LA FORMULACI

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LA FORMULACIÓN DE CASOS PARA PSICOTERAPIA
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EVALUACIÓN Y FORMULACIÓN El proceso terapéutico
debe comenzar con una evaluación
específica. Todo terapeuta debe guiarse por un
set de ideas acerca de las causas y perpetuantes
del problema (interpersonal, intrapsíquico o
conductuales) del paciente y de qué es lo que
éste necesita para sentirse mejor. La
formulación como un proceso
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FORMULACIÓN Es el proceso por el que la
información recogida durante la fase de
evaluación se organiza en una serie de hipótesis
sobre las que es posible entender la queja del
paciente como un (conjunto de) problema(s) cuya
solución supondría el logro de una serie de
objetivos, y proponer una estrategia de
tratamiento, previendo la modalidad, intensidad y
duración del mismo y los problemas que más
probablemente encontraremos durante su
desarrollo.
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guía para la presentación de casos 1) Divide la
información que tengas del paciente en apartados
(MC Motivo de consulta EA enfermedad actual
PP personalidad previa BG biografía AP y AF
antecedentes personales y familiares EC
exploración clínica D diagnóstico T
tratamiento EV evolución hasta el momento
actual) 2) Adjunta un árbol familiar. 3) Añade
algo acerca del proceso de obtención de datos,
del clima emocional de las entrevistas, de tus
sentimientos y reacciones y de las
dificultades. 4) Plantea el motivo por el que
llevas este paciente a supervisión
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GUÍA PARA LA FORMULACIÓN 1.- Cuál es la queja?
motivo de consulta 2.- Cómo se ha producido la
consulta? análisis de la demanda 3.- Cuál es el
problema (o problemas)? listado de problemas,
fenómenos 4.- Cómo, cuando y con quién se
pone(n) de manifiesto? precipitantes 5.- Cuál es
la secuencia de emociones, ideas, comportamientos
y relaciones que implica? estados mentales,
defensas, modelos de relación 6.- Por qué se
perpetúa(n)? perpetuantes, refuerzos, ganancias
neuróticas y secundarias 7.-Cómo se originó
históricamente? desarrollo, biografía,
perspectiva transgeneracional 8.- Qué facilitó
su aparición o facilita su mantenimiento?
vulnerabilidad, déficit 9.- Qué puede facilitar
el cambio? recursos, fortalezas,
oportunidades 10.- Cuáles son las expectativas
respecto a la consulta? realismo, límites 11.
Cuáles son las expectativas frente a la
consulta? 11.- Cuáles son los objetivos
planteables para la terapia? definición
operativa 12.- Cuáles son los medios de que
vamos a valernos para conseguir cada uno de
ellos? factores terapéuticos, estrategias,
técnicas 13.- Qué curso de la terapia prevemos?
pronóstico 14.- Qué dificultades prevemos? 15.-
Qué contrato proponemos? Contrato
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1.- Cuál es la queja? MOTIVO DE
CONSULTA Puede no coincidir con el problema
que, a los ojos del terapeuta debe ser
considerado central para el tratamiento. Cierto
trabajo conjunto de construcción que debe
llevarse a cabo durante la evaluación. Para la
formulación debemos considerar tanto la primera
expresión como la obtenida en el proceso de
evaluación en la discusión de la misma.
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2.- Cómo se ha producido la consulta? ANALISIS
DE LA DEMANDA Modo de contemplar sus problemas.
Procedimientos de afrontamiento. Red de apoyos.
Expectativas respecto al tratamiento. Por qué
ahora Quién es el sujeto y quién es el objeto
de la demanda reparto de responsabilidades la
autonomía relativa medios elegidos para
resolverlo Cadena de acontecimientos
Procedimientos utilizados para la detección y
resolución de problemas Lugar que ocupa en su
mundo la solicitud de ayuda de que estamos siendo
objeto. Expectativas del paciente respecto al
tratamiento. "Cómo espera usted que nuestro
trabajo pueda ayudarle?"
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3.- Cuál es el problema (as)? LISTADO DE
PROBLEMAS, FENÓMENOS Queja desgracia. Lo que
define a un problema como tal es el hecho de ser
susceptible de una solución Convertir las
desgracias en problemas. Horowitz (1997)
osíntomas osignos oproblemas de la vida
otemas de preocupación Sperry et al 1992,
Horowitz 1997 obiológicos, opsicológicos
osociales
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4.- Cómo, cuándo y con quién se pone(n) de
manifiesto? PRECIPITANTES Situar los problemas
en un contexto Puede pasar desapercibida para el
paciente Determinados acontecimientos, fechas
significativas, personas (tipos de personas)
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• 5.- Cuál es la secuencia de emociones, ideas,
  comportamientos y relaciones que implica? ESTADOS
  MENTALES, DEFENSAS, MODELOS DE RELACIÓN
• Patrones de emociones ideas y comportamientos
• Los diferentes modelos teóricos ofrecen
  esquemas, constelaciones de elementos con que
  construir estos patrones
• Deseos inconscientes y defensas frente a la
  angustia que estos despiertan
• Esquemas cognitivos y pensamientos automáticos
  que desencadenan emociones y comportamientos
• Reforzadores de comportamientos
• Intentos de salvaguarda de la homeostasis
  familiar

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5.- Cuál es la secuencia de emociones, ideas,
comportamientos y relaciones que implica?
ESTADOS MENTALES, DEFENSAS, MODELOS DE RELACIÓN
II Beitman y Yue Pautas de segundo orden Pautas
de primer orden y Pautas bien construidas o
pautas de tercer orden (secuencias de emociones,
comportamientos, ideas y sensaciones) Malan-
Triángulo del conflicto y Triángulo de las
personas Horowitz - Modelos de relación de
rol Luborsky - Core Conflictual Relationship
Theme (CCRT)
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Luborsky Core Conflictual Relationship Theme
(CCRT) Deseos Respuestas del yo Respuestas
de los otros Desearía poder pedirle a mi esposa
que me mime, pero temo que si lo hago me
desprecie (por mi falta de hombría) asi que me
hago el fuerte y me siento solo y triste.
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6.- Por qué se perpetúa(n)? REFUERZOS,
GANANCIAS Freud Ganancia neurótica Ganancia
secundaria Ganancia consciente Déficit o
dificultad previos a la crisis
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7.- Cómo se originó históricamente? DESARROLLO,
BIOGRAFIA, PERSPECTIVA TRANSGENERACIONAL La
biografía debe ser explorada sistemáticamente
Perspectiva transgeneracional.
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8.- Qué facilitó su aparición o facilita su
mantenimiento? VULNERABILIDAD, DÉFICIT Qué es
lo que hizo que este sujeto en particular
afrontara esa experiencia concreta de ésta manera
determinada, cuando otro hubiera podido
reaccionar de otro modo? 9.- Qué puede
facilitar el cambio? RECURSOS, FORTALEZAS,
OPORTUNIDADES Exploración de los recursos en base
a los cuales puede organizarse la capacidad de
desenvolvimiento en la nueva situación
Componentes del funcionamiento previo que pueden
incorporarse a la nueva etapa. Qué es lo que,
hasta este momento ha hecho usted para hacer
frente al problema?
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10.- Cuál es la actitud respecto al cambio del
paciente? REALISMO, LÍMITES Prochaska y
Diclemente (1984) - la motivación como parte de
un proceso 11- Cuáles son las expectativas con
respecto a la consulta
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12- Cuales son los objetivos planteables para la
terapia? OPERATIVIZADOS Limitados
Realistas Paciente Quiero saber realmente
quien soy yo Terapeuta No se si entiendo lo que
quiere decir... No está usted muy seguro de sus
deseos o de sus decisiones? Paciente Si. Es como
si siempre hubieran decidido por mí Terapeuta
Me pide usted que le ayude a ir descubriendo lo
que usted quiere y a decidir en base a ello?
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13.- Cuales son los medios de que vamos a
valernos para conseguir cada uno de ellos?
FACTORES TERAPÉUTICOS, ESTRATEGIAS Y
TÉCNICAS agorafobia ------- desensibilización
sistemática en imaginación crisis de ansiedad
------- antidepresivos dependencia de figuras de
apoyo ------- terapia interpersonal 14.- Que
curso de la terapia prevemos? PRONÓSTICO
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15.- Que dificultades prevemos? FORMA DE
DEFINIR EL PROBLEMA. Categorías diagnósticas
Ausencia de relaciones interpersonales actuales
RASGOS DEL PACIENTE QUE DIFICULTAN LAS
TAREAS Dificultades graves para identificar y
nombrar sus propias emociones Inteligencia o un
nivel cultural Dificultades para respetar el
encuadre LA RELACIÓN CON EL TERAPEUTA
Fenómenos transferenciales. PERSONA DEL
TERAPEUTA. Reacciones contratransferenciales
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16.- Que contrato proponemos? 1.-
FOCO Devolución hipótesis del terapeuta
(razonada) estimación pronóstica justificación de
una propuesta de tratamiento Acuerdo de una
versión conjunta (terapeuta/paciente) del
problema 2.- ENCUADRE . individual/pareja/familiar
/grupo . lugar/posición . frecuencia/duración de
las visitas . manejo de incidencias -retrasos -cit
as perdidas/canceladas -prolongación
derivación -urgencias/citas extra Ilimitado
(hasta cuando?, hasta conseguir que?). Por
tiempo predeterminado (nª de sesiones
determinado, nª de horas determinado) Normas del
paciente (asociación, tareas para casa...) Normas
del terapeuta (directividad, respuesta a
preguntas, consejos...) 3.- OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO (Fernández Liria y Rodríguez Vega
2001)
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GUÍA PARA LA FORMULACIÓN 1.- Cuál es la queja?
motivo de consulta 2.- Cómo se ha producido la
consulta? análisis de la demanda 3.- Cuál es el
problema (o problemas)? listado de problemas,
fenómenos 4.- Cómo, cuando y con quién se
pone(n) de manifiesto? precipitantes 5.- Cuál es
la secuencia de emociones, ideas, comportamientos
y relaciones que implica? estados mentales,
defensas, modelos de relación 6.- Por qué se
perpetúa(n)? perpetuantes, refuerzos, ganancias
neuróticas y secundarias 7.-Cómo se originó
históricamente? desarrollo, biografía,
perspectiva transgeneracional 8.- Qué facilitó
su aparición o facilita su mantenimiento?
vulnerabilidad, déficit 9.- Qué puede facilitar
el cambio? recursos, fortalezas,
oportunidades 10.- Cuáles son las expectativas
respecto a la consulta? realismo, límites 11.
Cuáles son las expectativas frente a la
consulta? 12.- Cuáles son los objetivos
planteables para la terapia? definición
operativa 13.- Cuáles son los medios de que
vamos a valernos para conseguir cada uno de
ellos? factores terapéuticos, estrategias,
técnicas 14.- Qué curso de la terapia prevemos?
pronóstico 15.- Qué dificultades prevemos? 16.-
Qué contrato proponemos? Contrato
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TALLER DE FORMULACIÓN EJEMPLO DE FORMULACIÓN
PARA EL CASO ROSALÍA
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1.- Cuál es la queja? Aumento en el último
año de la frecuencia de las crisis de ansiedad
filiadas como tales tres años antes. Desesperanza
respecto al pronóstico de este padecer con
respuesta poco efectiva de tratamiento
psicofarmacológico pautado y deseo de superarlo
sin medicación. Sentimiento de estar
sobrepasando la capacidad de apoyo de su entorno
inmediato (marido). Decaimiento, apatía y
pesimismo desde su estancia hospitalaria
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2.- Análisis de la demanda I La derivación parte
del médico de atención primaria aparentemente a
iniciativa de la propia paciente. Se origina en
un contexto en el que ambos mantienen dos
versiones diferentes de los problemas de la
paciente el médico sostiene que la paciente
presenta un cuadro de ansiedad y que está
desarrollando agorafobia (lo que supone una
posible explicación psicológica de los síntomas)
mientras que la paciente, que ha estado eludiendo
afrontar sus problemas de ansiedad, se siente
desafiada y poco sostenida por el médico por lo
que considera una interpretación equivocada de
sus molestias (que ella se siente más cómoda
atribuyendo a un problema de base orgánica).
Parece que este desencuentro, en el que el
médico ve sobrepasada su capacidad de ayuda
(fracaso de la medicación, posiblemente
imposibilidad de vincular los síntomas con
dificultades de origen psicológico) y la paciente
siente que ha fracasado uno de sus apoyos
fundamentales (aceptación incondicional y apoyo
masivo), precipita la demanda a un tercero (Salud
mental), mas que una demanda auténtica de ayuda
psicológica. La aparición de sintomatología de
corte depresivo en este contexto y la ineficacia
sentida por ella de otros apoyos (el marido)
parece actuar también como precipitante de la
demanda.
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2.- Análisis de la demanda II El momento de la
demanda coincide con un desacuerdo con el MAP. El
empeoramiento de las crisis no está claro (papel
de la relación con el marido, papel de la
intervención quirúrgica). El sujeto de la
demanda parece ser el médico, mas que la
paciente. Nadie de la familia es sujeto. La
manera en que se ha producido indica que es
posible que la búsqueda de ayuda profesional
desafíe de tal manera la versión que la paciente
desea mantener de sí misma que solo se ha podido
producir a iniciativa del MAP y en un ejercicio
de autodesresponsbilización del conflicto. No
parece existir una demanda explícita de
tratamiento y si una necesidad implícita soporte.

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• 3.- Listado de problemas.
• Crisis de ansiedad frecuentes que han desbordado
  la capacidad, aunque precaria, eficaz, de manejo
  y se han vuelto limitantes y menos toleradas con
  importante componente anticipatorio.
• Ha desarrollado tolerancia a la medicación y
  riesgo de abuso y dependencia.
• Se siente desesperanzada, triste y apática lo que
  contribuye a su sensación de ineficacia frente a
  las crisis y que cuestionan su capacidad como
  cuidadora- algo que en el pasado la ha ayudado a
  sobreponerse a la ansiedad-.
• Dificultad para detectar emociones, conflictos y
  necesidades que la llevan a ocultárselos y a
  mostrarse ante sí misma y los demás como alguien
  fuerte y valiente. De esta manera la explicación
  que da a su el malestar oscila entre la
  atribución a factores inmodificables (v.g horas
  de luz solar) y la autoinculpación. Esto bloquea
  practicamente la posibilidad de recibir ayuda.
• Vinculados con su desvalimiento aparecen temores
  nuevos para la paciente que comprometen la
  autonomía de otros (v.g temor a que le pase algo
  a su hijo de 8 años cuando está solo).
• Dificultades en el manejo de su autonomía con
  búsqueda de amparo en figuras de apego (madre).
• .Dificultades interrelacionales con su pareja a
  quien no siente como un apoyo eficaz y a quien
  teme dañar con sus crisis.
• Ausencia de una red social eficaz

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4.- Precipitantes El cambio de residencia, con
el consiguiente distanciamiento de su red de
apoyos, marcó el inicio del cuadro ansioso que
motivó su primera consulta. Ya había manifestado
dificultades de adaptación y malestar cuando
abandona su aldea natal al casarse. La crisis
actual coincide con la enfermedad pancreática y
la subsiguiente cirugía. La enfermedad física
puede haber producido una situación de gran
vulnerabilidad y fragilidad ante la que no
encuentra el tipo de apoyos que si encuentra en
su familia (sobre todo en su madre) La falta de
respuesta de su marido a su demanda de apoyo
masivo está presente en la actualidad y también
en la primera crisis tras la boda.
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5.- Cual es la secuencia de emociones, ideas,
comportamientos? Se siente desvalida ante
cambios importantes/separaciones busca
protección de alguien incondicional e
infalible cuando no lo obtiene se siente
frustrada y mas desvalida niega e inhibe sus
emociones/pensamientos por temor al
abandono se aleja
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TRIÁNGULOS DE MALAN
Defensa Ansiedad Actuales
Terapeuta

Impulso

Primitivas TRIANGULO DEL CONFLICTO I
sentimientos de desvalimiento y soledad A temor
al abandono y a ser juzgada como incompetente,
incapaz. D negación de necesidades,
sintomatología ansiosa (permite obtener cercanía
sin tener que expresarlo). TRIANGULO DE LAS
PERSONAS Relaciones primitivas mantenimiento de
fuertes lazos familiares que protegieron de
experimentar y expresar los sentimientos de
soledad y desvalimiento (p.ej. ante la pérdida
del padre). Relaciones actuales Intentos
mantener vínculos que garanticen apoyo masivo. Se
protege de las relaciones en las que se pueda
ver poco protegida o cuestionada (suegra). No
toma riesgos a la hora de establecer nuevas
relaciones por temor al abandono o a mostrarse
desvalida. Relación terapéutica Desea una
relación que le asegure la protección que
necesita y que no desafíe la visión de sí misma
como alguien fuerte y autosuficiente.
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TEMA NUCLEAR DEL CONFLICTO RELACIONAL (TNCR),
(D) deseo protección y compañía. (RO) temo
que me abandone y me juzgue (RY) Conducta Me
muestro fuerte y sin necesidades Emoción
rabia, ansiedad, tristeza, culpa,
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6.- Perpetuantes, refuerzos, y ganancias
secundarias Ganancia primaria o neurótica la
propia sintomatología hace posible la protección
frente al impulso inaceptable -castigado-
(necesidad de apego en un adulto para poder
funcionar). Ganancia secundaria obtención del
apego gracias al síntoma (visitas de la madre
marido como apoyo permanente al renunciar a un
empleo y mantenerse en la tienda no asumir
riesgos en nuevas relaciones).
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• 7.- Cómo se origino históricamente
• Rosalía afrontó una doble pérdida significativa
  durante la infancia la del padre afectivo y
  sustento económico de la familia y la de la
  madre que se ausenta para trabajar.
• Es la única mujer de una fratria de tres con una
  madre viuda (que hubo de cumplir un doble rol
  materno y paterno durante la primera infancia),
  hace previsible que la segunda infancia y
  adolescencia de Rosalía transcurriese entre
  actitudes sobreprotectoras por parte de su
  entorno en el que depositó su seguridad a todos
  los niveles y al que, especialmente a su madre,
  debió de compensar ausencias.
• En ese mismo entorno aprendió a valorar el
  control emocional (fortaleza que debió mostrar
  la madre tras la muerte del padre), una capacidad
  de control que se ve muy desbordado aquí y ahora
  lejos del núcleo protector allí y entonces.
• Es su suegra la única referencia de un
  cuestionamiento de su valía del que además no
  encuentra defensa loable en su marido emergiendo
  el distanciamiento y la búsqueda de fortuna con
  la
• emigración a una gran ciudad como reto de
  reconciliación consigo misma tanto como de
  demostración de recursos, en especial de su
  fortaleza. Es en el proceso de integración al
  nuevo lugar de residencia cuando empieza a notar
  síntomas de ansiedad que le hacen saber de su
  fragilidad y que refuerzan la búsqueda de control
  emocional.

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8.- Vulnerabilidad y déficits La pérdida del
padre en la infancia y sus consecuencias hacen
que se sienta desamparada ante los cambios y las
novedades, vulnerable ante situaciones de
separación. La convivencia en un núcleo cerrado
y protector de la familia y la aldea le
dificultan la capacidad de establecer relaciones
de apoyo en un entorno más hostil y desconocido
como es el de emigrante. El modelo de madre
fuerte (aprendido en un entorno matriarcal) le
impide expresar libremente sus necesidades de
protección y reconocer las emociones
(dificultades de insight)
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9.- Qué puede facilitar el cambio? La paciente
parece mostrar capacidades para expresar
sentimientos y malestar cuando se le da el
espacio (durante la primera entrevista llora,
hace referencia a sus sentimientos de tristeza y
desesperanza). Además parece narrar con
facilidad los episodios que le han acontecido, y
a los diferentes personajes. La autoinculpación
en el origen de los síntomas se podría reformular
vinculándolos con emociones y estados del
yo. Reconoce en la palabra (o sólo en la de su
madre?) un método de obtención de bienestar. No
ha abandonado su actividad laboral y esta puede
ser origen de una nueva red de apoyo en el futuro.
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10.- Cuál es la actitud hacia el cambio? La
propia sintomatología de la paciente implica una
actitud evitadora, por lo que es probable que
cuando nos acerquemos a temas nucleares, muestre
gran resistencia. En este momento parece estar
en actitud precontempladora frente a la necesidad
de cambiar. La tendencia a buscar explicaciones
fuera de ella pueden dificultar el trabajo.
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11.- Cuáles son las expectativas respecto a la
consulta? Mas que buscar ayuda para el cambio
parece hacer una demanda implícita de apoyo.
Aunque verbaliza rechazo a la medicación parece
estar más en relación con la propia
disfuncionalidad de necesidad de verse fuerte que
con una demanda de psicoterapia.
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12 .- Objetivos Motivar para el tratamiento y
hacer una alianza terapéutica Disminución y/o
extinción de la sintomatología ansioso-depresiva
(manejo de las crisis de ansiedad, desaparición
de las conductas evitativas, disminución de los
sentimientos de tristeza, apatía, decaimiento y
pesimismo), Funcionamiento más autónomo de la
paciente sin necesidad de la presencia de la
figura de referencia o apego para ello ni de un
sustituto, bien sea el marido, el terapeuta, o
cualquier otra persona, sin que ello suponga un
malestar para la paciente (adquisición de
vínculos o figuras de apego adultas).
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13 .-
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14.- Curso de la terapia El riesgo de abandono
en la fase de indicación o ante la aparición de
núcleos conflictivos es alto La demanda es
ambivalente El mero hecho de reconocer
debilidades y necesidad de ayuda desafía la
versión que la sostiene (y que debe sostener ante
su familia para no desafiar el relato
familiar)
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15.- Dificultades previsibles Con la paciente
La vivencia de vulnerabilidad ante el terapeuta
podría reforzar su percepción de necesitada de
cuidados acompañada por un cuidador poco efectivo
y perpetuar el síntoma. Con el entorno Valorar
los cambios que se producirían en el entorno
familiar si la paciente promueve cambios en su
autonomía (madre, marido). Con la relación
terapéutica Resistencia al cambio encubierta de
regalo complaciente al terapeuta con mejoría
rápida.
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Propuesta de contrato Rosalía, usted acudió
aquí solicitando ayuda para solucionar esos
síntomas que no remiten sólo con el tratamiento
médico y que en este momento comienzan a
repercutir en su propia familia, lo que todavía
aumenta más su ansiedad y malestar. Muchas
personas se sienten así cuando les toca enfrentar
una situación que para ellas entraña un peligro
no identificado. Y otras veces suceden sin una
causa aparente. En su caso estas crisis que
describe se iniciaron coincidiendo con el cambio
de su lugar de residencia habitual y
desparecieron durante el embarazo de su hijo. En
esta ocasión no parece que haya sucedido nada
especial salvo la intervención quirúrgica que me
cuenta. Exploraremos esto con el objetivo de
identificar la/s causa/s de esos miedos que para
ud son novedad en su biografía. La idea es que de
este modo pueda ir prescindiendo progresivamente
de la medicación como ud desea sin que se vuelvan
a repetir las crisis
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