünetei

• Renális
• (nephrolithiasis, nephrocalcinósis, GFR
  beszukült!!!)
• Osseális
• (Recklinghausen, osteopenia, pathológiás
  fractúrák)
• Izületi
• (arthritis, izomatrophia, chondrocalcinosis,
  fájdalom)
• GI tünet
• (hányinger, étvágytalanság, discomfort,
  obstipátió, epekövesség, ulcus duodeni,
  pancreatitis)
• Mentális
• (depresszió, psychosis, coma)
• Cardio-vascularis
• (hypertónia, szivritmuszavar) 

62
Hyperparathyreosis - diagnózisa

• Laboratóriumi eltérések
• Primer HP magas Ca, alacsony foszfor, PTH
  emelkedett, vesefunkcio normális
• Secunder HP normális, vagy alacsony Ca, magas
  foszfor, PTH jelentosen emelkedett, kóros
  vesefukciós értékek
• Hydroxi-prolin ürités a vizeletben fokozott,
  alk.foszfatáz emelkedett lehet
• Rtg osteoporosis, csontcysták, ujjpercek
  resorptiója, fracturák (csigolya),
  lágyrészmeszesedés, vesekövek
• Kóros mellékpajzsmirigy lokalizáció
• Nyaki UH, CT, MR, mellékpajzsmirigy scintigráfia
  (sestamibi, sestamibi-SPECT)

63
(No Transcript)
64
Hyperparathyreosis - primer HPT mutéti kezelése

• Mutéti indikáció
• Tünetek esetén, vagy tünetmentes betegnél, ha a
  szérum calcium 2,9 mmol/l, vagy a feletti, romló
  vesefunkció, fiatal beteg
• Elso mutét sikere 90 felett ( sikertelenség oka
  ectópiás mpm., számfeletti mpm., elégtelen mutét)
• Adenoma exstirpatio
• Hyperplasia subtotalis parathyreoidectomia,
  vagy totál exstirpáció.
  autotranszplantáció
• Carcinoma tumorexstirpáció nyaki
  blokkdissectió
• Intraoperatív diagnosztika isotopos detektálás,
  PTH mérés (5 és 30 perces), szövettani vizsgálat

65
Hyperparathyreosis - secunder HPT kezelése

• Konzervatív terápia minoségi HD P megkötése
  D vit. adása
• Vesetranszplantáció után 6 hónap alatt
  gyógyulhat
• Mutét indikált
• - Tartósan magas PTH, következményes
  elváltozásokkal
• súlyos csontelváltozásokfájdalom esetén
• befolyásolhatatlan viszketés
• kiterjedt lágyreszmeszesedés esetén
• Mutét subtotalis resectio, vagy totál
  exstirpáció autotranszplantáció

66
Hypoparathyreosis - okai

• PM mutét után (pajzsmirigy tumor, recidiv struma
  mutét)
• Autoimmun ekkor mellékvesekéreg elégtelenséggel
  együtt is elofordulhat
• J-131 izotóp th. után ritkán

67
Hypoparathyreosis - okai

• PM mutét után (pajzsmirigy tumor, recidiv struma
  mutét)
• Autoimmun ekkor mellékvesekéreg elégtelenséggel
  együtt is elofordulhat
• J-131 izotóp th. után ritkán

68
Hypoparathyreosis Diagnózis, kezelés

• Az anamnézisben majdnem mindig struma mutét
• Klinikai tünetek és laboratóriumi jelek
• Diff.dg alkalósis és hypervantillació
• malabsorptió, hasmenés, pancreatitis,
  chr.vesebetegség
• Terápia acut tetánia esetén
• légutak biztosítása iv. Ca adása, fizikai
  védelem (törések ellen)
• Terápia krónikus esetben
• Calcium D vitamin adása
• Foszfátszegény étrend, foszfát megkötése
  (Aluminium gél)