La Filosof

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La Filosofía de los Cuidados Paliativos

• P. Silvio Marinelli Zucalli
• Orden de San Camilo

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De qué estamos hablando? Patologías y
situaciones que postulan los CP - Enfermedades
terminales - Enfermedades crónicas y
crónico-degenerativas
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Relevancia social Se trata de un fenómeno de
grande relevancia social, no sólo personal y
psicológica. Cada año son miles y miles los
pacientes que mueren pasando por una enfermedad
terminal y miles los que viven una enfermedad
crónico-degenerativa
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Elementos históricos Culturas Pre-Colombinas En
la cultura Náhuatl se consideraba que el destino
del hombre era perecer. Este concepto se detecta
en los escritos que sobre esa época se tienen.
Por ejemplo, existe un poema del rey y poeta
Netzahualcóyotl (1391-1472)
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Somos mortales todos habremos de irnos, todos
habremos de morir en la tierra... Como una
pintura, todos iremos borrando. Como una flor,
nos iremos secando aquí sobre la tierra...
Meditadlo, señores águilas y tigres, aunque
fuerais de jade, aunque fuerais de oro, también
allá iréis al lugar de los descansos. Tendremos
que despertar, nadie habrá de quedar.
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La representación del destino humano depende de
la concepción del pueblo azteca los Aztecas se
concebían como soldados del Sol, cuyos ritos
contribuían a fortalecer al Sol-Tonatiuh en su
combate divino contra las estrellas, símbolos del
mal y de la noche o de la oscuridad. Los aztecas
ofrecían sacrificios a sus dioses y, en justa
retribución, éstos derramaban sobre la humanidad
la luz o el día y la lluvia para hacer crecer la
vida.
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El culto a la muerte es uno de los elementos
básicos de la religión de los antiguos mexicanos.
Creían que la muerte y la vida constituyen una
unidad. Para los pueblos prehispánicos la muerte
no es el fin de la existencia, es un camino de
transición. A menudo este paso se carga de
angustia.
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Esto salta a la vista en los símbolos que
encontramos en su arquitectura, escultura y
cerámicas, así como en los cantos poéticos donde
se evidencia el dolor y la angustia que provoca
el paso a la muerte, al Mictlán, lugar de los
muertos o descarnados que esperan como destino
más benigno los paraísos del Tlalocan.
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Los habitantes de mesoamérica creían que después
de morir, continuarían viviendo en otro modo. Los
muertos eran enterrados con toda case de objetos
que pudieran serles útil en su viaje al
Mictlán. El sacrificio de muerte no encierra un
destino personal la muerte se justifica en el
bien colectivo la continuidad de la creación
importa la salud del mundo y no la salvación
individual. Los muertos desaparecen para volver
al mundo de las sombras, para fundirse al aire,
al fuego y a la tierra regresan a la esencia que
anima el universo.
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Cristianismo Novo-hispano En los siglos XVI
XVIII la pastoral hace hincapié en las
alternativas que el católico tiene después de la
muerte, de cara al tipo de vida que haya llevado
escenas de juicio final, de lucha del bien contra
el mal, entre ángeles y demonios. La buena vida
debe terminar con una buena muerte.
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A través de las imágenes, devociones, oraciones,
rituales, percibimos miedo a la enfermedad y la
muerte. Este miedo se asocia al miedo por la
muerte del alma estamos de frente a una
pastoral del miedo (Gilaberet Hidalgo Berta y
Soto Cortés Alberto), a pesar que deberíamos
matizar la descripción. Los procesos de
secularización (que empezaron en el 1700) no
cambiaron de manera radical la percepción de la
enfermedad y la muerte en la mayoría del pueblo
llano.
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La enfermedad representaba la posible llegada de
la muerte, el aviso de poner a buen resguardo el
alma para que no tuviera el mismo destino que el
cuerpo era algo remediable si la intercesión
solicitada a Cristo, a la Virgen o a un santo
surtía efecto para lograr la misericordia de
Dios. La Medicina se conjuga con la religión y
también con la magia.
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Al llegar la enfermedad existían tal como
ahora cuatro posibilidades la resignación a
la voluntad de Dios, acudir a un médico o
internarse en un hospital, recibir atención
familiar o de un médico indígena o de un
curandero o la combinación de estas opciones
medicina fe-religión magia.
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El día de muertos Este día significa fiesta y se
convierte en un carnaval de olores, gustos,
recuerdos, amor eterno, y promesas cumplidas.
Ese día baja su majestad la muerte, la Catrina o
la huesuda, la actriz principal del día de
muertos tendrá el honor de estar un rato con
nuestros seres queridos ya fallecidos y con
nosotros. Nuestro difuntos tendrán el permiso
para regresar, como una luz espiritual, al mundo
de los vivos, y podrán compartir sus bocadillos y
juguetes preferidos.
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Sobre todo tendrán el don de volver a estar con
quienes tanto los amaron y en quienes tantos
recuerdos dejaron. Este ritual, es un acto que
privilegia el recuerdo sobre el olvido. Es común
acudir a los panteones con ofrendas de luz y
comida, hay danzas, en muchos lugares integradas
por hombres vestidos de mujeres, que simbolizan
el renacimiento de la vida ante el fenómeno de la
muerte.
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En la actualidad Qué decir del sentir sobre la
muerte en nuestro tiempo? Nos burlamos, nos
reímos, hacemos calaveras y tratamos de aturdir
los recuerdos del que ya partió, celebrando una
borrachera con la muerte. Es que en realidad aún
no podemos decir que no le tememos a la muerte
simplemente la disfrazamos para hacerla menos
espantosa, la hacemos nuestra amiga, porque muy
dentro de nosotros sabemos que en algún momento
seremos parte de esas almas que hoy celebramos.
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Me atrevo a hacer una pequeña reflexión de
nuestro corto paso por la vida. Reviviendo la
verdadera esencia de nuestros antepasados, nos
falta creer en nuestra trascendencia y al
verdadero fin, que es el acariciar el otro
extremo lleno de paz y armonía que nos espera.
Porque el morir será como lo queramos ver, como
esa foto que tenemos dentro de nosotros para
nuestro último momento.
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O es que acaso no hemos pasado esa película aún
por nuestra mente?, acaso somos inmortales para
que este suceso no suceda? Es por esto que hoy
debemos hacer un altar de muertos que nos haga
reflexionar en ello, y que nos desarrolle día a
día esos sentidos apagados que podrán hacer
sintonía con el espacio espiritual (Dra.
Domínguez Gloria).
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Mentalidad contemporánea El historiador francés
Philippe Aries, a lo largo de un trabajo de
investigación de veinte años, ha estudiado
numerosas fuentes arqueológicas, literarias y
litúrgicas, ha investigado ritos de defunción y
usos de enterramiento, a la vez que ha seguido la
historia de los grandes cementerios urbanos de
Francia. El resultado ha sido una historia
fascinante de las ideas y actitudes del hombre
frente a la agonía y la muerte en el Occidente
Europeo.
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La muerte era un acompañante cercano y familiar,
un elemento de la vida cotidiana, y como tal se
aceptó. No tenía nada de extraordinario, y los
hombres se sometían a lo inevitable y a la
voluntad de Dios o de la naturaleza. Esta
aceptación ingenua y sencilla de la muerte,
propia de la sociedad tradicional, se prolonga
hasta el último siglo.
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En el siglo XX hemos empezado según Aries- a
excluir la agonía y la muerte de la vida diaria,
a despojarlas de su carácter público y ceremonial
y a convertirlas en un acto privado, reservado a
los parientes de primer grado. Con el tiempo,
cuando el ingreso de los enfermos graves en los
hospitales se convirtió en práctica corriente,
hasta la familia quedó excluida de tan importante
evento.
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Las personas ya no mueren rodeadas de su familia
y de sus amigos, sino aisladas y sustraídas a la
atención pública. Al mismo tiempo, la muerte es
probablemente mucho más desencadenante de
angustia y mucho más incomprensible, porque falta
la familiaridad tradicional con sus formas de
manifestación.
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Con esto encaja también el que muchas personas
intenten engañar al moribundo sobre la gravedad
de su enfermedad y el que a menudo sintamos el
deseo de morir mientras dormimos sin más. Y,
finalmente, también hemos excluido en buena
medida el luto de nuestra vida y en su lugar
admiramos a los parientes que llevan su
sufrimiento con compostura y mente serena.
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Excepción hecha de la muerte de los grandes
estadistas o de personajes famosos, la sociedad
ya no reacciona como opinión pública a la
muerte. La desaparición de un individuo ya no
interrumpe la andadura de la sociedad la vida de
la gran ciudad continúa, cual si nadie hubiera
muerto. Únicamente las esquelas de los periódicos
y los cementerios continúan refiriéndose a la
muerte.
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La muerte, ocultada, no cesa de despertar
cuestiones El máximo enigma de la vida humana
es la muerte. El hombre sufre con el dolor y con
la disolución progresiva del cuerpo. Pero su
máximo tormento es el temor por la desaparición
perpetua ... La semilla de eternidad que en sí
lleva, ...se levanta contra la muerte. Todos los
esfuerzos de la técnica moderna, no pueden
calmar esta ansiedad del hombre la prórroga de
la longevidad no puede satisfacer ese deseo del
más allá que surge ineluctablemente del corazón
humano... Documentos del Concilio Ecuménico
Vaticano II, Gaudium et Spes, no. 18
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Un acercamiento holístico La enfermedad
terminal y la muerte no son solamente un fenómeno
clínico médico, son ante todo una realidad
personal, algunos autores dicen biográfica. Es
decir, involucra el mundo espiritual y emocional
del sujeto, de sus familiares y de los
profesionales y voluntarios.
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En el acercamiento global u holístico al
enfermo no se trata sólo de tomar consciencia de
las diferentes dimensiones de la persona, sino de
saberlas relacionar entre sí partiendo del
convencimiento de que lo que hiere al cuerpo de
un individuo hiere asimismo a su alma. Se trata
de comprender la doble ruptura producida por la
enfermedad dentro de una persona la ruptura
entre el cuerpo y el espíritu fuera, la ruptura
entre la persona enferma y el mundo que la rodea.
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La filosofía de los cuidados paliativos Se está
desarrollando una nueva impostación de manejo de
los enfermos que viven una enfermedad terminal,
generalmente por cáncer o enfermedades crónicas -
degenerativas. Se trata del fenómeno que podemos
expresar como el pasaje del curar al cuidar y
lleva el nombre de cuidados paliativos.
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El diccionario de la Real Academia Española
define cuidar como poner atención y solicitud en
la ejecución de una cosa, asistir, guardar,
conservar, mirar uno por la salud, darse buena
vida es un concepto más amplio y más profundo
que curar o restituir la salud.
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El término paliar viene del latín palliare y
significa aliviar las fatigas del cuerpo o
aflicciones del ánimo, dar mejoría al enfermo.
Como afirma la propia palabra (del latín
pallium, manto, capa), estos cuidados cubren al
enfermo incurable con un manto, de forma parecida
a como san Martín, obispo de Tours, al dar la
mitad de su manto a un pobre que encontró en el
camino, no resolvió de raíz su problema, pero sí
lo animó y alivió.
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Los Cuidados Paliativos entonces se definen como
el conjunto de las acciones destinado a mantener
o mejorar las condiciones de vida de los
pacientes cuyas enfermedades no respondan al
tratamiento curativo. El área de trabajo de los
Cuidados Paliativos tiene que ver con el cuidado
total, es decir, con el control de los síntomas,
el control del dolor, el apoyo emocional y
espiritual al paciente y a su familia y al mismo
tiempo con el apoyo del equipo de salud que
experimenta fenómenos de estrés.
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Los Cuidados Paliativos van tomando la
importancia necesaria como alternativa válida,
para ofrecer al paciente la muerte digna que éste
se merece, ya sea dentro de un entorno
hospitalario, en un centro destinado para este
objetivo o en uno familiar, con la asistencia
debida.
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Los cuidados paliativos no resuelven la situación
de enfermedad de la persona, si con esto se
entiende la curación, pero sí rodean al enfermo
de una serie de atenciones específicas para que
conserve al máximo sus capacidades físicas,
emotivas, espirituales, sociales y profesionales
y para que se le eviten todas las molestias,
dolores y cualquier otro síntoma negativo
posible, aún en medio del inevitable progreso de
la enfermedad y del acercamiento de la muerte.
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• Así pues, los cuidados paliativos se caracterizan
  por el hecho de que
• toman nota de que la curación del enfermo no es
  posible
• b) asumen como objetivo la calidad de la vida,
  más que la supervivencia, y tratan de controlar
  los síntomas de la enfermedad con el fin único y
  fundamental de garantizar al enfermo el máximo
  bienestar posible.

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Los cuidados paliativos resuelven de raíz y en
favor de la calidad de vida el dilema moral entre
prolongar la vida a toda costa y vivir del mejor
modo posible la última fase de la vida. Y esto
gracias a una visión y consideración de la
persona humana que valora los bienes parciales de
la persona, en el contexto de lo que constituye
el bien total de la misma.
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La vida física es, pues, condición para el
desarrollo del individuo y garantía de su
posibilidad de presencia en el tiempo y en el
espacio. Pero su prolongación a toda costa no
puede ser un bien en absoluto, si no es
considerado y valorado en el contexto de la
globalidad de la persona.
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Curar y cuidar La palabra curar se refiere a
la eliminación de la causa de una molestia o de
una enfermedad, a la interrupción radical y al
cambio del proceso natural de la enfermedad
curar da al paciente la oportunidad de recuperar
el estado de salud que gozaba antes de aparecer
la enfermedad, y hasta incluso mejorarlo.
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El vocablo cuidar, en cambio, expresa la
implicación personal del trabajador de la salud
con la persona que sufre, implicación que se
expresa mediante la compasión, la premura, el
estímulo animador y el apoyo emotivo.
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Estos dos conceptos han pasado por varias etapas
en la historia de la asistencia sanitaria. En la
era pre-científica de la medicina, prevalecía la
acción de cuidar. La curación, si se verificaba,
era el resultado fundamental de la capacidad de
recuperación del organismo del enfermo y de la
compasión, de la premura, del estímulo y del
apoyo del propio médico. Con la llegada de la
medicina científica, la atención del enfermo, su
curación, se confía exclusivamente a la técnica y
se debilitan los cuidados en su totalidad.
40
En estos últimos tiempos asistimos al fenómeno de
la exigencia de integrar los dos aspectos de la
asistencia, curar y cuidar. En el concepto de
cuidar están comprendidas tanto la competencia
profesional y la preparación científica como la
implicación personal que lleva a centrarse en la
persona del enfermo, cuyas experiencias pueden
tocarnos profundamente porque compartimos la
misma humanidad.
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En los cuidados paliativos se realiza de manera
apropiada la armonización entre curar y
cuidar. Esto se verifica a través de - la
personalización de la asistencia, que considera
la globalidad de la persona - la valoración del
trabajo en equipo - el papel jugado por personas
significativas (familia, amigos...) - la
valoración del voluntariado - la institución de
unidades especiales de atención o de hospice y
la tendencia a promover la asistencia a
domicilio.
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Esta medicina de sabor materno no se contrapone
simplemente a la otra, la curativa. Entre otras
razones, porque el control del dolor, que es el
primer imperativo de los cuidados paliativos, es
un acto médico que no puede prescindir de los
conocimientos clínicos y farmacológicos más
sofisticados.
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Historia El cuidado de los enfermos se ha
desarrollado desde siempre según un acercamiento
integral. Sólo en los últimos dos siglos la
Medicina se ha alejado de este paradigma, para
tomar el modelo del sanar o curar. En las
últimas décadas, frente al fracaso de este
modelo, especialmente respecto a las enfermedades
terminales y crónico-degenerativas, ha llevado a
una reacción por parte de la sociedad y los
mismos profesionistas.
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Un impulso fundamental lo debemos al movimiento
de las hospitalidades. Este empieza con la
enfermera Cecily Saunders. Poco después de
terminada la segunda guerra mundial, Cecily
Saunders cuidaba en el servicio de enfermos de un
hospital londinense a un paciente incurable de
cáncer. El destino de aquel paciente la conmovió
profundamente. Ambos desarrollaron la visión de
un lugar para moribundos, en el cual las personas
pudieran vivir y ser atendidas mejor un lugar en
el que se prestara a los moribundos los servicios
médicos, y se atendiera también a sus necesidades
psíquicas y espirituales.
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Después de años Cecily Saunders fundó en Londres
una clínica a la que dio el nombre de St.
Christopher's Hospice. La clínica tenía que
orientarse por completo a satisfacer las
necesidades de los moribundos y de sus allegados.
Especialmente en lo que respecta a la terapia
médica del dolor y al denominado tratamiento
paliativo, que mitigan las molestias de los
moribundos, los médicos del St. Christopher's
Hospice descubrieron nuevos caminos que han
recibido un reconocimiento internacional.
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La designación de hospice enlaza de propósito
con la institución de los albergues medievales,
regentados por miembros de las órdenes religiosas
y que ofrecían a los peregrinos alojamiento,
asistencia y apoyo en sus viajes. En esa línea
tradicional las hospitalidades de hoy tienen que
ser un lugar en el que las personas encuentren
todo lo necesario para su última peregrinación en
esta vida.
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Cuidados Paliativos y problemáticas
éticas Estamos todos enterados de la importancia
que tienen términos nuevos como calidad de vida,
eutanasia, distanasia y morir con dignidad son
hoy en día incluidos en el léxico cotidiano de
los medios de comunicación promoviendo con ello
estudios profundos y claros criterios para su
manejo.
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Los Cuidados Paliativos y todo el conjunto de
cuidados para los enfermos terminales tienen que
ver con los derechos de los enfermos, de los que
han derivado los derechos de los enfermos
terminales, y que entre otras cosas nos hablan
del derecho a tener una muerte en paz y digna, el
derecho a una adecuada asistencia, el derecho a
ser tratado como un ser humano vivo hasta el
momento de su muerte, el derecho a ser asistido
en sus necesidades espirituales y religiosas.
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La filosofía de los Cuidados Paliativos rechaza
rotundamente la eutanasia. Tarea de la medicina y
la asistencia es el cuidado integral del enfermo
hasta su muerte natural, sin atajos como sería la
eutanasia, que en nombre de una supuesta calidad
de la vida, niega el derecho fundamental de cada
persona humana el respeto de la vida física como
bien y valor fundamental, sin el cual son nulos
los demás valores.
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Principios básicos de los cuidados paliativos El
tratamiento orquestado por los Cuidados
Paliativos, según la Organización Mundial de la
Salud, tiene los siguientes objetivos -
Reafirmar la importancia de la vida, considerando
la muerte como un proceso normal.
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- Establecer un proceso que no acelere la llegada
de la muerte ni tampoco la prorrogue. -
Proporcionar alivio del dolor y de otros síntomas
angustiosos. - Integrar los aspectos
psicológicos y espirituales en el tratamiento.
- Ofrecer apoyo para los pacientes, para que
vivan una vida lo más activa posible hasta la
muerte. - Ofrecer un sistema de apoyo a la
familia (afrontar la enfermedad y sobrellevar el
duelo).
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Están centrados principalmente en tres aspectos
comunicación, control de los síntomas y apoyo a
la familia.
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La comunicación consiste en saber escuchar al
paciente, tanto en sus expresiones verbales como
en sus gestos, su mirada o simplemente su
silencio este último, como expresión de algún
anhelo o sentimiento profundo, que la persona
doliente prefiere no verbalizar. Otros
componentes de la comunicación son la empatía que
es la interrelación y confianza que se debe
desarrollar entre el médico y paciente y la
aceptación, que es el interés que se demuestra al
enfermo y el respeto por sus ideas y
sentimientos.
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El control de los síntomas y la atención a todas
las necesidades se basa en el alivio del dolor y
otros síntomas añadidos, que bien pueden ser de
orden psíquico. Según algunas encuestas
estadísticas, todavía hoy, hasta un 70 de los
enfermos en fase terminal, no obtiene un alivio
satisfactorio del dolor, porque existe un
desconocimiento sobre el uso de los recursos
disponibles.
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Aparte del dolor, existen muchos otros síntomas
que producen sufrimiento y que deben ser
aliviados o paliados efectos secundarios de
medicación, alteraciones físicas propias de la
enfermedad, falta de resolución de diversos
problemas personales, sensaciones de culpa,
desamparo, impotencia, etc.
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Se ha comprobado que en un paciente terminal,
inicialmente, son los síntomas referidos al dolor
los que causan angustia y desazón, pero conforme
se instaura el tratamiento analgésico, estos
pasan a segundo plano y emergen los sentimientos
relacionados con las ideas más íntimas de la
persona y que son de carácter emocional, psíquico
o espiritual, y pueden causar mucho sufrimiento
al paciente, si no son atendidos y comprendidos
en su real dimensión.
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El apoyo espiritual y religioso para la persona
creyente, parece ser de trascendental
importancia, ya que para un paciente terminal es
fundamental conseguir que sea capaz de decir me
encuentro en paz.
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El tercer principio básico de los cuidados
terminales, se basa en la atención o apoyo a la
familia, y debería comenzar una vez hecho el
diagnóstico de síndrome terminal de enfermedad, y
continuar después del fallecimiento de la persona
(duelo). Previa al fallecimiento del paciente, se
encuentra la etapa de la agonía, que igualmente
tiene sus implicaciones propias y merece un
tratamiento y consideraciones especiales
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La interdisciplinariedad juega un papel muy
importante en los Cuidados Paliativos y en cada
asistencia integral a los moribundos, ya que con
el trabajo conjunto de médicos, psicólogos,
enfermeras, trabajadoras sociales, voluntarios,
sacerdotes y agentes pastorales se podrá llegar
al objetivo principal un trato digno y
humanitario al enfermo, para que pueda afrontar
el umbral de la muerte asistido, acompañado y
apoyado.
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Todas las personas, y de manera particular las
que sufren una enfermedad incurable tienen
necesidad de esperanza. Sin esperanza sólo se
resignan y sólo pueden sobrevivir peor. De todos
modos, a largo plazo sólo ayuda una esperanza
realista. También con afecciones incurables y
con la perspectiva de tener que morir pronto hay
esperanzas que pueden ayudar al paciente
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• - de que disminuirán los dolores
• - de una asistencia amorosa y de un contacto con
  las personas hasta la muerte
• - de continuar psíquicamente sano
• - de vivir todavía un acontecimiento determinado
  (ver a una persona, etc.)
• - de que la familia o los hijos seguirán bien
• - de una muerte digna y sin dolores
• de continuar viviendo después de la muerte
• de reencontrarse con familiares y amigos ya
  difuntos.