PROF. DR. JUAN RICARDO CORTES

1
PROF. DR. JUAN RICARDO CORTES

• SINDROME METABOLICO
• RIESGO CARDIOMETABOLICO

2
Definición clínica del Síndrome Metabólico
(SM) propuesta por el ATP III
Factor de riesgo Definición
Obesidad abdominal Circunferencia de la cintura gt 102 cm (H) y gt 88 cm (M) lt 94 lt 80 cm (IDF,EGIR)
Triglicéridos altos 150 mg/dl.
HDL bajo lt 40 mg/dl (H) y lt 50 mg/dl (M).
HTA 130/ 85 mmHg
Hiperglucemia en ayunas 100 mg/dl
JAMA 2001 285 2486-2497
3
(No Transcript)
4
Ford SE et al. JAMA 2002 16 356 - 59
5
Ford SE et al. JAMA 2002 16 356 - 59
6
Síndrome Metabólico y ECA en Ptes. de 35 a 65
años de edad
International Task Force for Prevention of
Coronary Heart Disease International
Atherosclerosis Society 2003
7
PREVALENCIA DE OBESIDAD EN ARGENTINA (década del
90)
Prevalencia Global 25.95
M. de Sereday, C. Gonzalez, D. Giorgini, L. de
Loredo, et al Diabetes Metab 2004, 30, 1-5
8
Síndrome Metabólico
Influencias ambientales (50)
Influencias genéticas (50)
Insulinoresistencia
Otras
Hiperinsulinismo
Metabolismo de la glucosa
Inflamación crónica
Lípidos
Microalbuminuria
Hemostasia
Uricemia
PA
Disfunción endotelial
Aterosclerosis
Mc. Farlane SI et al. Insulin Resistance and
Cardiovascular Disease. J.C. Endoc and Metab.
2001 86 713 - 718
9
Señales de insulina en la pared arterial
Insulina
transporte de glucosa en musc. esq. (GLUT 4)
ON cel. endoteliales
IRS 1,2
PI3K
Crecimiento Y migración de CML PAI I
MAPK
PDGF
A II
bFGF
Hsueh W. et al Am J Cardiol 1999 8421
10
Adipocito actividad en el SM
gluconeogénesis, VLDL,
Clearance insulina
Ac. grasos libres
Hígado
a1, a2 ?1, ß2, ß3
Factor nuclear Kappa ß
PAI 1
Adipocito PPAR ?
Adiponectina
Estrógenos
Cortisol
Leptina
Resistina
Angiotensinógeno
FNT a IL 1 - 6
PPAR Receptor Activado de Proliferación de
Peroxisomas
Grundy S M et al. Am J Cardiol 1998 8118
11
Los Adipocitos Como un Organo Endócrino Productor
de Adipocinas
FNT-a Interleucinas TGFß FGF
EGF
Proteína ósea morfogénica
IGF-1 IGFBP
Acidos grasos Lisofosfolípidos Lactato
Adenosina Prostaglandinas Glutamina
Proteína agouti
Resistina
Tejido adiposo
Adiponectina
Factores desconocidos
Adipsina
Estrógeno
Retinol
ANG-II
PAI-1
Angiotensina
Leptina
ASP
12
PRINCIPALES CARACTERISTICAS DEL TEJIDO ADIPOSO
VISCERAL

• Mayor en hombres que en mujeres
• Ubicado profundamente en la cavidad abdominal
• Su cantidad se relaciona directamente con la IR
• Predominio de receptores ß adrenérgicos
  (lipolíticos) por sobre los alfa 2 adrenérgicos
  (antilipolíticos)
• Escasa cantidad de receptores insulínicos y
  abundante glucocorticoideos
• Drenaje venoso portal a diferencia del TCS(via
  Cava)
• Cumple funciones autócrinas, endócrinas y
  parácrinas.

Torgerson et al. Diabetes Care 2004,27155-161
13
SUSTANCIAS PRODUCIDAS POR EL ADIPOCITO

• LEPTINA
• Sus niveles son proporcionales al tejido adiposo
• Lleva la información al hipotálamo sobre el
  tamaño del TCS actuando como antagonista del NPY
  donde se inician acciones que limitan la ingesta
  de alimentos y la actividad del SNS(gt producción
  de calor),y ? la acción de la insulina
• Actúa sobre la MAPK , favoreciendo la IS por la
  oxidación de ácido grasos intramusculares e
  inhibiendo la gluconeogénesis hepática ? la
  producción de citokinas proinflamatorias FNT a,
  e IL-6
• La leptino-resistencia contribuye con la IR
• Mantzoros CS. J Clin Endoc. Metab. 1997, 82
  1066-1070

14
SUSTANCIAS PRODUCIDAS POR EL ADIPOCITO

• ADIPONECTINA
• Proteína segregada por los adipocitos que ? la
  producción de FNT a, ? TG en músculo e hígado, y
  ? la IR ,inhibe la expresión de moléculas de
  adhesión de monocitos al endotelio y la
  producción de citokinas.
• ? la IS al acelerar la oxidación de ácidos
  grasos libres en el músculo esqueletico.
• Su baja concentración ? el riesgo
  cardiovascular.
• Grundy SM J. Clin Endoc Metab 2004,33, 267-282.

15
SUSTANCIAS PRODUCIDAS POR EL ADIPOCITO

• RESISTINA
• Es producida por células mononucleares
• Favorece la IR mediante la inducción de la
  expresión del gen para el SOCS-3, neto inhibidor
  de la señal insulínica.
• ? su concentración con el uso de glitazonas que
  actúan como ligandos del PPAR?.
• SOCS-3 gen supresor de citokinas
• Grundy SM J. Clin Endoc Metab 2004,33, 267-282

16
SUSTANCIAS PRODUCIDAS POR EL ADIPOCITO

• CORTISOL
• Los adipocitos vicerales tienen mayor número de
  receptores que dentro del TCS. Presentan mayor
  actividad de la enzima 11B hidroxiesteroide
  dehidrogenasa tipo 1 que produce la conversión de
  cortisona inactiva a cortisol
• ? sensibilidad del músculo liso vascular a la
  AII.
• Inhibe la vasodilatación mediada por ON.
• Promueve la adipogénesis redistribuyendo el
  tejido diposo.
• Grundy SM J. Clin Endoc Metab 2004,33, 267-282

17
Relación entre obesidad e inflamación
OBESIDAD
TEJIDO ADIPOSO NFk ß
ADIPOQUINAS (LEPTINA, IL6, IL, PAI-1, TNF ?)
INFLAMACIÓN
18
INFLAMACION Y OBESIDAD

• PCR marcador de inflamación producido en el
  hígado.
• El estudio MRFIT demostró que su ? predice
  eventos CV.
• El WOMENS HEALTH STUDY lo confirmó p/
  pronóstico.
• Ridcker siguió a 14719 m durante 8 años, el 24
  tenía SM al ingresar y se logró demostrar
  correlación según el No de los 5 elementos del
  SM, cuando estaban los 5 fue de 5,75 mg/l ( p
  lt0.0001).

RidckerPM at al Comparison of C reactive proteine
and LDL levels in Prediction of first
cardiovascular events.MEJM 20023471557-1565.
19
ESTRES OXIDATIVO EN LA OBESIDAD

• ? del SO en la obesidad y la ? NADPH oxidasa ?
  las enzimas antioxidantes e incremento en forma
  desregulada de las citokinas, estrés del SRE y
  mitocondrial que envían señales vía FN-kß para
  activar genes inflamatorios, y vía PPAR y LXR
  (antagonistas de la actividad inflamatoria).
• LXR receptor nuclear hepático

Stentz FB.et al.Proinflamatory citoquines,oxidativ
e stress ,and lipid peroxidation.Diabetes
2004532070-2086.
20
ESTADO PROINFLAMATORIO

• Se puede medir el estado proinflamatorio por la
  PCR.
• Paul Ridcker estudió 14.719 mujeres, de las
  cuales el 24 tenía SM (en la Universidad de
  Harvard). La PCR le sirvió para estratificar
  riesgo, pues tras 8 años de seguimiento las con
  mayor concentración tuvieron tasa de
  complicaciones cardiovasculares incrementadas que
  se correlacionaron bien con el número de
  criterios de SM.

Ridcker PM et al PCR,the metabolic síndrome and
risk of incident cardiovascular events.
Circulation 2003,197391.
21
Misceláneas asociadas al SM

• Esteatosis hepática no alcohólica
• Microalbuminuria
• Alteración de la función pituitaria y adrenal
  de cortisol, de los receptores a los
  corticoides, de la STH.
• Alteración de hormonas sexuales de
  andrógenos, de la DHEA, de la hormona
  luteinizante en mujeres.
• Hiperuricemia
• Poliquistosis ovárica
• Neoplasias
• Apnea del sueño

22
Disfunción endotelial en el SM

• Las LDL pequeñas y densas se oxidan y glican más
  fácilmente y son captadas con lt avidez por el
  hígado por el receptor de LDL. Esto favorece su
  depósito a nivel de la pared vascular.
• La LDL oxidada (LDL-ox) es captada por los
  macrófagos, formando células espumosas.

23
Acción de PPARs en el SM

• La familia de receptores nucleares PPAR esta
  implicada en el metabolismo lipídico.
• Se han descripto 3 tipos,
• los cuales son inhibidos en
• el SM ? el riesgo de aterogénesis

24
Síndrome Metabólico Morbimortalidad por ECV

• Helsinki Policemens Study En un seguimiento de
  9,5 años la insulina plasmática aumenta el riesgo
  de EAC independiente de otros FR.
• Puörälä K et al. Acta Med Scand 1985 701
• Quebec Cardiovascular Study Población de 91
  hombres con hiperinsulinemia comparado con 105
  controles demostró ser FR independiente de EC.

• Després J P et al. N. Emgl. J Med 1996 334 952

25
Síndrome Metabólico Morbimortalidad por
ECV(Estudio Botnia, edad 35 70 años)

• Síndrome Metabólico presente en
• 10 mujeres y 15 hombres con TGN
• 42 y 64 con GAA / CTGA
• 78 y 84 con DM tipo 2
• Tres veces mayor riesgo de EC y ACV en personas
  con Síndrome Metabólico (plt0.001).
• La mortalidad por ECV aumenta marcadamente en
  personas con Síndrome Metabólico (seguimiento 6,9
  años (12 vs 2,2, plt0,001)).
• La microalbuminuria confiere alto riesgo de
  muerte por ECV (RR 2,8, p 0,002).

GAAGlucemia en Ayunas Alterada CTGA Curva de
Tolerancia a la Glucosa Alterada
Isomaa B. et al. Diab. care 2001 24 683 89
26
Síndrome Metabólico Morbimortalidad por ECV

• The Paris Prospective Study Población de 7028
  personas de mediana edad en un seguimiento a 10
  años con insulina plasmática elevada, 923 con
  CTGA o diabetes. Corregida para otros FR demostró
  ser factor independiente de EAC.

Fontbonne AM et al. Diabetes Care 1991 14461 -
469
27
Síndrome Metabólico Morbimortalidad por ECV
The Insulin Resistance Atherosclerosis Study
(IRAS) Examinó la relación entre IR y
espesor intima media de carótida en 398
afroamericanos, 457 hispanos y 542 caucásicos.
Howard G et al. Circulation 1996 93 1809
28
Otros estudios de SM como FR

• El estudio de Kuopio1209 h sanos (42- 60)
  seguimiento 11.2 a.Mortalidad p/EAC ? 4 Total ? 2
  ½.
• Estudio de Framingham En 8 años de seguimiento
  de SM ? RR por ECV 3 veces y aparición de DBT 7
  veces.

Lakka HM,Laaksonen DE,Lakkta et al.The metabolic
syndrome and cardiovascular desease.JAMA
2002,2882709-16
Reush JEB. Current Concepts. Insuline Resistance
and the Metabolic Syndrome. AM J Cardiol 2002 90
(suppl. 1) 12 96.
29
Impacto de los Factores de Riesgo
Estudio INTERHEART
333,7
512
182,9
256
68,5
128
42,3
64
32
13,0
Índice de probabilidad
16
8
3,3
2,9
2,4
4
1,9
2
1
ApoB-ApoA1(4)
TAB(1)
DM(2)
HTN(3)
123
Todos 4
Todos 4 Obes
Todos 4 PS
Todos FR
Yusuf S et al Lancet 2004364937952.
30
Prevención del Síndrome Metabólico
Sensibilidad Insulínica
Edad
70 60 50 40 30 20 10 0
30
Enfermedad Microvascular
DBT2
50
CTGA
Enfermedad Macrovascular
Glucosa en ayunas alterada
70
100
Busqueda de niños y jóvenes obesos y/o con AF de
DBT 2
Young Hyman D. et al. Evaluation Of The Insulin
Resistance Syndrome In Obese Children. Diabetes
Care 2001 24 1359
31
Dislipemia en el Síndrome Metabólico

ASP
ApoB VLDL TG ApoC II-III- E
Ac. Grasos
Adipocito
Hígado
Riñon
ApoA1
VLDL
CE
HDL
CE
TG
CETP
CETP
IR actividad de la lipoproteinlipasa
IDL
TG
CETP
CE
TG
LDL
Lipasa hepatica
LDL pequeña
LPL
Grundy MS et al. Am J Cardiol 1998 81 18
32
Efecto del estado post-prandial en la pared
vascular
VLDLr
IDL
Quilomic.
Factor VII
PAI I
LPL
TG
AGL
HDL2
8 hs
Pared vascular stress
Ateroesclerosis
Adapted from Haller H. Diab Res Clin Pract
199840S43S49
33
Evaluación de riesgo coronario

• Col. LDL Alto valor predictivo de EAC. lt100
  mg/dl
• Relación Col. total/col. HDL lt 4.5.
• Col. HDL cada mg/dl de ? ? ? 2-3 EAC.gt40 h gt50m
  
  Triglicéridos lt 150 mg / dl.
• Colesterol no HDL colesterol total HDLno
  debe superar los 30mg/dl de la meta del LDL.
• Apolipoproteina B lt 80 mg / dl.
• Relación ApoB/ApoA1 lt0.8
• LPa lt 30 mg / dl. LDL / ApoB
• HOMA insulina x glucemia / 205 gt2.8
• PCR ultrasensible hasta 1 mg / l.

JAMA 2001 285 2486-2497
34
TRATAMIENTO DEL SM

• Bajar de peso
• Actividad Física
• ? FR psicosociales
• Dislipemia Estatinas (Ezetimibe, fibratos,
  Ac.nic)
• HTA IECA o ARA 2
• Drogas que mejoren la IR (Metformina, glitazonas,
  acido Omega 3)

35
Es posible demorar la progresión de SM a DBT?

Complicaciones macrovasculares
Complicaciones microvasculares
función b
Insulino resistencia
Glucemia
Prevención
Tratamiento
10
10
Años
0
Diagnóstico
IG/GAA
Diabetes tipo 2



36
DPP (DBT PREVENTION PROGRAM)

• Estudio de 3234 p. glucointolerantes
• Asignados a 3 estrategias
• A) Dieta AF
• B) Metformina 850mg. 2 x día
• C) Placebo con estilo de vida normal.
• Seguimiento de 3 años
• La estrategia a redujo un 57 la incidencia de
  DBT,la b un 31.

Trevor J,Orchard M. The effect of metformin and
intensive lyfe intervention on the Metabolic
SyndromeThe Diabetes Prevention
Program.Randomized Trial. Ann Intern Med
2005142611-619.
37
Estudio Da Quing

• 577 sujetos con IGT en 35 clínicas
• POTGs cada dos años durante 6 años

• Randomización DMT2 RR
• Grupo control 15.7
• Dieta 10.0 36
• Ejercicio 8.3 47
• Dieta y ejercicio 9.6 39

38
Resultados del estudio Chino en IGT
Wenying et al, Chinese Journal of Endocrinology,
No.3 issue,2001

• 321 sujetos, 56 hombres, edad gt25 años
• Estudio en 4 ramas, seguimiento 3 años

Randomización DMT2 red Convencional 11.6 Dieta
y ejercicio 8.2 43 Acarbose (150
mg/d) 2.0 88 Metformina (750 mg/d) 4.1 87
39
Estudio de Finlandia
Tuomilehto J et al. N Engl J Med 344 1343, 2001

• 522 pacientes obesos, edad ? 55 años, con CTGA
  3.2 años.
• 2 grupos
• 1) Dieta y ejercicios intensivos (5 reducción
  de peso, 30 menos de calorías, 10 menos de Ac
  grasos saturados, 15 grs fibras, 150 por semana
  de ejercicios.
• 2) Consejos sobre dieta y ejercicios.
• 58 de reducción en incidencia de diabetes en el
  grupo intensivo.

40
Estudio STOP-NIDDM
Chiasson J L et al. Diabetes Care, 21 1720, 1998

• 1.429 pacientes con GAA. ? 55 años. BMI 31.
• Acarbose o Placebo a 3.3 años.
• 2,5 de reducción de riesgo relativo en grupo
  Acarbose vs Placebo en un 1er diagnóstico con
  CTGA.
• 36 de reducción en un 2do diagnóstico con CTGA.
• GAA glucemia en ayunas alterada
• POTG prueba de tolerancia a la glucosa oral

41
METFORMINA

• Mecanismo de acción
• Estimula el metabolismo oxidativo y no oxidativo
  de la glucosa ? su absorción .
• Estimula los GLUT 4.
• Inhibe la gluconeogenésis. ? la IS y ? la Ins.
  Basal y posprandial
• ? TG 20,LDL 10-15 , lipemia posprandial, y AGL
• ? activ fibrinoliítica y mejora función
  endotelial

42
METFORMINA

• Farmacocinética
• Absorción completa (6hs). Biodisponibilidad
  50-60.
• No se liga a proteínas, No se metaboliza.
  Eliminación completa renal.
• Efectos adversos
• Alteraciones GI, Acidosis láctica, Alergia.
• Contraindicaciones
• Creatinina gt 1.5. ICC, IH, IR, infecciones
  severas, abuso de alcohol, Cirugías.

43
METFORMINA

• POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA ECV
• Disminuye formación de AG
• Disminuye estrés oxidativo.
• Disminuye adhesión molecular
• En el UKPDS en un subgrupo de 342 DBT en
  tratamiento intensivo con metformina ? 29 el
• riesgo de complicaciones MV,39 de IAM,41 ACV
• MVmacrovascular

44
Tiazolidindionas

• Actúan como ligandos del PPAR?
• ?la IS con gt captación de glucosa periférica
• ? GLUT 1 y 4
• ? la oxidación de LDL
• ? liberación de adipocitoquinas
• ? la actividad de la LPL

Goldstein BJ.Rosiglitazone. Int J Clin Pract
200054333-337
45
Efectos de las glitazonas ligandos del PPAR ?
? Albuminuria
? Triglicéridos
? AGL
? Glucemia
? PA
? C-HDL
GLITAZONAS
? PAI-1
? C-LDL
? Estrés oxidativo
? Transmigración subendotelial de los monocitos
? Migración y proliferación Cel.músc.lisa vasos
Goldstein BJ.Rosiglitazone. Int J Clin Pract
200054333-337
46
ESTUDIO PROACTIVE

• Incluyó 5238 p con DM tipo 2 con evidencias de
  enfermedad macrovascular
• Se randomizó a placebo vs pioglitazona 15 a 45
  mg. día
• No hubo cambios en el punto final primario, pero
  ? en la rama activa en un 16 mortalidad total,
  IAM no fatal y ACV.
• DormandyJA,CharbonelB,Eckland DJ et al.PROACTIVE
  Study.Lancet 20053661279-89

47
DREAM

• Objetivo Ramipril 15 mg/d previene diabetes?
• Rosiglitazona 8 mg/d previene diabetes?
• Diseño 2 X 2 factorial, doble ciego,
  randomizado
• Población Edad 30 IG (CTGA lt126 mg y 2 hr
  140-200 mg) y/o GAA (GA 110-125mg) 5269 en
  191 centros, 21 países, seguimiento medio 3
  años
• Punto final primario Incidencia de DM
  (confirmada
• por GA gt 126 mg ó 2 hr gt 200
  mg) o
• muerte

48
DREAM la rosiglitazona demuestra beneficios en
la prevención a diabetes y en la regresión a
normotolerancia en GAA/CTGA
?Transaminasas
DREAM Trial Investigators. Lancet 2006
36810961105.
49
Acido omega 3. Comer pescado o tomar suplementos?

• El estudio DAART demostró 16 ? de riesgo de ECV
  y del 29 de mortalidad total .El DART II, el
  GISSI Prevencione mostró ? del 32 de mortalidad
  cardíaca y ? 45 de MS. En el JELIS ? 19 de
  eventos coronarios.
• FDA advirtió sobre contaminación c/Hg EFECTOS ?
  la Insulinosensibilidad, ? TG, mejoran función
  endotelial , son antiagregantes plaquetarios,
  antiarritmicos, ? PA.
• He K.Eat fish or Take Fish Oil Supplement.Progress
  in Cardiovascular desease 200952(2)95-114

50
Conclusiones Intervención farmacológica

• La intervención con acarbosa puede reducir el
  riesgo de DMT 2 en un 25 en 3 años
• La intervención con metformina puede reducir el
  riesgo de DMT 2 en un 36 en 3 años
• La intervención con rosiglitazona puede reducir
  el riesgo de DMT 2 en un 62 a 3 años(no se usa
  por toxicidad ).Si la pioglitazona 15 a 45
  mg./día
• Se desconoce el efecto aditivo de estas
  Diabetes Care 25742-749, 2002

51
(No Transcript)
52
LAS ESTATINAS NO SON SOLO HIPOLIPEMIANTES

• Efecto antiinflamatorio.
• Refuerzo de la capa fibrosa.
• Efecto antitrombótico.
• Mejora el estado fibrinolítico.
• Reduce la agregación plaquetaria.
• Reduce el estrés reológico sanguíneo.
• Estabilización de la placa (? macrófagos, ? CML,
• ? linfocitos T, ? LDL ox.).

Chen J et al. J Am Coll Cardiol 2004 43
53
EFECTO COMPARATIVO DE LAS 6 ESTATINAS
Drogas Drogas Drogas Drogas Drogas Drogas cambios de lipoproteínas cambios de lipoproteínas cambios de lipoproteínas cambios de lipoproteínas
A S L P F R T () LDL () HDL () TG ()
10 20 20 40 10 ? 22 ? 27 ? 4 -8 ? 15 15
10 20 40 40 80 20 ? 27 ? 34 ? 5 -10 ? 10 20
40 40 80 40 ? 32 ? 41 ? 10 -15 ? 15 25
80 80 60 ? 37 ? 48 ? 10 -15 ? 20 30
80 ? 42 ? 55 ? 15 -20 ? 25 - 35
A Atorvastatina S Simvastatina L
Lovastatina P Pravastatina F Fluvastatina R
Rosuvastatina
Chen J et al. J Am Coll Cardiol 2004 43
54
ESTATINAS

• Hay estudios que evidencian ? de riesgo de
  desarrollar DM II Ej WOSCOPS, (pravastatina) en
  un 30
• Mecanismo a) ? la expresión de la eONS con gt
  reclutamiento capilar y disponibilidad de glucosa
  b) activan la cascada de la PI3K que ? el
  traslado de los Glut 4 hacia la MP c) ? las
  concentraciones de citokinas circulantes que
  generan IR d)? cascadas celulares que inactivan
  el receptor de insulina como por ej. la
  Rho-Kinasa
• Otros como el JUPITER mostró ? DM en un 20 con
  rosuvastatina

Mc Farlane et al. Pleiotropic effets of
statinslipid reduction and beyond. J Clin
Endocrinol Metab 2002871451-58.
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
Coronary Drug ProjectLong-Term Mortality Benefit
of Niacin
100
90
80
70
Niacin
60
Survival ()
50
Placebo
40
30
P 0.0012
20
10
16
14
6
10
12
0
4
8
2
Years of follow-up
Canner PL et al. J Am Coll Cardiol
1986812451255
source www.lipidsonline.org
58
HDL-Atherosclerosis Treatment Study (HATS)Niacin
and Statin Outcome Trial
RRR 89 p lt 0.05
LDL 116
LDL 75
LDL 112
LDL 79
HDL 34
HDL 40
HDL 33
HDL 36
59
FIBRATOS
Fenofibrato Bezafibrato Genfibrozil Estaprol
Absorción 80 70 85 90
Ligadura Proteica 98 70 95 90
V M 7 hs 2 hs 1.5 hs 80 hs
Excreción 90 94 70 70
Dosis 200 mg. microniz. 400 mg 600-1200 mg 100 mg
60
HTA y Síndrome Metabólico

• La IR no se desarrolla en personas con formas
  secundarias de HTA.
• Sólo el 50 de la HTA esencial tiene IR.
• IR y de insulina se observan en familiares de
  1er grado con HTA esencial, siendo normotensos.
• La HTA es el menos consistente e independiente de
  los componentes del SM.
• Génesis activación del SNS, de reabsorción de
• Na y H2O, Na - K ATPasa.
• de la bomba Na H con ? de Ca intracelular.
• Cambios en la pared vascular.
• ? Cortisol

Annaswamy Raji et al. Diabetes Care 2003 26
172- 178.
61
ESTUDIOS CLINICOS RANDOMIZADOS CON IECA Y ARA II
EN PREVENCIÓN DE DIABETES
Estudio Nro pacientes Fármaco P con Inicio de DM () Comparación P con inicio de DM () Red ()
ALLHAT 24.309 Lisinopril 8.1 Clortalidona 11.6 30
CAPP 10.985 Captopril 6.1 BB Diurético 6.9 14
HOPE 5.720 Ramipril 3.6 Placebo 6.4 34
INVEST 22.576 Trandolapril 7.0 BB Diurético 8.2 15
ALPINE 392 Candesartán 0.5 HCT 4.1 88
CHARM 7.601 Candesartán 6 Placebo 7.0 12
LIFE 7.998 Losartán 6 Atenolol 8 25
VALUE 15.245 Valsartán 13.1 Amlodipina 16.4 23
62
IECA Y ARA II MEJORAN LA IR

• En diferentes trabajos se ha demostrado que el
  uso de IECA y ARA II reducen la IR.
• Vasodilatación hepática y del músculo
  esquelético.
• Mejoran las vías de señales de la insulina, y
  el estrés oxidativo.
• Aparición de adipocitos más pequeños sensibles a
  la insulina.
• Almacenamiento de los AGL impidiendo que se
  depositen como TG en músculo e hígado.

Ridcker PM et al PCR,the metabolic síndrome and
risk of incident cardiovascular events.
Circulation 2003,197391.
63
CONCLUSIÓN

• 1) El SM se asocia a IR e hiperinsulinismo
• 2) La incidencia ha crecido en forma alarmante
• 3) El perímetro de cintura y el cociente TG/HDL
• muestran buena correlación con IR
• 4) ? el riesgo cardiovascular 3 veces
• 5) ? el riesgo de DBT 5 veces
• 6) Se puede hacer prevención
• 7) Ya instalado hay que tratarlo con energía

64

• BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• CECIL-LOEB Tratado de Medicina Interna. Vol. I y
  II. Editorial Interamericana Mac Graw Hill.2004.
• FARRERAS-ROZMAN Medicina Interna. Vol. I y II.
  Editorial Mobsby / Doyma Libros. 2006, 16ª ed.
  Actualización 2009.
• HARRISON Principios de Medicina Interna.
  Mac-Graw Hill Interamericana, XVII Ed. 2008.
• STEIN, JAY H Tratado de Medicina Interna.
  Editorial Panamericana III Ed.1995
• RUBINSTEIN A, TERRASA S, DURANTE E, RUBINSTEIN E,
  CARRETE P Principios de Medicina Familiar y
  Práctica Ambulatoria. Editorial Panamericana.
  2006.
• VERGOTINI JC Y COL. Medicina Interna. Editorial
  Copiar. Córdoba, 2006
• AMATO-ÁVALOS-MADOERY-MUIÑO-VIALE, Manual de
  Medicina. Vol. 1 y 2. 1º edición. Antinori
  Impresiones. Córdoba, Argentina. 2006.