TROMBOEMBOLIA PULMONAR

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(No Transcript)
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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• Dr. Héctor Cabrera Juárez

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Tromboembolia Pulmonar (TEP)

• Tasa anual de 23 casos por 100,000 son descritos
  como primer episodio.
• En USA la incidencia es de 100,000-300,000
  casos/año
• Tiene una baja tasa de detección (lt30)
• Aproximadamente 33 de los pacientes con TEP
  tienen embolias recidivantes.
• La mortalidad en pacientes no tratados es de
  18-38.

Pulmonary Angiograpy Nov 2002 www.emedicine.com N
Engl J Med 20033491203-04
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Origen

• Mas del 90 de los émbolos provienen de las venas
  profudas de miembros inferiores.
• Las consecuencias fisiopatológicas dependen del
  estado cardiopulmonar previo del paciente y del
  tamaño del émbolo.

Acute Pulmonar Embolism Aug 2003
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Condiciones asociadas con alto riesgo de trombosis

• Primarias (Hereditarias)
• Mutaciones en factor V Leiden
• Deficiencia proteina S y C
• Deficiencia de antitrombina III
• Resistencia a proteina C activada sin factor V
  Leiden
• Mutación del gen de protrombina
• Disfibrinogenemia
• Deficiencia de plasminógeno

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Condiciones asociadas con alto riesgo de
trombosis- secundarias -

• Reposo Prolongado
• IAM
• Cáncer
• Daño Tisular (trauma, cirugía, quemaduras)
• Válvulas prostésicas
• CID
• Sx. Antifosfolípido
• Enf. Médica Aguda
• Policitemia vera
• Reemplazo hormonal
• Quimioterapia

• Síndrome Nefrótico
• Contraconceptivos
• Anemia de células falciformes
• Tabaquismo
• Fibrilación auricular
• Cardiomiopatia
• Edad avanzada
• Embarazo y pos-parto
• Cateter central
• Obesidad

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Factores probables

• Niveles elevados de lipoproteina (a)
• Niveles elevados de
• Homocisteina
• Factores VIII, IX y XI
• Fibrinógeno
• Inhibidor de la fibrinolisis activada por trombina

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Consecuencias fisiopatológicas

• ? presión de la arteria pulmonar por bloqueo al
  flujo, vasospasmo por mecanismos neurogénicos o
  liberación de mediadores (tromboxano A2,
  serotonina). Así se produce hipertension arterial
  pulmonar, ? gasto cardíaco e insuficiencia
  cardíaca derecha. Usualmente hay hipoxemia por
  múltiples mecanismos.
• Isquemia del parénquima pulmonar

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Tromboembolia PulmonarDiagnóstico
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Síntomas y signos

• No son específicos
• Debe sospecharse cuando hay disnea no explicada
  /- ansiedad, dolor pleurítico y hemoptisis.
• Puede haber taquipnea, taquicardia, frote
  pleural, fiebre.
• Hipoxemia casi siempre presente, con hipocapnia y
  ensanchamiento de la D(A-a)O2.

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TEP -diagnóstico-

• ECG no específico, anormalidades de onda T,
  segmento S-T y del eje, consistentes con
  sobrecarga derecha.
• RX Inespecífica
• Joroba de Hampton
• Oligohemia regional
• Hilios prominentes
• Opacidad triangular
• Derrame Pleural

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Dímero D

• Marcador endógeno de fibrinolisis.
• Los fragmentos de dímero D se producen durante la
  degradación del coágulo de fibrina por la
  plasmina.
• Marcador sensible pero no específico con alto
  valor predictivo negativo.

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Dímero D

• La generación de anticuerpos monoclonales contra
  fragmentos de dímero D son la base para los tres
  métodos de detección.
• ELISA altamente sensible, cuantificable,
  tardado.
• Aglutinación de latex barato, rápido,
  sensibilidad 80, IL-Test, cuantificación
  requiere equipo automatizado especial, es mas
  sensible.
• Aglutinación de sangre completa (SimpliRED)
  cualitativo, dependiente del operador, sensible

N Engl J Med 20033491203-04
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Dimero DNiveles de evidencia para su utilización

• Su análisis en sangre debe considerarse solamente
  después de la valoración de la probabilidad
  clínica -B-
• No debe efectuarse análisis en aquellos con alta
  probabilidad clínica de TEP. -B-
• Un dímero D negativo, confiablemente excluye TEP
  en pacientes con baja probabilidad (SimpliRED,
  Vidas, MDA) y probabilidad intermedia (Vidas,
  MDA), algunos pacientes no requieren imágenes
  para TVP. -B-
• Cada hospital o laboratorio debe proveer
  información sobre la sensibilidad y especificidad
  de su test para dimero D. -C-

Thorax 200358470-84 N Engl J Med 20033491203
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TEP -Estudios de Imagen-

• La RX de tórax puede orientar hacia gamagrafía o
  tomografía.
• El ultrasonido de miembros inferiores debe ser
  parte del estudio diagnóstico.

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Diagnóstico

• El diagnóstico por imágenes generalmente ha sido
  problemático.
• La gamagrafía habitualmente no es concluyente y
  la angiografía tradicionalmente poco utilizada.
• La angiotomografía computada helicoidal puede
  representar una alternativa confiable para el
  diagnóstico.

Sem Resp Crit Care Med 200021(6)503-510,
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Gamagrafía pulmonar V/Q

• Puede servir como tamizaje o como un test
  definitivo
• Provee detalles funcionales vasculares y de vía
  aérea.
• Ayuda a dirigir la angiografía hacia el sitio
  anormal
• La interpretación se efectúa en base a defectos
  fotopénicos sobre las imágenes

Acute Pulmonar Embolism Aug 2003
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Gamagrafía pulmonar

• Requiere de la inyección e inhalación de agentes
  radiactivos. (Macroagregados de albúmina con
  99mTc y microesferas de albumina humana 99mTc IV
  y xenon 133, xenon 127, kripton 81m y aerosol de
  dietelenotriamina 99mTc para inhalación.)
• El estudio es prolongado.
• Los hallazgos no siempre son diagnóstico de TEP.

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Gamagrafía pulmonar.
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Gamagrafía ventilación/perfusion
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Diagnóstico - Angiotomografía computada
helicoidal-

• Consiste en tomas en espiral, con colimación de
  2.5 mm y movimiento continuo de la mesa de 6
  mm/seg, con lo que logra la tomografía completa
  en 20-25 segundos (una respiración sostenida).
• Se inyecta 150 cc de medio de contraste a 4
  ml/seg.
• Se logra opacificación de vasos pulmonares en
  95, se hacen tomas axiales sagitales y
  coronales.

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- Angiografía tomográfica helicoidal-

• El diagnóstico se efectúa por defecto de llenado
  o vaso cortado, como en angiografía convencional.
• Tiene la ventaja de que además puede observarse
  todo el tórax y sugerir diagnósticos
  alternativos.
• Permite la reconstrucción multiplanar del tórax.

Sem Resp Crit Care Med 200021(6)503-510, Pulmona
ry Angiograpy Nov 2002 www.emedicine.com
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Angiografía tomográfica helicoidal

• Actualmente es considerada como la modalidad de
  imagen primaria para el diagnóstico de
  tromboembolia pulmonar.
• El estudio PIOPED II actualmente en desarrollo
  ayudará a determinar la sensibilidad y
  especificidad, valores predictivos positivo y
  negativo de la TAC helicoidal.

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Angiografía tomográfica helicoidal- desventajas -

• Requiere radiación ionizante y medios de
  contraste iodados.
• Le falta sensibilidad en la detección de émbolos
  subsegmentarios.
• Tiene una menor resolución espacial que la
  angiografía por sustracción digital.
• Pobre visualización de vasos horizontales.
• Ganglios linfáticos intersegmentarios dan falsos
  positivos.

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cute Pulmonar Embolism Aug 2003 www.emedicine.com
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Angiografía tomográfica helicoidal
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Tomografía venosa de miembros inferiores

• Algunas instituciones la combinan con la
  helicoidal pulmonar.
• Permite evaluar venas de miembros inferiores,
  pelvis y vena cava inferior sin administrar medio
  de contraste adicional.
• La sensibilidad y especificidad para detectar TVP
  femoro-poplitea, comparada con el ultrasonido fue
  de 97 y 100 respectivamente. El valor
  predictivo positivo y negativo fue de 100 y 99
  respectivamente.

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Tomografía venosa de miembros inferiores

• Combinada con la angiotomografía pulmonar
  helicoidal tiene la ventaja de que es un simple
  examen.
• Permite la evaluación de las venas pélvicas y
  cava inferior que no están disponibles para el
  ultrasonido.

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Diagnóstico Angiografía-

• Continua siendo el estandar de oro
• Un angiograma normal tiene un alto valor
  predictivo negativo.
• Es poco utilizada por su naturaleza invasiva,
  sensación de alta morbi-mortalidad, es menos
  facilmente disponible.
• Su ventaja es poder ver el émbolo y poder
  responder un simple sí o nó.

Sem Resp Crit Care Med 200021(6)503-510,
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Angiografía por sustracción digital

• Es el criterio estandar para el diagnóstico
  definitivo de tromboembolia pulmonar y otros
  desórdenes vasculares pulmonares.
• Ha sustituido a la angiografía convencional
  porque esta consume mucho tiempo, es laboriosa y
  utiliza grandes cantidades de material de
  contraste.

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Angiografía por sustracción digital
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Angiografía por sustracción digital
complicaciones -

• Cor pulmonale agudo.
• Muerte (0.2), relacionada a HTP gt70mmHg
• Bloqueo de rama derecha, transitorio, relacionado
  a manipulación del cateter.
• En pacientes con bloqueo de rama izquierda e
  hipertensión arterial pulmonar, es cuestionado el
  efectuar angiografía.

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Angiografía por sustracción digital

• Morbilidad 2-5
• Mortalidad 0.2
• Comparadas con las tasas de morbilidad (5-25) y
  mortalidad (1-2) de la anticoagulación empírica.
• Logra ver coágulos subsegmentarios, aunque el
  estudio PIOPED menciona estos solo en el 66.

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Angiografía por sustracción digital -ventajas-

• Posibilidad de intervención terapéutica
• Embolectomía pulmonar transcateter
• Trombofragmentación con dispositivos mecánicos e
  hidrodinámicos.
• Liberación de trombolíticos intratrombóticos.
• Obtención de muestras para citología en embolismo
  tumoral.

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Angio-resonancia magnética pulmonar

• No utiliza medios iodados ni radiación.
• Su sensibilidad y especificidad es comparable a
  la Angiotomografía helicoidal.
• El medio de contraste se inyecta por vía
  periférica (Gadolinio).
• Provee reconstrucción multiplanar del tórax.
• Puede ejecutarse concomitantemente con
  venoresonancia magnética de miembros inferiores.

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Angio-resonancia magnética pulmonar.

• Requiere pausa respiratoria prolongada.
• Requiere uso de material de contraste.
• No es tolerada por enfermos con claustrofobia.
• Le falta sensibilidad para embolias
  subsegmentarias.
• Su resolución espacial es menor que la de la
  angiografía por sustracción digitalica.

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Angio resonancia magnetica pulmonar
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Angioresonancia magnética pulmonar

• Sensibilidad 100
• Especificidad 62
• Valor predictivo positivo 87
• Valor predictivo negativo 100

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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

• TRATAMIENTO
• DR. HECTOR CABRERA J.

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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICAMetas del Tratamiento

• Prevenir el crecimiento del trombo
• Prevenir recidivas
• Disolver el trombo

Am Rev Respir Dis 1990141235-49
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MODALIDADES DE TRATAMIENTO

• Tratamiento de sostén
• Heparina
• Anticoagulación oral
• Fibrinolisis
• Filtros
• Embolectomía

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HEPARINA NO FRACCIONADA

• Disminuye la mortalidad en TEP de 8 a 32
• Continua siendo el tratamiento inicial optimo en
  el tratamiento de TEP.
• La forma no fraccionada debe ser controlada en
  base a TPT, manteniendolo a 1.5 veces lo normal.
• Se ha demostrado incremento en las recidivas de
  TEP si no se logran niveles adecuados de
  anticoagulación en las primeras horas de
  tratamiento

Clin Anest Nort 19924931-65 Clin Chest Med
199516(2)269-94
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HEPARINA

• El nivel critico terapéutico para heparina es un
  TPT gt 1.5 veces el control o un nivel sérico de
  0.2 - 0.4 U/ml por titulación con protamina.
• La vía I.V. es la de elección.
• Debe mantenerse por lo menos 5 días
• Posterior a la heparina debe de continuarse con
  anticoagulación oral.
• Existen distintos protocolos para anticoagulación
  con heparina.

Chest 1992102(4)337S-351S Clin Chest Med
199516(2)269-94
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PROTOCOLO DE ANTICOAGULACION CON HEPARINA

• Bolus de 5,000 UI
• Infusión I.V. 20,000 UI en 500 ml de S/S.
  iniciar a
• 42 ml/hr (1,680 UI/hr), excepto en quienes tienen
  contraindicación relativa, iniciar a 31 ml/Hr
  (1,240 UI/hr).
• Control de TPT
• A las 4 hr. y ajustar según nomograma.
• 4 - 6 hr despues de cualquier ajuste.
• Cada 24 hr. una vez se alcance niveles
  terapéuticos.

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NOMOGRAMA PARA AJUSTE DE HEPARINA SEGUN TPT

• Infusion IV
• ? velocidad ? Dosis
• TPT (seg) (mL/hr) (UI/24 hr) Acción
• 45 6 5,760 TPT en 6 hr
• 46-54 3 2,880 TPT en 6 hr
• 55-85 0 0 Ninguna
• 86-110 -3 - 2,880 Parar heparina 1hr.
• TPT en 6 hr.
• gt 110 -6 - 5,760 Idem.

Chest 1992102(4) Suplement Clin Chest Med
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Contraindicaciones Relativas para uso de Heparina

• Cirugía en las 2 semanas previas.
• Ulcera péptica, hemorragia gastrointestinal ó
  genitourinaria.
• ECV reciente (trombótico en 2 semanas previas)
• Trombocitopenia lt 150 x 109/L
• Otros que tengan alto riesgo de sangrado Lineas
  invasivas, falla hepática.

Clin Chest Med 199516(2)269-94
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HEPARINA

• Otra forma es darla por Kg de peso
• 80 UI/kg en bolus y 18 UI/kg/hr en infusión.
• No hay correlación estadística entre límites
  supraterapéuticos (TPT 2.5 veces lo normal) y
  el riesgo de sangrado.
• Hay correlación importante entre el riesgo
  clínico de sangrado y sangrado importante a
  cualquier nivel de anticoagulación.
• La heparina debe traslaparse con anticoagulación
  oral para mantenimiento.

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COMPLICACIONES DEL USO DE HEPARINA

• Hemorragia
• 0-33 y mortalidad de 0-3
• Trombocitopenia
• Anticuerpos antiplaquetarios.
• Ocurre tanto con heparina no fraccionada como con
  las fraccionadas.
• Osteoporosis

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Heparina de Bajo Peso Molecular(HBPM)

• Glucosaminoglicanos obtenidos por
  despolimerización química o enzimática de la
  heparina, miden /- 1/3 del tamaño de la misma.
• Su efecto de inactivación de Trombina es
  reducido.
• Retienen su efecto de inactivación del factor Xa.
• Tienen menor afinidad por proteinas plasmáticas y
  por celulas endoteliales que HNF
• Tienen efecto sobre factor Xa aunque esté unido a
  la membrana plaquetaria en el complejo
  protrombinasa.

Chest 1992102(4)337S-351S Clin Chest Med
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Heparinas de bajo peso molecular
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Heparinas de Bajo Peso Molecular

• Eficacia superior o comparable a HNF
• Seguridad superior o comparable a HNF
• Mejor biodisponibilidad
• Dosis única o BID
• No necesita monitoreo de laboratorio
• Menor extraccion de sangre
• Administración subcutanea
• Ambulación temprana
• Puede administrarse en casa

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Heparina de Bajo Peso MolecularIndicaciones

• Profilaxis en cirugía
• Tratamiento de Trombosis Venosa Profunda
• Tratamiento de Tromboembolia Pulmonar

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ANTICOAGULACION ORAL

• Existen dos grupos químicos distintos
• 4-OH-cumarinicos (warfarina) y
• Indano-1, 3-diona (phenindiona)
• Actúan en el hígado inhibiendo la síntesis de las
  proteinas procoagulantes dependientes de vitamina
  K factores II, VII, IX y X y por lo menos 2
  proteinas anticoagulantes dependientes de
  vitamina K proteinas C y S.

Chest 1992102(4)408S-424S Clin Chest Med
199516(2)269-94
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ANTICOAGULACION ORAL

• La actividad de los cumarínicos se ve retrasada
  por la velocidad de aclaramiento plasmático de
  los factores ya presentes en el plasma.
• Debe efectuarse un traslape entre el tratamiento
  con heparina y los cumarínicos.
• Generalmente se inicia con 10 mg c/24 hr por
  48-72 hr y luego se ajusta según el Tiempo de
  Protrombina y valor INR.

Chest 1992102(4)408S-424S Clin Chest Med
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ANTICOAGULACION ORAL

• El tratamiento debe ser monitorizado por medición
  del Tiempo de Protrombina (T.P.), estandarizado
  al Rango Internacional Normalizado (INR).
• La intensidad de la anticoagulación para
  tratamiento de tromboembolismo es la prolongación
  del T.P. con INR de 2-3 el basal.
• Duración de la terapia depende de los factores
  de riesgo y debe ser individualizada.

Chest 1992102(4)408S-424S Clin Chest Med
199516(2)269-94
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ANTICOAGULACION ORAL

• COMPLICACIONES
• Hemorragia
• Púrpura vascular
• Aborto
• Interaccion medicamentosa

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ANTICOAGULACION ORALRango Internacional
Normalizado (INR)

• Cálculo del valor INR
• Se calcula el radio TP del paciente/TP control y
  se plotea en nomogramas especiales.
• Calculado INR (Radio TP)ISI
• Radio TP TP pte. / TP control
• ISI Valor de sensibilidad del reactivo utilizado
  en relación con el reactivo estandar de
  referencia (índice de sensibilidad internacional)

Chest 1992102(4)Suplement Clin Chest Med
199516(2)269-94
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Anticoagulación OralRango Terapéutico
Recomendado

• INDICACION INR
• Profilaxis TVP (cirugía de Alto Riesgo)
• Tratamiento TVP
• Tratamiento de TEP
• Prevención Embolismo Sistémico
• Válvulas de tejido y mecánicas
• IAM
• Valvulopatías
• Fibrilación auricular
• Embolismo sistémico recidivante
• Válvulas mecánicas prostésicas (alto
  riesgo) 2.5-3.5

2-3
Chest 1992102(4)Suplement
62
TROMBOLISIS

• Existen tres agentes aprobados Streptokinasa,
  Urokinasa y Activador del Plasminógeno Tisular.
• Disuelven el trombo por activación del de la
  enzima inactiva (plasminógeno) ó el agente activo
  (plasmina).
• Debe considerarse en embolismo pulmonar con
  inestabilidad hemodinámica y disfunción
  ventricular derecha, que no tengan
  contraindicaciones para el tratamiento.

Clin Anest Nort 19924931-65 Chest
1992102(4)Suplement Clin Chest Med
199516(2)269-94
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TROMBOLISIS

• Reduce la hipertensión arterial pulmonar
• Reduce la post-carga ventricular derecha.
• Hay mejoría angiográfica y gamagráfica (57)
• Disuelve macroscópicamente el coágulo.
• Puede eliminar la fuente de embolias.
• Probablemente disminuya las recidivas.
• No reduce la mortalidad.
• Tiene un amplio tiempo de ventana para su
  administración (6-14 días).

Clin Anest Nort 19924931-65 Chest
1992102(4)Suplement Clin Chest Med
199516(2)269-94
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Agentes Trombolíticos

• Parar infusión de heparina iniciar trombolíticos
  cuando el TPTa o Tiempo de Trombina (TT) sea
  1.5 el control
• SK 250,000 UI de carga en 30 min.
• 100,000 UI/hr por 24 hr.
• UK 4,400 UI/kg de carga en 10 min.
• 4,400 UI/kg/hr por 12 - 24 hr.
• rt-PA 100 mg (56 millones UI) en 2 hr
• Reiniciar heparina al terminar la infusión y que
  el TPTa o TT 2-3 veces el control.

Chest 1992102(4)Suplement Clin Chest Med
199516(2)269-94
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Contraindicaciones de Trombolisis

• Sangrado importante en los 6 meses previos.
• Enfermedad intracraneal o espinal.
• Cirugía, biopsia, parto o punción vascular lt 10
  días antes trauma grave reciente
• Hipertensión arterial (sist. gt 200 ó diast. gt
  110)
• Endocarditis, Pericarditis ó F.A. con
  valvulopatía.
• Aneurismas.
• Diátesis hemorrágicas, incluye hepatopatías,
  nefropatías o retinopatía diabética hemorrágica.

Clin Anest Nort 19924931-65 Clin Chest Med
199516(2)269-94
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Tratamiento del Sangrado

• Presión local si es sitio de punción.
• Descontinuar anticoagulación adyuvante.
• Evaluar necesidad de revertir efecto de heparina
  con protamina mediante TPTa.
• Evaluar uso de crioprecipitados y plasma fresco
  congelado para reponer fibrinógeno y factores de
  coagulación.

Chest 1992102(4)Suplement
67
Trombolisis en TEP masiva
68
TEP masiva Trombolisis
69
EMBOLECTOMIA

• Se reserva para enfermos con mas de 55 - 60 de
  oclusión de los vasos pulmonares no periféricos.
• Generalmente son post-quirúrgicos inestables con
  contraindicación para trombolisis, y los que se
  deterioran en horas después de hacer el
  diagnóstico, incluso los sometidos a trombolisis.
• La mortalidad cuando se hace derivación
  cardio-pulmonar varia de 11 - 31.
• Se estudia la embolectomía por cateter
  transvenoso, con resultados prometedores.

Clin Anest Nort 19924931-65 Chest
1992102(4)Suplement
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Filtros en Vena Cava Inferior

• Indicaciones
• Falla de anticoagulación para prevenir TEP
• Complicaciones o contraindicaciones para
  anticoagulación.
• Posterior a embolectomía.
• Persistencia de factores de riesgo para TVP.
• Trombosis venosa profunda residual extensa.

Clin Anest Nort 19924931-65 Clin Chest Med
199516(2)269-94
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Filtros en Vena Cava Inferior

• Complicaciones
• Embolismo pulmonar.
• Muerte por embolia pulmonar.
• Muerte secundaria al filtro
• Complicaciones de inserción
• Trombosis en el sitio de inserción
• Migración del filtro
• Penetración, obstrucción de VCI, e insuficiencia
  venosa

72
Filtros en Vena Cava Inferior
Simon nitinol
TrapEase
Greenfield
73
EMBOLIA PULMONAR MASIVATratamiento

• Oxígeno
• Intubación y Ventilación Mecánica
• Anticoagulación
• Medicación vasoactiva
• Terapia Trombolítica
• Embolectomía por Cateter
• Embolectomía Quirúrgica
• Filtro en Vena Cava.

Clin Chest Med 1995 16(2)329-340
74
Manejo de tromboembolia pulmonar No masivaen
sitios sin disponibilidad de gamagrafía.
PROBABILIDAD CLINICA
INTERMEDIA Simpli-RED ELISA/Latex
BAJA Cualquier dimero-D
ALTA No dimero-D
Dimero-D Positivo Negativo
Iniciar heparina bajo peso molecular Angiotomograf
ía pulmonar helicoidal
Positiva Negativa
Otro diagnóstico
Warfarina
Thorax 200358470-84
75
Manejo de TEP no masiva en sitios con gamagrafía
pulmonar
PROBABILIDAD CLINICA
INTERMEDIA Simpli-RED ELISA/Latex
BAJA Cualquier dimero-D
ALTA No dimero-D
Dimero-D Positivo Negativo
Iniciar heparina bajo peso molecular RX anormal o
enfermedad cardiopulmonar
Gamagrafia Indefinida TEP No TEP
Si No
AngioTAC helicoidal
Otro diagnóstico
TEP TEP -
Thorax 200358470-84
Warfarina
76
Manejo del Tromboembolismo Pulmonar Masivo,
probable
Estado clinico
Arresto Cardíaco
Deterioro progresivo
Condicion estable

• Reanimacion CP
• Trombolisis
• Reevaluar en 30 min.

• Consulta a especialista
• Trombolisis
• Ecocardiograma o AngioTAC helicoidal urgente

• Heparina IV
• Ecocardiograma o Angiotac urgente si hay deterioro

• Tromboembolia masiva es altamente probable si
• Hay Colapso/hipotensión
• Hipoxia no explicada
• Plétora yugular
• Galope ventricular derecho

Thorax 200358470-84