Insuficiencia Respiratoria (IR)

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Insuficiencia Respiratoria (IR)

• Enfoque clínico y terapéutico

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Concepto

• Pulmón previamente sano PaO2 menor de 60 mm Hg.
  y/o PaCO2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis
  metabólica. En reposo a nivel del mar.
• Relación PaO2/FiO2 menor de 300
• Requiere de la medición de gases en sangre
  arterial.

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PaO2 menor de 60 mm Hg
Hb SO2
100 80 60 20
60 80
PaO2 mm Hg
4
PCO2 mayor 49 mm Hg
Hb SO2
100 80 60 40
20 40 60 80
PaCO2 mm Hg
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Clasificación de la IR

• Velocidad de instalación
• Aguda
• Aguda sobre crónica
• Crónica

• Alteración gasométrica
• Global
• Parcial

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Diferencia entre aguda y crónica

• Aguda
• Injuria aguda
• pH anormal
• Sin mecanismos compensatorios
• Mal tolerada

• Crónica
• Progresión de la enfermedad
• pH normal
• Compensación crónica
• Policitemia
• 2.3 DPG
• Mejor tolerada

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Causas de IR
Encéfalo
Médula espinal
Neuromuscular
Tórax y pleura
Vía aérea superior
Cardiovascular
Parenquima pulmonar
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Causas de IR

• Falla intercambiador
• Agudas
• SDRA
• EPA
• Neumonía
• TEP
• Atelectasia
• Crisis asmática
• Derrame pleural masivo
• Hemorragia alveolar
• Neumotórax extenso
• Crónicas
• LCFA
• Fibrosis Pulmonar

• Falla Primaria de Bomba
• Agudas
• Sobredosis de sedantes
• AVE
• TEC, TRQM
• Poliomielitis
• Guillain-Barré
• Miatenia Gravis
• Porfiria
• Torax Volante
• K, PO4, Mg
• Crónicas
• Toracopplastia
• Cifoescoliosis
• Apnea del sueño
• ELA

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Causas de hipoxia

• Hipoxémica
• Insuficiencia respiratoria aguda o crónica
• Circulatoria
• Shock
• Anémica
• Anemia, intoxicación por CO
• Disóxica
• Shock, intoxicación por cianuro

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Causas de hipoxemia

• Factores intrapulmonares
• Difusión alveolocapilar de O2
• Cortocircuito (shunt)
• Relaciones ventilación/perfusión (VA/Q)
• Ventilación
• Factores extrapulmonares
• Presión inspiratoria de O2
• Ventilación
• Gasto cardiaco

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Limitación de la difusión

• De dudosa relevancia clínica
• Responde a la administración de O2
• Gradiente alveolo-arterial de O2 elevada
• G(A-a)O2 PAO2 PaO2 gt 20
• PAO2 (Pb PH2O) FiO2 PaCO2/R
• Fibrosis pulmonar

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Desequilibrio VA/Q

• Mecanismo más frecuente
• Responde a la administración de O2
• Gradiente alveolo-arterial elevada
• PaCO2 normal, elevada o disminuida
• EPOC, TEP

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Cortocircuito o Shunt

• Sangre no ventilada
• No responde a oxígeno
• G(A-a)O2 muy elevada
• Neumonía, SDRA, EPA

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Hipoventilación alveolar

• VAK x VCO2/PaCO2
• Se acompaña siempre de hipercapnia
• Responde a oxigenoterapia
• G(A a)O2 normal en pulmón sano.

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Causas de hipercapnia

• Hipoventilación alveolar
• Desequilibrio de las relaciones VA/Q

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Causas de hipoxemia e hipercapnia Diagnóstico
diferencial
PaO2 PaCO2 G(A a)O2 VA Difusión Shunt
VA/Q
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Manifestaciones clínicas de Hipoxemia e
hipercapnia

• Hipoxemia
• Compromiso de conciencia
• Cambios de personalidad
• Confusión, ansiedad
• Convulsiones coma
• Taquicardia, bradicardia
• Hiper o hipotensión
• Arritmias
• Isquemia miocardica
• Taquipnea cianosis

• Hipercapnia
• Compromiso de conciencia
• Cefalea
• Confusión sopor
• Coma, convulsiones
• Asterixis
• Mioclonías
• Edema papilar
• Hipotensión
• Arritmias

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SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO

• Paradigma de la IR aguda

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Definición
Injuria pulmonar aguda SDRA PaO2/FiO2 lt
300 lt 200 Infiltrados Bilaterales si si P
CP lt 18 mmHg lt 18 mmHg
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Causas de SDRA

• Sepsis
• Aspiración
• Neumonía
• Intoxicación
• Ahogamiento
• Inhalación de tóxicos
• Quemaduras extensas
• Contusión pulmonar
• Tranfusiones

• Embolía grasa
• Obstrucción vía aérea sup.
• Transplante
• Drogas
• Revascularización miocardica
• Pancreatitis
• Neumonía eosinofila
• BOOP
• TBC miliar

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Fisiopatología del SDRA
Injuria pulmonar o extrapulmonar
Daño epitelial
Daño endotelial
Edema Shunt líquido
Proliferación celular Shunt celular
Vasoconstricción. HTp
CRF y distensibilidad
Pérdida de vasoconstricción hipóxica
Hipoxemia
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(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
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(No Transcript)
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Mecanismos de hipoxemia

• Pulmonares
• Shunt Edema, colapso, consolidación
• V/Q Hipoventilación, pérdida de la
  vasoconstricción hipóxica, trombosis,
  sobredistensión alveolar, remodelación pulmonar
  tardia
• Extrapulmonares
• SVO2 baja.
• Cortocircuito extrapulmonar

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Distribución del edema en el SDRA
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(No Transcript)
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Mecanismos de perpetuación del SDRA

• Foco inicial no controlado
• Traslocación bacteriana. FOM
• Infecciones nosocomiales
• Síndrome fibroproliferativo del SDRA
• Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica

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SEPSIS
SRIS
Secuestro de PMNn
Activación/adhesión de PMNn
Migración de PMNn (quimiotaxis)
Activación/liberación de enzimas y oxidantes
Daño endotelial y epitelial
SDRA
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Tratamiento del SDRA

• De la enfermedad causal
• Buen pronóstico
• Embolia grasa
• Contusión pulmonar
• Sobredosis de drogas
• Edema pulmonar neurológico

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Tratamiento farmacológico

• Estabilización hemodinámica
• Oxigeno
• Balance hídrico negativo
• Corticoides??
• Oxido nitrico
• Prostaciclina
• AINE
• Antagonistas de leucotrienos

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Ventilación mecánica

• Objetivo primordial Saturación de oxígeno gt de
  90 con FIO2 mayor o igual a 0,6.
• VMNI
• VM convencional
• PEEP
• Tiempo inspiratorio prolongado
• Decúbito prono

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Exacerbación de la EPOC

• Paradigma de la IR aguda sobre crónica

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Causas de la exacerbación aguda de la EPOC

• Infecciosa
• Alergia
• Inhalación de tóxicos
• Abandono del tratamiento
• Aumento en la producción de moco
• Insuficiencia cardiaca
• TEP
• Sedantes

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Progresión de la EPOC
Injuria
Tabaco, polución
Clearence mucociliar
Colonización bacteriana
Daño vía aérea
Respuesta inflamatoria
Mediadores bacterianos
PMN citoquinas
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Insuficiencia respiratoria crónica
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Factores pronósticos en IR crónica

• Persistencia de hábito tabáquico
• Cor Pulmonale
• Hipoxemia
• Acidosis
• Policitemia
• Pérdida del lecho vascular pulmonar
• VEF1
• Comorbilidad

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(No Transcript)
40
(No Transcript)
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Indicaciones de oxigenoterapia en IR crónica

• Paciente con EPOC estable con PaO2 basal lt 55 mm
  Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas.
• Paciente EPOC con PaO2 entre 55 y 59 asociado a
• Hipertensión pulmonar
• Hematocrito gt 55
• Sobrecarga ventricular derecha
• Cor Pulmonale
• Arritmias
• IR no EPOC con PaO2 lt 60 mm Hg

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(No Transcript)
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Oxigenoterapia
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Indicaciones de Oxigenoterapia

• Hipoxemia
• Hipoxia
• Aliviar trabajo respiratorio
• Aliviar trabajo cardiaco

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Formas de administración de Oxigeno

• Sistemas independientes del flujo
• Venturi 50
• Sistemas dependientes de flujo
• Naricera
• Cánula nasal
• Mascarilla simple
• Mascarilla con resevorio
• Cánula transtraqueal

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47
(No Transcript)
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Complicaciones de la Oxigenoterapia

• Atelectasia por reabsorción
• Toxicidad pulmonar por Oxígeno
• Displasia bronco pulmonar
• Fibroplasia retrolenticular
• Retención de CO2

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Retención de CO2

• Disminución de VE
• Efecto Haldane
• Acentuación de los desequilibrios VA/Q