Le Drainage Thoracique ATRIUM www.atriumU.com

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Le Drainage ThoraciqueATRIUM www.atriumU.com
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La cavité thoracique

• Elle est définie par
• Le sternum en avant
• Les vertèbres avec les muscles intercostaux en
  arrière
• Les côtes latéralement
• Le diaphragme en dessous

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La cavité thoracique

• Elle contient
• Le poumon droit
• Le poumon gauche
• Le Médiastin
• Coeur
• Aorte et vaisseaux
• Oesophage
• Trachée
• Thymus

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Linspiration que se passe til ?

• Le cerveau envoit un signal au nerf phrénique
• Le nerf stimule le muscle du diaphragme qui se
  contracte
• Contraction et abaissement du diaphragme
• Expansion de la cavité thoracique

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Physique quelques rappels

• Lair est constitué de molécules de gaz
• Dans un récipient, ces molécules se touchent et
  créent une force
• La pression est une force rapportée à la surface
  sur laquelle elle sapplique

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Physique La Loi de Boyle

• A température constante, le volume dune masse
  gazeuse est inversement proportionelle à la
  pression

Si le volume dun récipient augmente la
pression diminue Si le volume dun récipient
diminue la pression augmente
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Physique

• En cas de communication entre 2 récipients, le
  gaz voyagera dun endroit de haute pression a un
  endroit de basse pression
• Ce mouvement
• provoque un effet de souffle

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Physique
Air atmosphérique Basse pression
Haute pression (P positive)

• Exemple
• Si le ballon est relaché, lair contenu dans
  celui-ci est poussé vers lextérieur

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Applications à la respiration Linspiration

• Quand le diaphragme se contracte, il sabaisse
• Augmentation du volume de la cavité thoracique
• Diminution de la pression intra-pulmonaire
• Air ambiant ? Poumons

Haute pression
Basse pression
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Applications à la respiration Lexpiration

• Lors de lexpiration, le nerf phrénique nest
  plus stimulé
• Relaxation du diaphragme qui remonte dans la
  poitrine
• Réduction du volume de la cavité thoracique
• Augmentation de la pression intrapulmonaire
• Poumons ? Air ambiant

Haute pression
Basse pression
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La respiration

• Procédé inconscient
• Respiration normale
• Lexpiration ramène les poumons à leur position
  de repos
• En cas de détresse avec obstruction des voies
  aériennes
• Lexpiration nécessite plus deffort les
  muscles abdominaux poussent lair hors des poumons

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LAnatomie Pleurale

• La plèvre est une fine membrane séreuse
  constituée de deux feuillets
• La plèvre viscérale ou plèvre pulmonaire recouvre
  les poumons
• La plèvre pariétale recouvre la loge contenant le
  poumon paroi thoracique, diaphragme et
  médiastin

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LAnatomie Pleurale
Plèvre Viscérale
Plèvre Pariétale
Poumon

• La plèvre est tapissée par un épithélium
  sécrétant en petite quantité le liquide pleural
• Rôle du liquide pleurale
• Assurer le glissement des feuillets lun contre
  lautre
• Réduire les frottements occasionnés par la
  respiration

Cotes
Muscles intercostaux
Quantité normale de fluide pleural 25 mL par
poumon
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Physiologie de la Plèvre

• La plèvre délimite un espace virtuel la cavité
  pleurale
• Une dépression intra-pleurale, pression negative,
  maintient les deux plèvres accolées et permet aux
  poumons de setendre et de se contracter
• Pendant linspiration P intrapleurale -8
  cmH20
• Pendant lexpiration P intrapleurale -4 cmH20

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Les Pressions

• Variations des pressions lors de la respiration
• Pression intrapulmonaire
• À la fin de lexpiration
• P intrapulmonaire P atmosphèrique 0 cmH2O
• (pression de réfèrence)
• Pression intrapleurale 4 cmH2O de moins que la
  pression intrapulmonaire
• La diffèrence de pression de 4 cmH2O crée une
  force qui garde les poumons élargis adhèrents à
  la paroi thoracique

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Quand les pressions changent
Pression Intrapleurale -8 cmH20

• En cas dintroduction dair ou de fluides dans
  la cavité pleurale
• Disparition de la pression de -4 cmH20
• (qui maintient les poumons contre la paroi
  thoracique)
• Affaissement des poumons

Pression intrapulmonaire -4 cmH20
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Conditions nécessitant un drainage thoracique
Cavité pleurale
Plèvre viscérale
Plèvre pariétale

• Le pneumothorax
• Épanchement dair dans la cavité pleurale

Lhémothorax Épanchement de sang dans la cavité
pleurale
Leffusion pleurale Épanchement de fluides dans
la cavité pleurale
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Conditions nécessitant un drainageLe Pneumothorax

• Le Pneumothorax
• Lié à une ouverture à la surface du poumon ou les
  voies aèriennes et/ou dans la cavité thoracique
• Introduction de lair athmosphérique dans
  lespace pleural entre les plèvres, créant un
  véritable espace
• Peut être
• Ouvert traumatisme, chirurgie
• Fermé

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Conditions nécessitant un drainage Le
Pneumothorax
Photo courtesy trauma.org
Pneumothorax ouvert Ouverture dans la cavité
thoracique avec ou sans effraction du poumon
Pneumothorax fermé Rupture du poumon et de la
plèvre viscérale Paroi thoracique intacte
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Pneumothorax Ouvert / Fermé

• Pneumothorax ouvert
• La pression varie dans la poitrine avec la
  respiration lair fait un va et vient par
  louverture créée dans la cavité thoracique
• La ventilation de lair évite une accumulation
  dair dans la poitrine
• Pneumothorax fermé
• Les pressions séquilibrent
• à travers le poumon collabé
• Aucun danger vital

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Conditions nécessitant un drainage Le
Pneumothorax de tension

• Forme particulière et parfois fatale du
  pneumothorax ouvert
• Augmentation de la tension du pneumothorax à
  chaque inspiration
• Augmentation de la pression intrathoracique et
  collapsus du poumon
• Refoulement du médiastin vers le côté sain et
  compression de la veine cave
• Traitement urgence !
• Introduire une aiguille de gros calibre pour
  diminuer la pression et évacuer lair (
  pneumothorax simple)
• Insérer un drain thoracique raccordé à un système
  daspiration
• Evacuation de lair et des liquides restants
• Dilatation des poumons

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Conditions nécessitant un drainage La balance
médiastinale

• Refoulement encore plus important du médiastin
  vers le côté sain
• Compression de la veine cave
• Diminution du retour veineux
• Altération du débit cardiaque et arrêt cardiaque
• Décès

Balance Mediastinale
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Conditions nécessitant un drainage Lhemothorax

• Origine souvent post chirurgicale thoracique ou
  traumatique
• Perturbation de la pression négative entre les
  plèvres et affaissement du poumon
• Risque de balance médiastinale insignifiant
• Radiographie opacité basale en nappe effaçant
  la coupole diaphragmatique et les culs de sac
  costo-diaphragmatiques
• Traitement drainage de lépanchement

Air et fluides
Photos courtesy trauma.org
Radiographie de face du thorax
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Conditions nécessitant un drainage Leffusion
pleurale

• Accumulation de fluides dans la cavité pleurale

Transsudat Exsudat
Aspect du liquide Numération pleurale (éléments par mm3) Protéines pleurales (g/l) Etiologies Très clair lt300 lt20 Malnutrition Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Blanc gt500 gt30 Cancer Tuberculose Pneumonie
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Traitements pour ces conditions pleurales

• Drainer lair et les fluides le plus vite
  possible
• Prévenir le retour de lair et des fluides dans
  lespace pleural
• Restaurer la pression négative dans lespace
  pleural pour ré-expandre le poumon

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1/ Drainer lair et les fluides

• Une thoracostomie crée une ouverture dans la
  paroi thoracique par laquelle est inséré un drain
  thoracique qui permet à lair et aux fluides
  dêtre drainés hors du thorax

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1/ Drainer lair et les fluides
Dissection avec un clamp au dessus les cotes pour
éviter les nerfs et les vaisseaux en dessous des
côtes
Le clamp est ouvert pour pousser les muscles
Petite incision
Le clamp tient le drain et le guide pour le
positionner
Exploration au doigt pour éviter dutiliser un
instrument aiguisé
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1/ Drainer lair et les fluides
Choisir le site
Suturer le drain à la poitrine
Explorer au doigt
Placer le drain avec un clamp
Photos courtesy trauma.org
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1/ Drainer lair et les fluides

• Les drains thoraciques
• Tailles
• Pédiatrique / Adulte
• Petit pour lair, large pour les fluides
• Configurations
• Droit ou angulé
• Matériaux
• PVC / Silicone
• Enduits ou non-enduits
• Héparine
• Réduction des frictions

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1/ Drainer lair et les fluides après une
chirurgie thoracique

• Incision en fin dintervention dans la paroi
  thoracique par laquelle est inséré un drain
  positionné dans lespace pleural

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2/ Prévenir le retour des fluides et de lair
dans lespace pleural

• Connexion du drain thoracique à un système de
  drainage
• Permet à lair et aux fluides de sortir du thorax
• Contient une valve anti-retour qui prévient le
  retour de lair et des fluides vers le thorax
• Système placé sous la poitrine du patient et du
  drain thoracique pour permettre un drainage par
  gravité

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2/ Prévenir le retour des fluides et de lair
dans lespace pleural

• Comment fonctionne un système de drainage
  thoracique ?
• Concept dune bouteille et
  dune paille

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2/ Prévenir le retour des fluides et de lair
dans lespace pleural
Système 1 bouteille

• Inconvénients
• Ne fonctionne que si lair séchappe de la
  poitrine
• En cas de drainage de fluides
• Augmentation du volume du scellé sous eau
• Difficulté pour forcer lair à travers un volume
  de liquide plus grand
• Stagnation de lair dans le thorax

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2/ Prévenir le retour des fluides et de lair
dans lespace pleural
Système 2 bouteilles

• Avantages
• Drainage des fluides
• Valve anti-retour qui prévient le retour de lair
  et des fluides vers le thorax

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3/ Restaurer la pression négative dans lespace
pleural

• Si laspiration est demandée, une troisième
  bouteille est nécessaire
• Rôle de laspiration
• Drainer lair et les fluides hors de lespace
  pleural et ramener le poumon contre la plèvre
  pariétale
• Des études récentes ont montré que laspiration
  pouvait prolonger les fuites dair, en aspirant
  lair par louverture qui normalement se
  refermerait toute seule

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3/ Restaurer la pression négative dans lespace
pleural
Système des 3 bouteilles (lorsque laspiration
est nécessaire)

• Le tube est submergé dans la bouteille de
  contrôle de laspiration (20 cmH2O) et limite le
  volume de pression négative imposé dans lespace
  pleural (-20 cmH2O)
• Ce tube est ouvert à lair ambiant
• Quand la source daspiration est augmentée, le
  bullage augmente la pression atmosphérique
  aspirée dans le tube limite la dépression

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3/ Restaurer la pression négative dans lespace
pleural

• La PROFONDEUR de leau dans la bouteille de
  contrôle de laspiration détermine le volume de
  pression négative imposé au thorax
• (et NON les calibrations sur le régulateur de
  vide)

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3/ Restaurer la pression négative dans lespace
pleural

• Il ny a pas de recherches cliniques pour
  supporter le choix de -20 cmH2O daspiration
• Une pression négative plus haute peut augmenter
  le flux de drainage, mais peut aussi abimer les
  tissus conjonctifs

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Comment fonctionne un système de drainage
thoracique ?

• Lexpiration de la pression positive du patient
  permet de forcer lair et les fluides hors du
  thorax (toux, Valsalva)
• La gravité aide le drainage des fluides du moment
  que le système de drainage thoracique est placé
  sous la poitrine
• Laspiration peut améliorer la vitesse à laquelle
  lair et les fluides sont tirés hors de la
  poitrine

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Des bouteilles à une unité

• Inconvénients des systèmes de bouteilles
• Encombrement trop de dispositifs et de
  connections
• Stérilité non maintenue
• 1967 apparition des valisettes

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Des bouteilles à unevalisette
Vers le patient
Vers laspiration
Vers le patient
Contrôle de laspiration
Scellé sous eau
Collection des fluides
Contrôle de laspiration
Chambre de collecte
Scellé sous eau
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Valisette de drainage thoracique
Scellé sous eau
Du patient
Vers laspiration
Chambre de collecte
Chambre de contrôle de laspiration
Détecteur de fuite dair
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Valisette de drainage thoracique

• Chambre de collecte
• Les fluides sont drainés directemment dans cette
  chambre calibrée en ml, avec surface décriture
  pour noter les niveaux et le temps
• Scellé sous eau
• Valve anti-retour tube en U, permet de suivre
  les fuites dair et les changements dans la
  pression intrathoracique
• Contrôle de laspiration
• Tube en U, permet la ventilation à lair ambiant
  et contient le reservoir deau
• Le système est regulé et permet le contrôle de la
  dépression

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Au niveau du lit

• Maintenir lunité sous la poitrine du patient
  drainage par gravité
• Les fluides et lair se déplacent dun endroit de
  haute pression (le thorax) vers un endroit de
  basse pression (lair ambiant de la pièce)

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Contrôler la pression intrathoracique

• Pression intrathoracique contrôlée par
• La chambre de scellé sous eau
• La chambre de contrôle de laspiration
• Drainage par gravité sans aspiration
• Pression intrathoracique niveau deau dans le
  scellé sous eau
• Cette chambre est calibrée comme un manomètre
  une montée lente de leau dans le temps signifie
  quil y a une pression négative dans lespace
  pleural
• Objectif retrouver une pression négative
  (approx. -8 cmH20)
• Drainage avec aspiration
• Pression intrathoracique niveau deau dans la
  chambre de contrôle de laspiration niveau
  deau dans le scellé sous eau

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Suivre les fuites dair

• Le scellé sous eau est une fenêtre sur lespace
  pleural
• Surveillance des pressions
• Surveillance des fuites dair
• Bullage mis en évidence par un détecteur de fuite
  dair (1-5) moyen de mesurer la fuite dans le
  temps

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Positionner le système

• Ajouter leau (selon recommandations fabricant)
• 2 cmH20 dans la chambre de scellé sous eau
• 20 cmH20 dans la chambre de contrôle de
  laspiration
• Connecter la tubulure patient au drain thoracique
• Connecter le système à laspiration
• Augmenter lentement la dépression jusquà obtenir
  un bullage constant et régulier dans cette
  chambre
• Un bullage vigoureux est bruyant et perturbe le
  patient
• Un bullage vigoureux crée une évaporation et
  abaisse le niveau daspiration

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