HIPERTENSION EN LA GESTACION Y PREECLAMPSIA

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Fetología
Joaquín Bustillos Unitat Medicina Fetal Dept. Obs
y Ginecologia
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Introducción

• Medicina Fetal
• Terapia Fetal
• Manejo Feto Paciente
• Interrogantes

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Generalidades

• Terapia Fetal
• Médica
• Quirúrgica
• Programa Clínico
• Abordaje Quirúrgico
• Examen Ecográfico
• Entrenamiento
• Preparación
• Aspectos Técnicos

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Generalidades

• abordaje
• Operadores
• Parálisis/Analgesia
• Post-Procedimiento
• Complicaciones
• Fetoscopía
• Futuro

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• INTRODUCCION

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Medicina Fetal

• Diagnóstico y Tratamiento (80s-90s)
• Imagen (estado del arte)
• US alta resolución/Ecocardiografía
• MRI
• Fetoscopía
• Screening
• Biopsia vellosidades coriales
• Amniocentesis/Cordocentesis
• Marcadores serológicos maternos/Células fetales
• Genómica/Proteómica
• Diagnóstico Molecular
• Madre primer paciente

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Terapia Fetal

• 15 intervenciones Medicina Fetal
• Opción de alterar historia natural
• Lugar del parto
• Modo de parto
• Momento del parto
• Tipo de intervención
• Asesoramiento Multidisciplinar
• Cambio curso prenatal y posnatal
• Beneficiencia y Justicia (Consentimiento)
• Tratar si es necesario
• Experimentación, Divulgación, Aceptación

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Manejo Paciente Fetal

• Cuidado continuo Centros Referencia
• Considerar feto paciente con diagnóstico
• Perspectiva Pediátrica
• Pediatría Prenatal
• Perspectiva Obstétrica
• Extensión Diagnóstico Prenatal
• Cuidado Interdisciplinario
• Enfoque Multidisciplinar y Multinodal

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Interrogantes

• Dónde estamos casi 30 años después?
• En qué condiciones se ha progresado?
• En qué condiciones se ha fallado?
• Cómo ha evolucionado la Medicina Fetal?
• Cuál ha sido su impacto?
• Cómo ha cambiado a la Medicina?
• Cuál es el futuro?

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• GENERALIDADES

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Terapia Fetal

• invasiva
• guiada x ecografía
• cirugía fetal
• endoscópica
• ABIERTA

• no invasiva
• Médica
• Trastornos del ritmo fetales
• Trastornos metabólicos
• Trastornos enzimáticos

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Terapia Médica

• Compartimiento materno-fetal
• Arritmias fetales (taquicardia)
• Cardiólogo Pediatra descartar cardiopatía
• Mayoría no tratamiento (hidrops)
• Tipos
• Extrasístoles 80, inmadurez vías conducción
• TSV FCF 200-300 (IT), reentrada, 3T, digoxina?
• Flutter/Fibrilación atrial HNI 50-Cardiopatía
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• Taquicardia ventricular infrecuente, no hidrops
• Bloqueos A-V 40 cardiopatías/autoinmunes

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Terapia Médica

• Enfermedades metabólicas
• Acidemia metilmalónica cianocobalamina
• Déficit de carboxilasas biotina
• Endocrinopatías
• Tiroidopatías fetales T4 IM/IAM fetal,
  PTU/Metimazol PO materno
• Hiperplasia suprarrenal congénita dexametasona
  materno antecedentes/confirmar

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Medicina Fetal - Programa Clínico Unidad Medicina
Fetal - Hospital Universitari Vall dHebron
MEDICINA MATERNO-FETAL- UNIDAD MEDICINA FETAL
ECOGRAFÍA FETAL
CIRUGÍA OBSTÉTRICA
PERINATOLOGÍA
DX FETAL FISIOLOGÍA
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
NEONATOLOGÍA PSICOLOGÍA GENÉTICA PATOLOGÍA EPIDEMI
OLOGÍA ENFERMERÍA
TERAPIA ENDOSCÓPICA FETO-PLACENTARIA
Programa Cirugía Fetal
Comisión Medicina Fetal
ANESTESIOLOGÍA
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Examen Ecográfico

• Examen detallado protocolos
• Morfología general
• Planificación de punto entrada y vía
• Ecógrafo de calidad media-alta equipado con
  Doppler color para procedimientos con trócares de
  diámetro superior a 1 mm

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Entrenamiento

• Experiencia mínima fundamental
• Procedimientos complejos por expertos en
  ecografía
• Orientación espacial y conocimiento anatómico
• Entrenamiento con procedimientos sencillos
• Nivel de práctica y experiencia en equipo para
  procedimientos más complejos

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Preparación

• Concepto equipo
• Recordar que duración y manipulación aumentan
  complicaciones
• Puesta en escena individualizada
• Obtención, transporte y procesamiento de muestras
  a planificar
• Regla general seguridad y sencillez
• Procedimientos largos evitar decúbito supino
  materno
• Utilizar quirófano para procedimientos complejos
  o de acuerdo a edad gestacional y/o
  complicaciones potenciales
• Antibióticos profilácticos para procedimientos
  complejos

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Aspectos Técnicos

• Longitud y diámetro de aguja o trócar
• Sitio de inserción de aguja o trócar con asepsia
• Anestesia local-peridural para instrumentos con
  diámetros iguales o superiores a 18 Fr

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Operadores

• Operador principal
• Asistente
• Retiro de estilete de aguja
• Fijar jeringa
• Aspirado
• Instilación de líquidos
• Inserción de catéter

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Parálisis/Analgesia Fetal

• Bloqueador neuromuscular para procedimientos
  complejos
• Pancuronio o Vencuronio 0.1-0.3 mg/kg
• IM o IV
• Parálsis fetal completa durante 60-120 min
• Fentanil 15 µg/kg IM o IV para dolor fetal
• Prevención de bradicardias fetales por reacciones
  vagales atropina 20 mg/kg IM o IV

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Post-Procedimiento

• Control FCF
• Control de sitios de punción uterina y/o fetal
• Monitorización 24 horas
• Tocolíticos profilácticos
• Globulina anti-D en madres Rh negativo

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Complicaciones

• RPM hasta 12
• Muerte fetal
• Corioamnionitis
• DPPNI
• Isoinmunización
• Embolia líquido amniótico (materno)

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Fetoscopía

• Introducida 1970s
• diagnóstico fetal de malformaciones
• guía para extracción de sangre fetal
• Abandonada final 1980s
• avances ecografía alta resolución
• Re-introducida 1990s
• avances técnicos desarrollo de medicina fetal

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Rationale de la Fetoscopía

• Acceso Mínimo Mínima Invasión
• para el feto
• para el útero
• para las membranas
• para la madre
• Permite manipulación quirúrgica
• sobre el feto
• sobre los anexos fetales

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Gestación Gemelar Monocorial
TFF coagulación laser de anastomosis placentarias
inequal sharing
Ville et al. BJOG 1998 De Lia et al. J Perin Med
1999 Hecher et al. AJOG 1998 Gratacós
Deprest UOG 2001 N500
55-60
2
RPM 10
25-30
1
técnicamente imposible
0
15-20
DIAGNOSTICO TARDÍO
Neurologic sequelae 4-6
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TFF GRAVE
Coagulación láser de anastomosis
placenarias RESULTADOS HVH
Gratacós et al. Progr Obstet Ginecol 2003 (n50)

• Mar-03 n90

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FETOSCOPIA

• acceso mínimo
• invasión mínima
• high-res. vision
• operación in utero

• rotura membranas
• limitaciones técnicas
• poca experiencia
• falta instr. específica

INVESTIGACIÓN (EUROFETUS RCT)
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Fetoscopía

• 2 campos de aplicación

Medicina Fetal
Cir. Pediátrica
Aspectos Técnicos Complicaciones
Endoscopía Obstétrica
Cirugía Fetal Endoscópica
Cirugía de anexos fetales (placenta, cordón,
membranas)
Cirugía sobre el feto
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Fetoscopios

• 1.2-2 mm
• fibra (cierta flexibilidad, pequeño diámetro)

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(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Coagulación bipolar de cordón umbilical
35
(No Transcript)
36
Terapia Fetal
INDICACIONES ACTUALES
FUTURO
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FUTURO

• Administración de esteroides maternos para tratar
  hemangiomas congénitos
• Separación fetoscópica de siameses
• Terapia molecular
• Terapia génica

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• fetalmedicine
• medfetal
• fetalcarecenter
• medicinafetalbarcelona

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a veces pensamos que nuestro trabajo son como
gotas en el mar, pero el mar no sería el mismo
sin esa gota de más