Diagnostik og behandling Lars Clausen Overl

1
Diagnostik og behandlingLars
ClausenOverlæge Palliationsenheden Herlev
Hospital
Gastrointestinale symptomer
2
Mundhulen
Tænder Mundtørhed Infektioner Smerter
Tilstand paradentose kunstige tænder gnaver
da de bliver for store
Årsager medicin, dehydrering, depression,
Svampe stomatitis
Svampe stomatitis akut og kronisk Herpesinfektio
n klare/hvide læsioner også på den hårde
gane Aphter klare læsioner med en rød margin
Atrofiske infektioner (akutte kroniske)
Hvor, hvordan, hvornår Sjældent med metastaser i
mundhulen
3
Blødning Halistose Øget spytsekretion
Hvor meget?, hvornår? Hvorfra? Lokal ulceration,
paradentose Generaliseret nedsat koagulations
evne
Dårlig lugt fra munden
Mundhulen dårlig mund hygiejne, infektion,
cancer Lungerne bronchiectasier, lungeabsess,
infektion Eosophagus divertikel Vetrikel
retention, ileus med faecal overvækst Diabetisk
ketoacidose, uræmi, leversvigt Mad, antibiotika
Fordi patienten ikke kan synke På grund af tumor
ALS
4
Behandling
Smerter
De fleste tumorer har en neuropatisk
komponent Hvis det er slimhinden er en lokal
behandling ofte det bedste Xylokain Morfin
spray eller gel Metadon Ketamin
Svamp fluconazol 150mg x1 Hvis
modstandsdygtige sporanox 200mg x1 Evt. samtidig
brentan gel Herpes lokalt acyklovir lokalt
hele munden acyklovir systemisk enten po eller
iv
Infektioner
5
Blødning
Lokalt kompression med gaze dyppet i vand,
cyklokapron eller adrenalin Generel behandles
årsagen hvis ikke det er muligt da kan munde
skylles i cyklokapron
Øget spytsekretion
Kan behandles med buscopan eller robinul
subcutant
6
Dysphagi synkebesvær
Synkeprocessen består af

• Den orale fase hvor maden bliver tygget og
  blandet med spyt
• den orale synke fase læberne lukkes og tungen
  bevæges opad og bagud
• således at maden ledes ned i den oropharynx
  
• Den pharyngale fase larynx bevæger sig op og
  sammen med epiglotis danner de
• en vandtæt forsejling af trachea,
  vejrtrækningen stopper.
• en peristaltisk bølge flytter maden ned i
  spiserøret.
• 4. Peristaltiske bevægelser flytter maden ned
  gennem spiserøret

7
Årsager til synke problemer
Neurologiske pareser, MS ALS, Parkinson
Strukturelle maligne tumorer, benigne
strikturer Infektioner svamp og herpes
Medicin mundtørhed primperan kan medføre
spasmer i spiserøret Andre nedsat muskelkræft ,
manglende hjælp, konfusion, frygt
Spørgsmål
Hvornår opstår problemet ? Er det væske, mad
eller begge dele? Hvor sidder maden fast? Hvornår
begyndte det og hvordan har det udviklet sig?
8
Aspiration
Hoste Hypoxi cyanose
Når patienten spiser eller drikker Når patienten
sluger spyt Om natten hvor patient ligger faldt
og reflux medfører aspiration
Kan være de eneste tegn på aspiration
Lungebetændelser
Ofte med blandingsbakterier, ofte recidiv
Hvis man er i tvivl om lokalisation/ årsag kan
man få patienten til at tygge et stykke brød
eller drikke en slurk vand
9
Behandling
Tumor med ødem Spasmer i spiserøret Blok
i spiserøret Aspiration
Prednisolon 50mg trappes ned
Proton inhibitior hvis eosphagitis Nitroglycerin
Buscopan
Stent laser strålebehandling
Spisestilling korrekt, madens substans den
rigtige
10
Sonde ernæring
Vil fordelene for patienten opveje evt. problemer
?
Taber patienten sig i vægt?
Er det på grund af cachexi eller sult ?
Hvad er patientens funktionsniveau?
Man skal adskille det der skylde patientens
grundsygdom og det som skyldes mangel på mad.
Har patienten symptomer som ville kunne lindres
med føde?
Tryksår, sår som ikke vil heles, stomatit fra
strålebehandling
Hvilke symptomer har patienten nu og hvilke vil
udvikle sig?
Patienter som sulter vil ofte leve længere og
dermed udvikle svære symptomer
11
Kvalme og opkastninger
Kvalme Opkastning
En ubehagelig fornemmelse af at skulle kaste op
Når indholdet i mavesækken bliver slynget ud
gennem munden på grund af sammentrækninger af
mellemgulvet
Hvad mener patienten?
Kvalme kan være manglende appetit- andre bruger
kun ordet kvalme sammen med Opkastninger, eller
har de det ikke godt, føler sig dårlige Kvalme
og opkastninger kan forekomme på grund af slim
fra lungerne Nogle patienter kan bruge ordet
opkastning når de har sure opstød
12
De tre overordnede årsager
Lokale årsager i mave-tarm kanalen Hjernen tror
at kroppen er forgiftet Andre årsager udløst fra
hjernen
13
Lokale årsager
Mundhulen Stop i spiserøret Reflux
svampestomatit, nedsat funktion, slim kan
medføre kvalme hoste kan medføre opkastning
Følelse af stop regurgitation af ufordøjet
føde Smerter i thorax
de sure opstød kan forveksles med opkastning
14
Lille mavesæk
Når mavesækken bliver mast på grund af en stor
lever eller andre rum opfyldende processor,
eller når interne tumorer udfylder den indefra
Tidlig mæthed Kvalme efter måltid Opsvulmet øvre
abdomen
Symptomer
Årsager
Forstørret lever Tumorer Acites
15
Slap mavesæk
Manglende peristaltik og/eller besvær med at
tømme mavesækken medfører at ventriklen bliver
slap med et stort maveindhold
Symptomer
Kaster store mængder maveindhold op Hikke Tidlig
mæthed Oppustet i øvre del af abdomen
Operation i området Mave eller duedenal
sår Nedsat funktion af nerverne Dårlig
blodcirkulation Medicin
Årsager
16
Irritabel mavesæk
Findes hos patienter med en overproduktion af
syre i mavesækken. Hos alvorligt syge og døende
er det ikke nødvendigt at udrede yderligere.
Symptomer
Smerter i epigastriet Sure opstød Sult
fornemmelse Lokalt udløst kvalme som ikke
lindres med primperan Blodige opkastninger
Årsager
Stress Medicin Lille mavesæk
17
Aflukning af mavesækken
Symptomer
Mange opkastninger Sjældent kvalme Bliver
hurtigt dehydreret
Ventrikel eller duedenal sår Ventrikel
cancer Pancreas cancer Metastaser i område Arvæv
Årsager
Forstoppelse
18
Forgiftnings kvalme
Når der er stoffer i blodet i en uacceptable
mængde eller som ikke kan genkendes af hjernen.
Kemoreceptor centeret ligger i hjerne stammen
udenfor Blod-hjernebarrierer og sender signaler
til opkastningscenteret.
Symptomer
Patienten har kvalme ved synet, tanken, lugten af
mad. Patienten får kvalme når vedkommende tager
tabletter
Næsten alle medikamina kan medføre kvalme Når
patienten begynder på sin medicin På grund af
interaktion med et andet medikamina På grund af
accumulation af et medikamina
Årsager
Medicin
19
Kemoterapi og strålebehandling Nedsat lever
eller nyrefunktion Ændringer i
elektrolytbalancen Hyper- calcæmi Lavt
blodsukker Infektioner
Op til 4 dage efter
20
CNS udløste årsager
Øget intrakranielt tryk
Opstår ofte på grund af en primær hjernetumor
Eller hjernemetastaser, men kan også skylde en
Aflukning af det ventriklulære system
Symptomer
Hovedpine Kvalme og opkastninger Neurologiske
symptomer Konfusion Synsforstyrrelser
Påvirkning af balance-evnen
Ved skade på cerebelum eller skade på Den 8.
hjernenerve
21
Forventningskvalme Smerter Depression/
angst
Ses hos patienter som har tendens til at få
kvalme I forbindelse med kemoterapi
Især viscerale smerter
Kan være det dominerende symptom
Andre årsager
Gastro-intestinale infektioner
22
Spørgsmål
lokalt sidder kvalmen i maven? forgiftnings
kvalme provokeres ved tanken om mad? CNS
forværres når patienten bevæger sig? i specielle
situationer?
Hvordan
Sværhedsgraden Hvad er det patienten kaster op?
slim fra svælg og lunger ufordøjet mad lige
efter et måltid eller mavesækken fungerer
ikke Fordøjet mad mavesækken har haft tid til at
virke stærk gul væske mavesyre blodtilblandet
eller kaffegrums blødning grønt galde
faecalt ved ileus
23
De forskellige kvalme syndromer
lokal kvalme
kvalme efter måltid, forværres evt. i løbet af
dagen, lindres ved opkastning oppustet øvre
abdomen efter måltid kaster ofte ufordøjet føde
op.
Forgiftnings kvalme
kvalme hele tiden, forværres ved mad, mange
opkastninger evt. kun galde / mavesyre har svært
ved at spise opkastning ved tabletter og
tandbørstning
kvalme ved bevægelse af hovedet / mavesækken
Eksplosive opkastninger uden kvalme (forhøjet
tryk) Kun i specifikke situationer samtidig med
andre symptomer
CNS-udløst
24
Behandling af kvalme
Lokal
Primperan 10mg x3 pn evt. gastro-timelet 30mg
x2 Fremmer peristaltikken i mavesækken gives som
subcutan injektion i det akutte stadie evt. som
supp. Bivirkninger ufrivillige bevægelser og
indre uro- kan evt. lindres med
akineton 2mg pn
Proton pumpe inhibitor nexium 40mg x2
25
Forgiftningskvalme
Serenase 2mg nocte virker i 24 timer er en
dopaminantagonist og blokerer dopamin receptorer
i kemo-receptor centeret. kan gives som
subcutan injektion (2,5mg ½ ml)
CNS- udløst kvalme
bevægelsesudløst marzine 25 50mg x3 er et
antihistamin som blokerer vestibularis Fås som
subcutan injektion på sygehuset
26
Forventningskvalme
temesta 1mg pn kan tygges for hurtig effekt
andre anti-emetika
5-HT3 antagonister obs forstoppelse virker
kun på kemo/ stråler prometazin antihistamin
12,5mg x 2 kan øges Levomepromazine nozinan
5mg nocte meget bredspekteret Prednisolon
50mg (Nabilone)
27
Ascites
3 forskellige pato-fysiologiske årsager

• Øget tryk i leveren ofte på grund af chirrose,
• men ses også hos patienter med mange
  levermetastaser
• Svigt af højre hjertehalvdel med ødem i kroppen,
  inklusive abdomen og
• peritoneum
• Metastaser i peritoneum som irriterer denne
  således at den danner væske

Behandling
spirolakton 100mg dagligt titreres op til 400mg
kan hjælpe patienter med forhøjet tryk i leveren
tapninger evt. kontinuert afløb
28
Forstoppelse
Symptomer
Første Senere Når det er værst
abdominalt ubehag oppustet abdomen nedsat appetit
kolik smerter kvalme manglende appetit nedsat
cerebral funktion ingen afføring / diarre som man
ikke kan holde på ændret blærefunktion
kvalme og opkastninger koldsved og generelt
ubehag konfusion svære mavesmerter eller et
tyst abdomen inkontinens for diarre inkontinens
for urin eller urinrention
29
Overflow diarre

• næsten kun væske og slim
• næsten altid fæces farvet
• sjældent forudgået af smerter
• det er svært for patienten at nå ud til
  toilettet da rektum er balloneret
• patienten har ikke feber

30
Årsager til forstoppelse
systemiske endokrine neurologiske lokale med
icin
svær sygdom, inaktivitet, dårlige
toiletforhold dehydrering, dårlig ernæring,
svaghed, depression, konfusion
hypercalcæmi, hypothyroidisme, lavt kalium
Parkinson, diabetisk neuropati, MS, paraplegi
tidligere tendens til forstoppelse, tumorer,
peritoneal carcinomatose, udtalt ascites,
forstørret lever/milt. I rektum tumor,
hæmorider, fissurer, abses
opioider, antiparkinsonmidler, anticholinerge
midler, tricycliske antidepresiva,
5HT3-antagonister
31
Opioiders effekt på mave-tarm kanalen
afslapper de longitudinelle muskler og øger
kontraktioner i ring muskulaturen i tarmen,
dette medfører nedsat peristaltik af tyndtarm
og tyktarm øget tonus i den ileo-ceokale
sphinkter Øget absorbtion af elektrolytter ved
diarre Nedsat defækations refleks nedsat
følsomhed for forstørrelse af rektum og øget
tonus af den interne anale sphinkter.
32
Afføringsmidler
Fiberholdige Osmotiske Stimulerende Lubrikere
nde Andet
bør ikke bruges hos alvorligt syge og døende
laktulose, magnesia, movicol
natrium picolon sulfat, biscodyl
diverse olier, bør ikke benyttes peroralt på
grund af risiko for kemisk pneumoni ved
aspiration
primperan, erytromycin, opioid antagonister
33
magnesia laktulose movicol natriumpicolat
biscodyl
15-30 absorberes resten har en osmotisk
virkning bakterierne nedbryder det til korte
fedtsyrer som medfører et nedsat PH i tarmen som
øger peristaltikken. Udøver også et osmotisk træk
med øget vand absorbtion fra tyktarmen gæring kan
med øget produktion af CO2 Det væske som gives
sammen med pulveret bliver i tarmen
glycoliseret af tarmbakterier, stimulerer
nerveplexerne aktiveres af tarm enzymerne
når det kommer i kontakt med tarmvæggen
kontraktioner